Eritemamultiforme stevensjohnson-necrolisisepidermicatoxica

Eritema Multiforme, Síndrome de
Steven Johnson, Necrólisis
Epidérmica tóxica

Introducción
 El Eritema Multiforme (EM) fue
descrito en 1866 por Ferdinand von
Hebra. Actualmente se acepta que
esta patología es una reacción aguda
de la piel, que agrupa un amplio
espectro de lesiones cutáneas. Su
evolución por lo general es benigna,
recurrente y de remisión espontánea.
Elgueta A, Luzoro A, Martínez M, León M, Pérez L. Eritema Multiforme Ampollar
Extenso Asociado a Infección por Virus Herpes Simplex. Rev Argent Dermatol 2009; 90
(1): 210 – 216

Introducción
 Característicamente se presenta como
una erupción compuesta por máculas,
pápulas, ampollas y lesiones diana,
distribuidas simétricamente.
 Las lesiones se ubican preferentemente
en la zona distal de las extremidades y
en un 70% existe compromiso de
Mucosas.
 Es una entidad clínica de baja morbilidad
y no se ha reportado mortalidad.
Elgueta A, Luzoro A, Martínez M, León M, Pérez L. Eritema Multiforme Ampollar
Extenso Asociado a Infección por Virus Herpes Simplex. Rev Argent Dermatol 2009; 90
(1): 210 – 216

CONCEPTO
 El eritema multiforme (EM) o eritema
polimorfo es una enfermedad aguda de
la piel y/o de las mucosas de naturaleza
inmunológica, que puede comportarse
como crónica recurrente, y que se
caracteriza por presentar lesiones
cutáneas eritemato-bullosas de varios
tipos y/o lesiones mucosas
pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423

Epidemiología
 La aparición del EM puede darse a
cualquier edad con un pico de
incidencia en pacientes jóvenes, sobre
todo entre la segunda y tercera
décadas de la vida. También puede
aparecer en niños aunque es raro,
sobre todo, en la primera infancia.
2004; 9 (4): 415 – 423

Epidemiología
 Predomina ligeramente en el sexo
masculino con una proporción que
oscila entre 3:2 a 2:1 y no parece existir
predilección racial.
2004; 9 (4): 415 – 423

Etiología
 La etiología del EM es aún desconocida, aunque
numerosos autores han citado la posibilidad de la
existencia de una compleja interacción de diversos
factores que pueden desencadenar la aparición de
los signos y síntomas. Entre estos se incluyen
infecciones (sobre todo por virus), tumores,
alimentos alimentos, medicamentos, alcohol,
enfermedades sistémicas y factores
inmunológicos. Los factores precipitantes mejor
documentados son las infecciones virales por virus
del herpes simple (VHS), las infecciones por
Mycoplasma pneumoniae (MP), que se producen
sobre todo en niños y las reacciones a fármacos.
Villar E, Casado de la Cruz L, Cerero R, Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica
a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77

Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888

2004; 9 (4): 415 – 423

 Patogénicamente, aunque se acepta que
las lesiones del EM son debidas a una
reacción de hipersensibilidad a un
antígeno (principalmente agentes
microbianos o fármacos), para algunos
autores se trata de una reacción tipo III
mediada por inmunocomplejos que
provocarían una vasculitis y
secundariamente una necrosis isquémica
del epitelio, mientras que para otros se
trata de una reacción tipo IV mediada por
células (linfocitos T), que producen la
necrosis en mayor o menor grado de las
células epidérmicas.
2004; 9 (4): 415 – 423

 Su origen se vincula con factores
predisponentes como infecciones por virus.
El más frecuente es por herpes simple,
pero también por hepatitis o
mononucleosis infecciosa.
 Se ha demostrado mediante métodos de
reacciones de polimerasa en cadena, la
presencia de ácido desoxirribonucleico
(ADN) del virus del herpes simple en las
lesiones cutáneas y también se ha hallado
el ADN viral en las células epiteliales por
métodos de hibridación in situ.
Téllez N, Jacas A, Tablado M, López D, Estrada R. Experiencia trienal en el tratamiento
de eritema multiforme. MEDISAN 2008; 12 (4): 65 - 69

 Debe de existir asimismo, una
predisposición genética a padecer EM,
con varias asociaciones del HLA, pero
no están aún bien establecidas. Se ha
descrito una mayor susceptibilidad
para el EM en las personas que
presentan HLADQB.

