Enfermedad de sharp o enfermedad mixta del tejido conectivo Etiologia, epidemiologia, morfologia, morbi-mortalidad, etiopatogenia, manifestaciones clinicas, diagnostico, tratamiento

1. ENFERMEDAD
MIXTA DEL
TEJIDO
CONECTIVO
Carol Doné
Aralina Reynoso
Yenifer Ángeles
Angélica Bello
Bruce Ramírez

2. ETIOLOGÍA,
EPIDEMIOLOGÍ
A Y
MORFOLOGÍA
Carol Doné Núñez

3. ETIOLOGÍA & MORFOLOGÍA
■ Descrita por Sharp y colaboradores en el año 1972
■ Síndrome de Sharp
■ Manifestaciones clínicas de:
• Artritis idiopática juvenil
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Dermatomiositis/polimiositis
• Esclerosis sistémica
Anticuerpos
antinucleares
(ANA)
Anti-U1-
ribonucleoproteína (anti-
U1-RNP)
■ El complejo U1-RNP está compuesto por 1 armazón de ARN
(U1ARN)
Alperi Lopez M. Manual SER enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología (SER) [Internet]. 2014; ISBN edición impresa: 978-84-9022-903-3

4. snRNP U1-70 kd
Marcador de la
enfermedad
Causa
Desconocida
Teorías
La pérdida de linfocitos T y la tolerancia a los
linfocitos B
Autoantígenos ocultos
Anomalías de la apoptosis o mimetismo molecular
por agentes infecciosos
Impulsados por
respuestas inmunes
innatas inducidas por el
ARN U1
ETIOLOGÍA
www.emedicine.medscape.com: Mixed Connective-Tissue Disease. [Sitio web]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/335815-overview#a5

5. Conjunto de
manifestaciones clínicas
propias y características
que no cumplen los
criterios de ninguna otra
conectivopatía
Títulos elevados de
anticuerpos anti-U1-
ribonucleoproteína (anti-
U1-RNP)
La asociación con genes
del complejo mayor de
histocompatibilidad clase
II (HLA)
Alperi Lopez M. Manual SER enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología (SER) [Internet]. 2014; ISBN edición impresa: 978-84-9022-903-3

6. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia es de 3 casos por 100.000
habitantes.
Afecta a todos los grupos étnicos
Mujeres entre los 30 y 40 años en una
relación 10:1 aproximadamente que a los
hombres.
Su frecuencia varía de 0.1 a 0.6%, solo 23%
de los casos de EMTC debutan en la infancia.
La edad promedio de presentación es de 11
años (2-16 años).
Alperi Lopez M. Manual SER enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología (SER) [Internet]. 2014; ISBN edición impresa: 978-84-9022-
903-3

7. Hipertensión pulmonar
• Los anticuerpos anticardiolipina de inmunoglobulina G
(IgG) son un marcador para el desarrollo de hipertensión
pulmonar.
Infecciones
Pericarditis
• La prevalencia va desde 13% al 65%.
www.emedicine.medscape.com: Mixed Connective-Tissue Disease. [Sitio web]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/335815-overview#a5
MORBILIDAD / MORTALIDAD

8. ETIOPATOGENESIS
Aralina Reynoso Vidal

9. Martínez Barrio J, Valor L, López Longo F. J. Facts and controversies in mixed connective tissue disease. Med Clin (Barc). 2018; 150 (1): 26-32

10. ANTI-
U1RNP
Ruiz Pombo M. Enfermedad mixta del tejido conectivo: Aportaciones a la clínica, inmulogía y génetica [dissertation]. Barcelona: Hospital General Vall d’ Hebron; 2007. 191p.

11. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA HLA-DR4
Enfermedad
mixta del tejido
conectivo
Lupus
eritematoso
sistémico
Esclerosis
sistémica
Dermatomiositi
s/polimiositis
Complejo de
histocompatibilida
d (HLA)
HLA-DR 4 y 1 HLA-DR 2 y 3 HLA-DR 5 y 3 HLA-DR 3
Inmunoglobulina IgG IgM

12. • 15-30%
• Enfermedad
cardiovascular y
episodios trombóticos.
Anticuerpos
antifosfolipídicos
(AAF)
• Hipertensión
arterial
pulmonar.
• Trombocitopenia
.
Anticuerpos
anticardiolipina
(aCL) IgM • Fenómenos
trombóticos
arteriales y
venosos
Anticuerpos anti-
β2 glucoproteína
IgG e IgM, Acl IgG

13. MANIFESTACIONE
S CLÍNICAS
Yenifer Ángeles

14. Alteración más habitual: motilidad esofágica (60-80%).
La disfunción esofágica, al inicio puede ser subclínica,
luego manifestarse en forma de reflujo gastroesofágico,
dispepsia o disfagia esofágica.
Alteraciones con menor frecuencia: hemorragia
digestiva, hemoperitoneo, ascitis, serositis, megacolón,
perforación colónica, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar
primaria, pancreatitis aguda, vasculitis mesentérica,
hipomotilidad intestinal, neumatosis intestinal con
formación de seudodivertículos, síndrome de
malabsorción.
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES

15. Las presentan el 25% de los pacientes. Más habitual de lo
que se pensaba.
La patología renal más frecuente: Nefropatía
membranosa.
Otras complicaciones renales:
amiloidosis renal, infartos renales, nefropatía intersticial,
nefritis mediada por inmunocomplejos, glomerulopatía
colapsante, hipertensión arterial
acelerada o maligna, y más raramente casos de
insuficiencia renal aguda asociada a anemia hemolítica
microangiopática similar a la descrita en la crisis renal
esclerodermica.
MANIFESTACIONES RENALES

16. Es frecuente la aparición de citopenias:
leucopenia y anemia de trastornos
crónicos
Y presencia de hipergammaglobulinemia
policlonal, elevación de la velocidad de
eritrosedimentación globular.
Menos habitual, anemia hemolitíca
autoinmune, y trombocitopenia.
Existen referencias: púrpura
trombocitopénica trombótica.
Puede aparecer síndrome
antifosfolípidico.
MANIFESTACIONES
HEMATOLOGÍCAS

17. MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
25% neuropatía del trigémino
(manifestación más frecuente), cefálea o
hipoacusia neurosensorial.
Se han descrito asociaciones a mielitis
transversa, síndrome de la cola de
caballo, neuropatías periféricas,
leucoencefalopatía multifocal progresiva,
miastenias gravis, meningitis aséptica,
neuromielitis óptica, vasculitis retiniana, y
síntomas neuropsiquiátricos.

18. CONTINUACIÓN
DE
MANIFESTACIONE
S CLÍNICAS
La EMTC es una enfermedad multisistémica y
clínicamente muy heterogénea. Incluye síntomas
clínicos de solapamiento de diversas enfermedades
como LES, ES, PM/DM y AR.
Angélica Bello

19. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Fenómeno Raynaud
Edema difuso de
manos y dedos.
Esclerodactilia sin
esclerodermia
proximal.
Lesiones cutáneas
similares a las de
LES, la DM y la ES.
Fotosensibilidad, lesiones
cutáneas inflamatorias,
úlceras orales, alopecia,
livedo reticularis, calcinosis,
telangiectasias, lesiones de
eritema en heliotropo o
pápulas de Gottron.
Urticaria (se han descrito
casos)

20. a. Rash eritematovioláceo en la cara y el cuello. b. Pápulas de Gottron sobre las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas. c. Edema en las plantas de ambos pies. d. Edema en las
palmas y dedos «en salchicha».

21. MANIFESTACIONES ARTICULARES Y
OSTEOMUSCULARES
Entre el 80 y
el 90% de los
pacientes
pueden
presentar
afectación
muscular
clínica o
subclínica en
algún
momento.
Artralgias y mialgias hasta la artritis erosiva incluso
mutilante y la miopatía inflamatoria
Artritis poliarticular y sistémica
Las articulaciones afectadas con más frecuencia son
las muñecas, las metacarpofalángicas, las
interfalángicas proximales, las metatarsofalángicas y
las rodillas.

22. Rx de manos:
calcificaciones
periarticulares en carpos,
MCF e IFP-IFD con
erosiones marginales.
Acroosteolisis.
Imagen extraída de la revista de Sociedad Española de
reumatología

23. MANIFESTACIONES PULMONARES
Las alteraciones pulmonares asociadas a la EMTC
pueden estar presentes hasta en el 85% de los
pacientes.
Entre las manifestaciones respiratorias se
encuentran:
la HTAP, la neumopatía intersticial, el derrame
pleural, la hemorragia alveolar, la disfunción
diafragmática, la enfermedad tromboembólica, la
enfermedad por obstrucción de la vía aérea, la
vasculitis pulmonar, las infecciones pulmonares y
la neumonitis por aspiración.
Estudios prospectivos han puesto de manifiesto
que la HTAP, la insuficiencia cardíaca congestiva y
las infecciones son la principal causa de muerte en
estos pacientes.

24. MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARESRaynaud y la HTAP
Afectación en:
El pericardio (La manifestación más frecuente es la pericarditis (20-30%))
El miocardio (miocarditis)
Las válvulas
Otras alteraciones cardíacas como, las alteraciones de la conducción, el prolapso valvular
mitral, la insuficiencia cardíaca congestiva y la endocarditis de Libman-Sacks (menos
frecuente).
La lesión anatomopatológica vascular es muy similar a la descrita en la ES, con una
proliferación de la capa íntima y una hipertrofia de la capa media que conllevan una
obliteración de la luz vascular, afectando a vasos de mediano y pequeño calibre.

