La NET y el SSJ son enfermedades ampollosas cutáneas, verdaderas urgencias dermatológicas. Son originadas por una reacción adversa a fármacos.

1. Marcela González Gutiérrez
ENERO-JUNIO 2015
UAMH y CS, UAZ
DERMATOLOGÍA
Dra. Esperanza Ávalos Díaz

2. El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la
necrólisis epidérmica tóxica (NET) son
enfermedades mucocutáneas ampollosas
raras, que amenazan la vida, cuya incidencia es
de 1-2 casos por millón. La frecuencia es mayor
en pacientes ancianos o conVIH/SIDA.
Son consideradas urgencias dermatológicas,
que requieren manejo hospitalario agresivo.

3.  Múltiples etiologías, la mayoría están asociados
a una reacción medicamentosa idiosincrática.
 Se consideran una forma de hipersensibilidad
retardada, sin embargo, la fisiopatología es
incierta.
 El resultado final es la muerte de células
epiteliales. Se sospecha que hay susceptibilidad
genética, que podría provocar la existencia de
una incapacidad fisiològica para depurar o
detoxificar los metabolitos de algunos fármacos.

4.  Múltiples reportes sugieren que las
sulfonamidas antibióticas, el fenobarbital,
carbamazepina, lamotrigina y AINEs, en
particular los oxicams, están fuertemente
asociadas al SSJ y la NET. El alopurinol
también se ha reportado como causal, así
como el paracetamol en niños.

5.  Consensos de expertos han tratado de
desarrollar un algoritmo para el diagnóstico
de probabilidad de NET, que asigna un valor
numérico a múltiples criterios, incluídos los
fármacos y el tiempo de respuesta entre la
ingesta de los mismos y los primeros
síntomas, la exposición previa del paciente a
fármacos, los fármacos más comúnmente
asociados a estas condiciones y la presencia
de otras causas potenciales.

6. CAUSAS DEL SÍNDROME DE STEVENS –JOHNSONY LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICATÓXICA

7.  Entre más pronto se haga el diagnóstico y se inicie el
tratamiento en un paciente con NET/SSJ, mejor es el
pronóstico, sin embargo, el diagnóstico temprano es muy
difícil. En general, cualquier paciente que esté usando un
fármaco de alto riesgo, que se presente con pápulas o
placas cutáneas de color rojo oscuro o púrpura, ampollas
o erosiones, que pueden involucrar mucosas, debe
sospecharse.
 La mayoría de los episodios de SSJ/NET, ocurren dentro
del primer mes desde el inicio de la administración de
algún fármaco de los catalogados como de alto riesgo. La
probabilidad de que ocurra el SSJ/NET existe solamente
en los primeros dos meses de uso del fármaco.

8.  Típicamente comienza con un pródromo de
1-14 días, con sintomatología similar a la
influenza (fiebre, dolor de garganta,
escalofríos, cefalea y malestar general), así
como prurito, hipersensibilidad cutánea,
eritema, anorexia, mialgias y artralgias.
Frecuentemente hallamos disfagia, disuria,
hematuria, vómito, diarrea, tos, disnea y
conjuntivitis que se presentan varios días
antes del inicio de las lesiones cutáneas.

9.  A la exploración física, el exantema inicia
típicamente como máculas o placas que
evolucionan a ampollas y se ulceran. Suele
iniciar en cara y tórax. Las lesiones pueden ser
irregulares, púrpuras, con centro necrótico.
Suelen ser lesiones individuales que van
expandiéndose hasta coalescer para formar
placas extensas, oscuras, eritematosas,
frecuentemente muy dolorosas; también
pueden presentar signo de Nikolsky.

10.  La afección mucosa se considera distintiva de la
enfermedad en muchos pacientes que presentan
signos de la misma en más de un área (oral,
genitourinaria, nasofaríngea, rectal y respiratoria).
Puede ser variable en intensidad, desde moderada a
severa, sin embargo, no se correlaciona
directamente con la gravedad de la lesión cutánea.
El diagnóstico diferencial entre SSJ y NET se centra
en el porcentaje de superficie corporal afectada;
entre mayor sea este, más severa y peor pronóstico
tendrá la enfermedad.

12.  La SCORTEN se usa para predecir el pronóstico y
evolución de la enfermedad. Se asigna un punto
por factor de riesgo. En general, entre más edad
tenga el paciente y peor estado de salud , más
pobre es el pronóstico y más alta su mortalidad.