Manifestaciones clínicas
 El cuadro clínico clásico, asociado al VHS, ocurre de 1-10
días luego del episodio de herpes labial o genital y es
autolimitado, con resolución en 2-3 semanas sin dejar
cicatrices, solo discromía residual.
 En el eritema multiforme recurrente, se presentan 6 o más
episodios por año. La mayoría de los casos son debidos a
infección por el VHS. En el eritema multiforme persistente,
una variante rara, hay desarrollo continuo de lesiones
típicas y atípicas sin interrupción.
 Las lesiones pueden ser ampollares o pápulonecróticas.
El uso prolongado de corticoides o de inmunosupresores
favorece estas formas clínicas.
(1): 1883 – 1888

 Usualmente se describe en asociación a
infección viral recurrente (por virus de
herpes simple en 60% de los casos), con
presencia de lesiones cutáneas
características «en blanco de tiro», las
cuales muestran tres zonas
concéntricas: un halo eritematoso
externo, una zona media pálida, y un
disco central eritematovioláceo o con
formación de ampolla.
Mancheno A, Vega M, Toussaint S, Martinez E, Díaz M, et al. Eritema multiforme bucal ,
un padecimiento a considerar en el diagnóstico diferencial de enfermedades vesículo
ampollares crónica y recurrente. Gaceta Médica de México 2012; 148 (1): 400 – 405

 La distribución es acral y simétrica, con
predilección por el dorso de las manos y
superficies extensoras de las
extremidades superiores; con menos
frecuencia se afectan las palmas, cara,
cuello, tronco y extremidades inferiores.
Se han descrito lesiones siguiendo las
líneas de Blaschko.
(1): 1883 – 1888

 Las lesiones mucosas se presentan en un
25-60%, y ocurren conjuntamente con las
lesiones cutáneas. La mucosa oral es la más
afectada, principalmente la mucosa no
queratinizada del tercio anterior. Inicia de
forma rápida como edema y enantema que
afecta los carrillos, gingiva y lengua, que
progresa a erosiones superficiales con
formación de seudomembranas; en los labios
se observan fisuras, sangrado y costras
serohemáticas.
(1): 1883 – 1888

 En estos casos, el paciente con
lesiones típicas limitadas a los labios y
la mucosa oral, puede desarrollar en
episodios posteriores formas más
severas que comprometen la piel.
 Además de la mucosa oral, puede
afectarse la mucosa ocular, genital y
faríngea.
(1): 1883 – 1888

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico del EM es fundamentalmente
clínico, basado en el examen detallado de las
lesiones y en la historia clínica. No suele ser
difícil si existen lesiones cutáneas, pero si
aparecen lesiones orales aisladas puede
confundirse con otras entidades.
 No existen test específicos para el diagnóstico,
por lo que habitualmente se basa en la biopsia
de los tejidos perilesionales y en la exclusión
de otras causas.

 En el estudio histológico encontraremos
edema intra e intercelular, queratinocitos
necróticos con licuefacción focal en las
capas inferiores de la epidermis,
infiltrado inflamatorio mixto con
predominio de linfocitos T a lo largo de la
unión dermoepidérmica, alteración
vacuolar de la capa basal y fisuras en la
unión dermoepidérmica con formación
de ampollas subepiteliales y en
ocasiones intraepiteliales así como
infiltrado linfohistiocitario perivascular sin
vasculitis.
2004; 9 (4): 415 – 423

 La inmunofluorescencia, tanto directa
como indirecta, no es específica para
este cuadro y solamente es útil para
realizar el diagnóstico diferencial con
otras enfermedades
vesiculoampollosas.

Diagnóstico Diferencial
 El EM clásico, con su evolución
característica y sus lesiones en diana
típicas resulta sencillo de diagnosticar.
Sin embargo, algunas condiciones
pueden producir lesiones en diana
símil, generalmente atípicas, que
plantean un diagnóstico diferencial con
el EM.

Tratamiento
 El tratamiento del EM comenzará por
determinar la causa o factor desencadenante
cuando sea posible, para evitarlo. En el caso
de que se sospeche de un fármaco hay que
eliminarlo y tratar de sustituirlo por otro.
 En ocasiones las lesiones orales pueden ser
manejadas adecuadamente con
antihistamínicos y corticoides tópicos en
enjuagues o cremas con acetónido de
triamcinolona al 0,1-3 % o fluocinolona al 0,05-
0.1 %.