27. Enfermedad Hallazgos
LES y AR (rhupus) Se caracteriza por la presencia de erosiones articulares en un
paciente con diagnóstico de LES y poliartritis crónica simétrica FR
y/o anti-CCP positivo.
ES y PM
(escleromiositis/esclerodermato
miositis):
Se asocia a la positividad de anticuerpos-PM-SCL.
ES y CBP (síndrome de
Reynolds)
Se asocia a la presencia de anticuerpos-antimitocondriales y
alteraciones típicas en la capilaroscopia de la ES cutánea limitada;
además puede presentar otras manifestaciones sistémicas
digestivas, pulmonares y vasculares.
PM y CBP(cirrosis biliar
primaria), PM y fibrosis
pulmonar (síndrome
antisintetasa)
Se asocia la presencia de miopatía inflamatoria, fibrosis pulmonar,
fenómeno de Raynaud, artritis, síndrome seco y manifestaciones
cutáneas típicas en manos con engrosamiento, hiperqueratosis y
fisuración en las caras laterales y palmares de los dedos, así como
en las caras internas de los pulgares; este fenómeno es conocido
como “mano de mecánico”, junto con la positividad de los
anticuerpos-antisintetasa (Jo-1).
Otras alteraciones
LES y ES (esclerolupus), LES y PM y AR y la ES

28. Rhupus Mano del mecanico
Myositis Support and Understanding [internet] Disponible en: https://understandingmyositis.org/diagnose-myositis/mechanics-hands/

30. DIAGNOSTICO &
TRATAMIENTO
BRUCE RAMIREZ

31. DIAGNOSTICO
Los estudios de laboratorio utilizados en el estudio
para el trastorno mixto del tejido conectivo (MCTD) son
los siguientes:
■ Recuento completo de células sanguíneas (CBC)
■ Análisis de orina
■ Química sanguínea de rutina
■ Enzimas musculares si se sospecha miositis
■ Anticuerpos antinucleares
■ Anticuerpos anti-U1-ribonucleoprotein (RNP)
■ Amilasa y lipasa: para evaluar si hay pancreatitis

32. ESTUDIOS DE ANTICUERPOS
El anticuerpo antinuclear fluorescente (FANA) es típico de
MCTD. Sin embargo, la presencia de FANA no es específica de
MCTD.
Los anticuerpos anti-RNP son necesarios para el diagnóstico de
MCTD. La presencia de anti-U1-70 kd es característica de
MCTD.
MCTD puede entrar en remisión sostenida más adelante en el
curso clínico. Los autoanticuerpos anti-RNP típicamente se
vuelven indetectables en pacientes en remisión.

33. OTROS ESTUDIOS
■ Los anticuerpos antifosfolípidos (incluidos los anticuerpos anticardiolipina y el
anticoagulante lúpico) pueden estar asociados con la hipertensión pulmonar
■ El factor reumatoide se detecta con frecuencia
■ Otros anticuerpos específicos del lupus (p. Ej., Anticuerpos contra el ADN de
doble cadena) están ausentes.
■ Los anticuerpos específicos de esclerodermia, incluyendo anticentrómero, anti-
Scl-70 (topoisomerasa) y anti-PM-1 (Pm-Scl), están ausentes
■ Los niveles de complemento C3 y C4 tienen más probabilidades de agotarse en
el lupus que en MCTD

34. IMAGENES
Los estudios de imágenes utilizados en el diagnostico de
pacientes con MCTD incluyen los siguientes:
■ Radiografía de tórax: para evaluar la presencia de
infiltrados, derrames o cardiomegalia
■ Ecocardiografía: en pacientes con derrame o dolor en
el pecho, se usa para evaluar la hipertensión pulmonar
o la enfermedad valvular
■ Ultrasonografía / Tomografía computarizada: se usa
para evaluar el dolor abdominal (indicado para detectar
evidencia de serositis, pancreatitis o perforación
visceral relacionada con vasculitis)
■ RM: se usa para evaluar signos o síntomas
neuropsiquiátricos

35. TRATAMIENTO
■ El objetivo general de la terapia en MCTD es controlar los
síntomas y mantener la función.
■ La artritis / artralgia a menudo se puede controlar con
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e
hidroxicloroquina.
■ Los corticosteroides orales en dosis bajas o el metotrexato
en dosis bajas se reservan para la sinovitis refractaria.
■ Los inhibidores de la bomba de protones pueden controlar
los síntomas del reflujo esofágico.
■ En pacientes con fenómeno de Raynaud, se usan agentes
bloqueadores del canal de calcio.
■ Los inhibidores de la fosfodiesterasa, los antagonistas del
receptor de la endotelina o las prostaglandinas pueden
usarse para la hipertensión pulmonar.

36. FUENTES
BIBLIOGRÁFICAS
• Emedscape-Medicine: Mixed Connective-Tissue Disease. [Sitio
web]. Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/335815-overview#a5
• Alperi Lopez M. Manual SER enfermedades reumáticas. Sociedad
Española de Reumatología (SER) [Internet]. 2014; ISBN edición
impresa: 978-84-9022-903-3
• Martínez Barrio J, Valor L, López Longo F. J. Facts and
controversies in mixed connective tissue disease. Med Clin (Barc).
2018; 150 (1): 26-32
• Ruiz Pombo M. Enfermedad mixta del tejido conectivo: Aportaciones
a la clínica, inmulogía y génetica [dissertation]. Barcelona: Hospital
General Vall d’ Hebron; 2007. 191p.