13.  Eritema multiforme
 Síndrome de piel escaldada estafilocóccico,
 Eritema asociado a fármacos con síntomas
sistémicos y eosinofilia
 Eritrodermias exfoliativas (en particular al
inicio de la enfermedad)
 Otras enfermedades ampollosas (pénfigo
vulgar, paraneoplásico y foliáceo; penfigoide
bulloso y dermatosis lineal por IgA).

23. Biopsia de piel con tinción HE. Se observa la ampolla subepidérmica en ambas
imágenes, a la derecha, también se observa un extenso inflitrado de leucocitos en
el estrato granuloso de la epidermis. (Tomado de Color Atlas of Dermatopathology,
Editado por Jane M. Grant-Kels, Informa Healthcare, 2007.

24.  La primera medida es retirar todo medicamento
innecesario que esté tomando el paciente. Entre más
pronto se haga esto, mejor es el pronóstico.
 Se requiere un manejo multidisciplinario para lograr
estabilizarlos hemodinámicamente, deben manejarse
como un paciente “gran quemado”, en aislamiento y
con monitoreo frecuente.
 La sepsis es la principal causa de muerte en estos
pacientes, y debe supervisarse continuamente para
detectar inmediatamente cualquier signo de
infección, y administrarse antibioticoterapia de forma
profiláctica.

25.  Reposición hidroelectrolítica agresiva, usando la fórmula
de Parkland
 Mantenimiento de la temperatura corporal
 Pueden usarse parches biológicos o húmedos, para reducir
el dolor, las pérdidas hidro-salinas y facilitar la curación
 Antibióticos en gotas para los ojos, ungüentos de petrolato
en los labios
 Antibióticos tópicos (nitrato de plata, no usar sulfas ni sus
derivados)
 Manejo del dolor con opiáceos
 Antibióticos sistémicos de amplio espectro si se sospecha
una infección bacteriana agregada (gram-positivos, gram-
negativos incluyendo P. aeruginosa)
 Antihistamínicos si hay prurito

26.  El uso de corticoesteroides sistémicos es controversial,
estudios recientes demuestran que no hay un beneficio
mayor al riesgo existente de muerte por infección.
 Inmunoglobulina intravenosa, debe iniciarse 48-72 horas
después de la formación de las bulas, sin embargo puede
también ser útil aún si se inicia más de 72 horas después.
 Actualmente se investigan las siguientes terapias a nivel
experimental
 Plasmaféresis
 Ciclosporina
 Ciclofosfamida
 N-acetilcisteína
 Anticuerpos anti-TNF alfa (infliximab)

27.  Medidas de soporte (intubación si es necesaria,
reposición hidroelectrolítica, debridación
quirúrgica) y los ya mencionados para NET.
 Paracetamol: 500 mg c/4-6 hrs VO, no exceder 4
g/día; en niños, 10-15 mg/kg/dosis, no más de 5
dosis por día
 Aciclovir: 5-10 mg/kg cada 8 hrs (si hay infección
porVHS asociada)
 Ibuprofeno: 300-800 mg VO, niños 5-10
mg/kg/dosis
 Morfina: .1 mg/kg/dosis

28.  Las más frecuentes son oculares, e incluyen ojo
seco, entropión, inflamación crónica, fibrosis y
pérdida de la agudeza visual de grado variable,
que puede en ocasiones causar incluso ceguera.
 Otras: hipo o hiperpigmentación cutánea,
afección de los anexos (anormalidades
ungueales, alopecia, síndrome SICCA) y
complicaciones pulmonares.
 La mortalidad en pacientes con SSJ es de
aproximadamente 10%, en pacientes con NET
desde 30% a 50%

29.  La muestra se toma en el borde de una ampolla
intacta, debe hacerse por el método de punch o
rasurado, abarcar también la dermis, y que se
procese rápidamente. Se tiñe con HE y con
inmunofluorescencia directa.
 En etapas tempranas, pueden encontrarse
queratinocitos apoptóticos en la epidermis.
Posteriormente, se encuentran ampollas
subepidérmicas, un infiltrado linfocítico extenso,
y una banda necrótica en todo el espesor de la
epidermis.

30.  Clinical Dermatology – Carol Soutor, Maria
Hordinsky. Serie LANGE McGrawHill, 2013
(Imágenes).
 Color Atlas of Dermatopathology – Jane M.
Grant-Kels (editora). Informa Healthcare,
2007.
 5 Minute Consult – www.5minconsult.com ,
Lippincott,Williams &Wilkins,Wolters Kluwer.