Tratamiento
 En los casos de EM moderados o más
graves debe recurrirse, si no está
contraindicada, a la administración de
corticoides sistémicos, sobre todo en
los estadios precoces de la
enfermedad. Se administrarán 1mg/kg
de peso/día de prednisona durante
varios días, disminuyendo la dosis
paulatinamente.

Tratamiento
 Algunos autores han obtenido buenos
resultados utilizando 150mg/d de
levamisol durante 3 días consecutivos,
solo o asociado a corticoides, aunque
no hay que olvidar los efectos
indeseables como rash cutáneo,
debilidad, mialgia, alteraciones del
gusto e insomnio, que puede producir
este fármaco.

Tratamiento
 El empleo profiláctico de aciclovir sistémico
durante varios meses seguidos parece prevenir
las recurrencias, según numerosos autores.
Dosis de aciclovir de 400mg/ 2 veces al día
durante 6 meses parecen tener buenos
resultados Terapéuticos. Asimismo, dosis de
200mg/5 veces al día parecen ser eficaces
siempre que se instaure el tratamiento cuando
comienzan las lesiones por VHS. El empleo de
valaciclovir (500mg/ 2 veces al día) y famciclovir
(125 mg/2 veces al día) debe ser probado en
pacientes que no respondan al aciclovir.

Tratamiento
 Asimismo, el empleo de corticoides
parece no acelerar el proceso de
curación y puede inducir serias
complicaciones como infección,
leucopenia, sangrado gastrointestinal y
retención de líquidos.

Tratamiento
 En alérgicos al aciclovir o en los casos en los que
este fármaco o los corticoides no hayan resultado
eficaces, puede plantearse el uso de azatioprina,
sola o combinada con la prednisona, para
disminuir los efectos adversos de los corticoides.
En estos casos, también se han probado
antimaláricos (hidroxicloroquina y mepacrine)
ciclosporinas, talidomida, ciclofosfamida, levamisol,
dapsona, interferón α y micofenolato mofetil que
aunque han resultado beneficiosos en algunos
pacientes, no existe evidencia suficiente que
garantice su efectividad, por lo que su uso es aún
muy limitado.

Pronóstico
 Como ya ha sido mencionado, el EM es
un proceso autolimitado, que cursa con
una clínica moderada o leve, pero
cuyas recurrencias son altas. En la
mayoría de los casos no se producen
complicaciones y suele revertir el
proceso sin secuelas.

INTRODUCCIÓN
 El síndrome de Stevens-Johnson fue descrito
en 1922 por médicos estadounidenses que
reportaron el caso de dos niños con fiebre,
conjuntivitis, estomatitis y exantema
generalizado asociado a máculas purpúricas
con centro necrótico.
 El SSJ es una enfermedad inducida casi
exclusiva mente (si no exclusivamente) por
fármacos, con una mayor morbilidad y
mortalidad. Presenta un patrón histológico en
el que predomina la necrosis epidérmica, con
escasa inflamación.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75

INTRODUCCIÓN
 El SSJ y la NET constituyen un espectro
de la misma enfermedad dermatológica y
comparten aspectos etiológicos,
histológicos y terapéuticos. Ambas
entidades se caracterizan por presentar
compromiso simultáneo de piel y de dos
o más mucosas. Se diferencian en el
porcentaje de superficie corporal
comprometida, siendo mayor a 30% en
la NET y menor a 10% en el SSJ.
Telechea H, Speranza N, Giachetto G, Pirez M. Síndrome de Stevens Johnson: una
enfermedad habitualmente producida por medicamentos: Archivos de Pediatría de
Uruguay, 2008; 79 (3): 229 – 234

INTRODUCCIÓN
 Se han descrito casos de SSJ en todas las
edades, razas y en ambos sexos. Se describe
que su incidencia varía entre 1,5 y 2 casos por
millón de personas-año (4,5). Su mortalidad es
del 5%.
 Si bien no tienen un tratamiento específico, la
suspensión del agente causante, las medidas de
sostén, el adecuado manejo de las lesiones
cutáneas y oculares, a lo que se suma el
tratamiento con Inmunoglobulinas, ha permitido
obtener resultados exitosos
Clavijo R, D’ Avila I, García M. Síndrome de Stevens – Johnson: una forma grave de las
reacciones adversas a medicamentos. BIOMEDICINA, 2011; 6 (3): 26 – 34

CONCEPTO
 El SSJ se define como aquel síndrome
que afecta a la piel y dos o más
mucosas.
 Las lesiones corporales son máculas de
tono purpúrico, con tamaño y forma
irregulares, tendencia a la confluencia,
signo de Nikolsky y localización
predominante en el tronco, no
observándose lesiones en diana típicas
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551

EPIDEMIOLOGIA
 El síndrome de Stevens-Johnson es una
reaccón idiosincrásica, infrecuente, que
afecta pacientes de cualquier edad y raza,
que consuman medicamentos.
 Se han descrito casos de SSJ en todas las
edades, razas y en ambos sexos. Se
describe que su incidencia varía entre 1,5
y 2 casos por millón de personas-año
(4,5). Su mortalidad es del 5%.

EPIDEMIOLOGIA
 Se consideran factores de riesgo para el
desarrollo del síndrome de Stevens-Johnson:el
presentar acetilación lenta, la
inmunosupresión, los tumores cerebrales
tratados con fenitoína y radioterapia
simultáneamente, al igual que la enfermedad
injerto contra huésped o la infección con el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los
individuos con VIH tienen un riesgo de
desarrollar estas toxicodermias 1.000 veces
mayor en comparación con la población
general.

ETIOLOGIA
 El riesgo de padecer el síndrome de Stevens-
Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica es
mayor durante la primera semana de
tratamiento para la mayoría de medicamentos
y, durante los dos primeros meses, para los
anticonvulsivos. Ocurre con mayor frecuencia
por medicamentos de vida media larga, la cual
es de 95 horas para el fenobarbital, de 50
horas para el piroxicam y de 30 horas para la
carbamazepina, entre otros.

ETIOLOGIA
 En el grupo de los anticonvulsivantes, los
más frecuentemente asociados son
fenobarbital, difenilhidantoína,
carbamacepina, lamotrigina y ácido
valproico.
 Otras causas raramente reportadas de
síndrome de Stevens-Johnson son las
infecciones por Mycoplasma spp.
(principalmente, en niños), los productos
de medicina natural, la seudoefedrina, las
vacunas y algunos químicos.
Telechea H, Speranza N, Giachetto G, Pirez M. Síndrome de Stevens Johnson: una
enfermedad habitualmente producida por medicamentos: Archivos de Pediatría de
Uruguay, 2008; 79 (3): 229 – 234

 Se han asociado con una alteración de
la capacidad para degradar productos
intermedios tóxicos de los
medicamentos, que inducen una
apoptosis masiva de queratinocitos en
pacientes con un sistema regulador
defectuoso de la apoptosis.

 Se acepta que la epidermis podría
sufrir una reacción citotóxica en la que
el fármaco que ocasiona la reacción o
alguno de sus metabolitos se une a
proteínas de la membrana de los
queratinocitos, convirtiéndolos en
blanco del ataque celular.
551

 Aparte de los queratinocitos, los
leucocitos pueden jugar un papel
importante en la patogenia. Luego de
la exposición a los medicamentos, se
cree que los leucocitos pueden
expresar y producir mayores
cantidades de Fas-L, perpetuando la
apoptosis.

 La fase prodrómica se presenta en dos de
cada tres pacientes y puede durar hasta dos
semanas. Se caracteriza por síntomas
inespecíficos, como fiebre y malestar general, y
síntomas respiratorios o gastrointestinales.
 Posteriormente, se desarrolla una erupción
morbiliforme de inicio súbito y simétrico que,
clásicamente, se localiza en el tronco y luego
se disemina al cuello, la cara y la parte
proximal de las extremidades, generalmente
respetando las áreas distales (acral) y el cuero
cabelludo.

 Se observan máculas de color púrpura
de bordes mal definidos sobre piel
eritematosa o lesiones en diana
atípicas, dolorosas, consistentes en
máculas de bordes mal definidos de
formas irregulares con centro de color
púrpura, ampolloso o necrótico y
eritema perilesional.

SÍNDROME DE STEVENS
JOHNSON
Piel:
 Lesiones
eritematopapulosas cara,
cuello, tronco y
extremidades, algunas
con centro violáceo
 En cuello, áreas
vesiculoampollares

 Más de 90 % de los pacientes presenta
lesiones en la mucosa bucal (con disminución
de la ingestión de alimentos, desnutrición y
deshidratación), la ocular (queratitis, fotofobia,
erosiones corneales y sinequias) y la genital
(vulvovaginitis, vaginitis, disuria y retención
urinaria), con erosiones, ampollas y úlceras
dolorosas. El compromiso de las mucosas
puede ocurrir aun en ausencia de lesiones
cutáneas serias y en 40% de los casos se
comprometen las tres mucosas.

SÍNDROME DE STEVENS
JOHNSON
Genitales:
 Lesión de mucosas en
glande, región anal y
meato urinario.

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se hace por las manifestaciones
clínicas. En casos dudosos se confirma con un
estudio histopatológico, en el que se observa
en forma temprana necrosis individual de los
queratinocitos (células intensamente
eosinófilas) en la epidermis y, en la dermis,
escaso infiltrado mononuclear (Figura 4A) y,
tardíamente, cambios bien establecidos con
necrosis extensa confluente de toda la
epidermis (Figura 4B).

LABORATORIO
 Los exámenes de laboratorio son inespecíficos.
Algunos hallazgos son: aumento de la
velocidad de sedimentación globular, aumento
moderado de las enzimas hepáticas, elevación
del nitrógeno ureico, microalbuminuria,
disminución de las proteínas séricas totales,
alteraciones en el equilibrio de líquidos y
electrolitos, linfopenia a expensas de los
linfocitos T CD4+, eosinofilia y neutropenia, lo
cual se considera un factor de mal pronóstico.

SÍNDROME DE STEVENS-
JOHNSON
TRATAMIENTO
 Manejo soporte
– Reposición de fluidos y electrólitos.
– Lesiones en piel (quemaduras)
– Control del dolor
– Prevención de infecciones( no profilaxis
con antiobióticos)
– Corticoides ( ciclos cortos), IVIG d Manejo
multidisciplinario (dermatología, quemados,
oftalmología, pediatría, cirugía plástica,
gastroenteriología, neumología)
Ghislain PD, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J
2002 Jun; 8(1): 5

RETIRADA DEL AGENTE
CAUSAL
 Se plantea que el retiro temprano del agente
desencadenante es la única medida que mejora la
evolución.
 No hay pruebas de laboratorio que permitan confirmar un
fármaco como causante de esta reacción. En la práctica
clínica, la determinación del agente causal [o
sospechoso(s)] se hace atendiendo fundamentalmente a
criterios cronológicos (siendo más probable que el
fármaco causal se empezase a administrar entre 1 y 3
semanas antes del inicio de las manifestaciones clínicas)
y al conocimiento previo de que algunos fármacos
ocasionan SSJ con más frecuencia que otros.
551

CUIDADO DE LA PIEL
 En cuanto a los cuidados de la piel, se deben
evitar los vendajes adhesivos; se deben usar
vendajes con gasas con vaselina e
impregnadas de antibióticos tópicos cada tres a
ocho horas, evitando la aplicación de
sulfadiazina de plata, ya que contiene sulfas y
podría empeorar el cuadro; la clorhexidina al
0,1% puede usarse para hacer constantemente
enjuagues bucales y para la higiene del resto
del cuerpo; en las áreas maceradas, se
aconseja la aplicación tópica de nitrato de plata
al 0,5 %.

Cuidado de los ojos y las mucosas
 Los cuidados oculares son fundamentales
para evitar las secuelas. Cada 1-2 horas
debe aplicarse un colirio
antiséptico/antibiótico. Diariamente el
paciente debe ser explorado por un
oftalmólogo, que romperá las sinequias
que se formen.
 Varias veces al día se retirarán los restos
epiteliales de la cavidad oral, nasal y de
los genitales y se aplicará un aerosol
antiséptico (clorhexidina).
551

TRATAMIENTO ADYUVANTE
 Esteroides. Su uso es controvertido y en pocos
reportes se ha demostrado algún beneficio. No se
recomiendan, ya que se asocian con aumento de
las infecciones, enfermedad ácido-péptica, más
días de hospitalización y mayor mortalidad. Varios
autores han demostrado que el uso de esteroides
puede ser efectivo durante la fase eritrodérmica
inicial, usándolos por pocos días y a dosis altas,
1,5 mg/kg diarios de dexametasona por vía
intravenosa durante tres días, o 160 a 240 mg
diarios de metilprednisolona, para disminuir el
proceso inflamatorio.

 Inmunoglobulina intravenosa. Su
mecanismo de acción consiste en
competir por los receptores de la vía
del Fas, evitando la activación de la
apoptosis. Su uso también es
controvertido debido a que la del Fas
no es la única vía de apoptosis
activada en los pacientes con
síndrome de Stevens-Johnson

 Ciclosporina. Es un potente
inmunosupresor con múltiples y
potenciales beneficios en el tratamiento
del síndrome de Stevens-Johnson ya
que bloquea la activación y la
proliferación de las células T e inhibe las
vías de la apoptosis.
 Plasmaféresis. No hay estudios
concluyentes, pero en manos expertas
puede ser un método eficaz y seguro
para remover anticuerpos y metabolitos
tóxicos.

JOHNSON
COMPLICACIONES
 Oftalmológicas:
– Ulceración corneal
– Uveítis anterior
– Panoftalmitis
 Gastroenterológicas
– Estrechez esofágica.
 Genitourinaria
– Necrosis tubular renal.
– Falla renal
– Estenosis vaginal o peneana.
2002 Jun; 8(1): 5

JOHNSON
PULMONARES
–Falla respiratoria, neumonitis.
CUTÁNEAS
–Deformidades cosméticas
–Infecciones recurrentes
–Ulceraciones
2002 Jun; 8(1): 5

JOHNSON
PRONÓSTICO
–Depende de las secuelas y
complicaciones
–Infecciones (mortalidad)
–15 % fallece por la condición de la
enfermedad.
Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al: Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidemial necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005 Apr;
94(4): 419-36

 El pronóstico también se relaciona con
la velocidad con que el medicamento
implicado se suspende. La suspensión
rápida disminuye el riesgo de muerte
en 30% por día. El suspender los
medicamentos de vida media corta el
día en que aparecen las ampollas y
las erosiones cutáneas, disminuye el
riesgo de muerte a 5%, en
comparación con 26% si no se
suspenden ese día.

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA
TÓXICA

INTRODUCCIÓN
 El síndrome de Stevens-Johnson y la
necrólisis epidérmica tóxica son
toxicodermias graves que forman parte de
un mismo espectro de enfermedad y que,
pese a su baja frecuencia, se asocian con
una gran morbimortalidad. Aunque su
fisiopatología, clasificación y manejo son
controvertidos, se sabe que la apoptosis
masiva de queratinocitos por diferentes
vías se encuentra implicada.

INTRODUCCIÓN
 Se recomienda evitar al máximo los
medicamentos de alto riesgo para desarrollar
síndrome de Stevens- Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica, buscando otras
posibilidades terapeúticas.
 Hay que recordar, que entre los antibióticos, el
mayor riesgo se presenta con las sulfas y que
no hay reacciones cruzadas con otros
antibióticos ni con otros medicamentos, como
sulfonilureas y furosemida, y que el ácido
valproico es una alternativa segura entre los
anticonvulsivos.

INTRODUCCIÓN
 Hasta el momento no se ha demostrado
la seguridad y la eficacia de los
tratamientos y, por ello, el mejor
tratamiento se basa en la suspensión
del fármaco implicado y las medidas de
soporte.

CONCEPTO
 La NET se define como la aparición brusca,
tras un pródromo «catarral», de lesiones
eritematosas, dolorosas, inicialmente
distribuidas de forma simétrica en cara y
tronco, aunque luego se puedan extender
hacia las partes acras. Las lesiones
comienzan siendo máculas eritematosas,
pero pronto aparece el signo característico de
la enfermedad: la necrosis y desprendimiento
de la epidermis que produce ampollas
flácidas y signo de Nikolsky con
despegamiento de amplias zonas
epidérmicas que dejan erosiones exudativas.
551

Epidemiología
 La enfermedad ocurre con una incidencia
de 0.4-1.2 casos por millón de
habitantes;4 es 2.7 veces más frecuente
en ancianos, y la mortalidad en este
grupo de edad es el doble (51%) que en
los jóvenes (25%). En pacientes con VIH
la incidencia es mayor, para quienes
reciben sulfonamidas es de 8.4 por cada
100 mil exposiciones, mientras que una
persona sin VIH es de 2.6 por 100 mil
exposiciones.
Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
terapéutico del Síndrome de necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome de Brocq – Lyell).
Dermatología Rev Mex, 2009; 53 (6): 288 – 294

Etiología
 La necrólisis epidérmica tóxica es la
expresión más grave de estas
enfermedades, se ha asociado con más
de 100 fármacos diferentes, pero los
que por lo general desencadenan esta
enfermedad son las sulfonamidas, los
analgésicos, los anticonvulsivos, los
antibióticos y el alopurinol.

 La necrólisis epidérmica tóxica tiene un
componente genético en asociación con el
HLA B12 y HLA B*1502. Es un trastorno
mediado por linfocitos T, en especial CD8+.
La muerte celular extensa resulta en el
desprendimiento de la membrana
mucocutánea, mediada por la apoptosis de
queratinocitos que resulta estimulada por la
expresión del ligando de Fas del CD95, que
induce la muerte celular mediada por Fas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
 Con base en la morfología de las lesiones y en el
porcentaje de área corporal comprometida2 se
clasifican en:
– Síndrome de Stevens-Johnson. Compromete
menos del 10% de la superficie corporal con
máculas eritematosas o de color púrpura o
lesiones en diana atípicas no palpables.
– Superposición de síndrome de Stevens-
Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Compromete de 10 a 30% de la superficie
corporal con máculas diseminadas de color
púrpura , o lesiones en diana atípicas planas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
– Necrólisis epidérmica tóxica con máculas de color
púrpura de bordes mal definidos (spots). Consiste
en un desprendimiento epidérmico de más de 30% de la
superficie corporal, asociado con máculas de color
púrpura, diseminadas, de bordes mal definidos o
lesiones en diana atípicas planas (Figura 1).
– Necrólisis epidérmica tóxica sin máculas de color
púrpura de bordes mal definidos (spots). Consiste
en ampollas y grandes láminas de desprendimiento
epidérmico de más de 10% de la superficie corporal, no
estar precedidos por máculas de color púrpura o
lesiones en diana atípicas. Generalmente, compromete
el tronco, con eritema y ampollas confluentes.

Harr T, French L. Toxic epidermal necrolysis and Stevens – Johnson Syndrome. Journal
of Rare Diseases, 2010; 5 (1): 39 – 49

 La necrólisis epidérmica tóxica
habitualmente comienza con una etapa
prodrómica de dos a tres días que
consiste en fiebre, tos y odinofagia; la
fase aguda, con duración de ocho a
doce días, se caracteriza por exantema
macular, con rápida necrosis de las
mucosas y la piel.

 El cuadro clínico evoluciona rápidamente
(en 24 horas en uno de cada siete
pacientes, pero en la mayoría en un
período de dos semanas) a ampollas
flácidas y aparece el signo característico
de Nikolsky, consistente en el
desprendimiento de amplias zonas
epidérmicas con el trauma mínimo que
dejan erosiones exudativas dolorosas.

 Se presentan signos y síntomas
respiratorios, como disnea, taquipnea,
epistaxis, hipoxemia con cambios
radiológicos, y en el sistema
gastrointestinal, dolor abdominal y
diarrea de alto débito, secundarios al
compromiso de estos epitelios.

 Los pacientes se consideran críticamente
enfermos y presentan múltiples complicaciones
secundarias a la pérdida masiva de líquidos en
forma transepidérmica (hasta tres a cuatro litros
diarios en adultos con compromiso de 50% de la
superficie corporal), con alteraciones electrolíticas,
renales y metabólicas secundarias, así como
infecciones bacterianas de la piel, con un alto
riesgo de sepsis y falla orgánica multisistémica.
 El proceso de reepitelización se inicia en tres
semanas y tarda hasta dos meses en áreas de
presión o en pliegues macerados, así como en las
mucosas.

Complicaciones
 Se presentan secuelas hasta en 35 % de
los pacientes con necrólisis epidérmica
tóxica y un poco menos en pacientes con
el síndrome de Stevens-Johnson, tales
como cambios pigmentarios, cicatrización
aberrante, anoniquia, alopecia cicatrizal,
lengua geográfica, estenosis vaginal, anal,
uretral y esofágica, sinequias oculares,
úlceras corneales y fotofobia, entre otras.

DIAGNÓSTICO
 El estudio histopatológico es necesario
para confirmar el diagnóstico y por
motivos médico-legales. Las lesiones
tienen una epidermis necrótica,
despegada de la dermis que no
muestra signos inflamatorios llamativos.
551

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Entre los diagnósticos diferenciales deben
considerarse otras enfermedades
ampollosas, como el eritema multiforme
ampolloso, la dermatosis lineal por IgA, el
pénfigo paraneoplásico, el penfigoide
ampolloso, el síndrome estafilocócico de
piel escaldada, y otras, como la
enfermedad aguda injerto contra huésped,
la pustulosis aguda exantemática
generalizada y la enfermedad de
Kawasaki.

Tratamiento
 No existe un tratamiento unificado en el
mundo debido a la baja incidencia de la
necrólisis epidérmica tóxica, los recursos
en diferentes partes del mundo son
variables y el abordaje terapéutico
depende de los insumos con los cuales se
dispongan.
 El tratamiento puede dividirse en dos
grandes grupos: medidas generales y
específicas.

Medidas generales
Abordaje inicial
 Retirar el fármaco del que se sospeche
como agente causal y evitar otros
medicamentos que pueden provocar
reacciones cruzadas.
 El paciente debe ingresar a una unidad
de cuidados intensivos para pacientes
quemados.

ABORDAJE INICIAL
 Para evitar la hipotermia en estos
pacientes debe mantenerse la
temperatura ambiente cuando menos a 28
grados Celsius, además de calentar las
soluciones intravenosas a esa
temperatura.
 El paciente se evalúa desde su ingreso
por el servicio de oftalmología y se ofrece
apoyo por parte del servicio de psicología.

Manejo de líquidos
 Las pérdidas insensibles de agua
pueden ser dos a tres litros por día en
pacientes con 50% de piel afectada y
pueden requerir cinco a siete litros de
soluciones cristaloides en 24 horas. La
corrección de líquidos debe tener por
meta mantener un flujo urinario de 0.5-1
mL/kg/h, para evitar la sobre-
reanimación hídrica.

Valoración y apoyo nutricional
 Debe mantenerse un adecuado soporte
nutricional para cubrir las pérdidas estimadas
en gramos mediante la siguiente fórmula: 1.2 x
superficie en m2 x superficie afectada. La
inclusión de glutamina pudiera ser benéfica en
estos pacientes.15 Se prefiere la alimentación
por vía enteral a la parenteral, se coloca una
sonda naso-eneral y se indica la ingestión de
alimentos oligoméricos que de preferencia
contengan elementos que estimulen el sistema
inmunitario (Inmunex®).

 Aunque la administración de gammaglobulina
para el tratamiento de la necrólisis
epidérmica tóxica es controvertida, se
recomienda que se valoren los beneficios y
riesgos en cada paciente; hay que tomar en
cuenta que los pacientes con insuficiencia
renal o depuración de creatinina igual o
menor de 20 mL/kg/h podrían cursar con
mayores efectos adversos como:
hipertensión arterial, cefalea, fiebre o mayor
daño renal.

 Nosotros sugerimos que la
gammaglobulina humana se indique
en pacientes con necrólisis epidérmica
tóxica en la primeros diez días del
inicio de la dermatosis, a dosis de 400
mg/kg/día durante cinco días

Medidas específicas
Tratamiento con gammaglobulina humana
 Ciclosporina A
La ciclosporina modula la actividad de
los linfocitos T y en estudios in vitro ha
demostrado ser capaz de inhibir el
ligando de Fas.

Tratamiento antimicrobiano
 El tratamiento antimicrobiano debe
incluirse al hallar datos de infección. No es
recomendable la profilaxis empírica por la
probable relación con infección con
organismos multirresistentes. El principal
microorganismo implicado es S. aureus, y
en pacientes hospitalizados la
complicación infecciosa con P. aeruginosa
es la más común.

Profilaxis antitrombótica
 Los pacientes con enfermedades que
imposibiliten su movilización son
enfermos que se encuentran en riesgo
de fenómenos trombóticos, por lo que en
el caso de pacientes con necrólisis
epidérmica tóxica, la profilaxis
antitrombótica está indicada con
heparina estándar y en caso necesario,
según la situación específica, podría
utilizarse heparina de bajo peso
molecular.

Terapia con glucocorticoides
 Este tipo de tratamiento es muy
controvertido debido a su mecanismo de
acción y a los efectos adversos que pueden
ocasionar. Por un lado algunos estudios
han mostrado que los glucocorticoides en la
necrólisis epidérmica tóxica inhibirían la
liberación de interleucinas derivadas de los
linfocitos; por otro lado, al disminuir la
inmunidad celular favorecerían los procesos
infecciosos.

Cuidados oculares
 La evaluación oftalmológica del paciente
en cuanto ingresa al hospital es muy
importante para la prevención de
sinequias oculares, debe realizarse el
aseo de los ojos cada 24 horas y
prescribir antibióticos o antinflamatorios
tópicos, según el caso.

PRONÓSTICO
 Basutji-Garin et al. desarrollaron el SCORTEN
(Severity- of-Illness Score for Toxic Epidermal
Necrolysis), un método matemático sencillo para
predecir el desenlace del síndrome de Stevens-
Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, el cual
consta de siete parámetros clínico-biológicos con
igual valor (1 punto).
 Se ha demostrado que el SCORTEN aumenta
durante la hospitalización y es máximo en el día 3.
Es útil para predecir desenlaces objetivamente y se
debe aplicar durante los primeros cinco días para
evaluar también los desenlaces de los tratamientos.

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