Se presenta una revision del tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana en las pacientes gestantes, utilizando ola PCRE SIN RADIACIONES, que es una tecnica de PCRE modificada especialmente para ser usada durante el embarazo, aunque tambien se ha descrito su utilidad en otras condiciones (Sepsis biliar en paciente en UCI, alergia a la sustancia de contraste) e-mail: miguelchavez11@hotmail.com, machross11@gmail.com

1. PCRE SIN RADIACIONES
EN EL EMBARAZO
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo
Hospital Arzobispo Loayza

2. INTRODUCCIÓN
•El embarazo es un factor de riesgo para los cálculos biliares.
•Factores anatomofuncionales y bioquímicos- hormonales, aumentando la presencia de bilis litógena y la atonía vesical.
•Hasta un 12% de las gestaciones desarrollaran síntomas como colangitis y pancreatitis de graves consecuencias, tanto para el feto como la madre.

4. Tradicionalmente, en estas circunstancias, el tratamiento de las complicaciones litiásicas biliares ha sido conservador, pues la Cirugía puede asociarse a complicaciones como el parto a pretérmino y el aborto espontáneo

5. Desde la introducción de la PCRE como técnica mínimamente invasiva, es considerada el tratamiento de elección para la litiasis del colédoco.
También se ha utilizado en la coledocolitiasis sintomática en embarazadas.

6. PCRE EN LA GESTACION
Riesgos derivados del procedimiento endoscópico por sí mismo en una mujer embarazada.
Tiempo del examen y la posición del paciente.
Sedación
Los riesgos que la exposición a la radiación puede plantear en el feto.

8. FLUOROSCOPIA
DOSIS EFECTIVA MEDIA de 3-6 mSv en ERCP dx y 12- 20 mSv para ERCP
TERAPEUTICA. Fluoroscopia es 70% en ERCP Dx y 90% en ERCP Tx
ERCP Tx esta asociada con exposición significativamente mas alta que en la
ERCP Dx.
El tiempo de la fluoroscopia es el principal determinante de la exposicion.
Los factores que tienen un impacto sobre el tiempo de la Fluoroscopia incluyen la edad del paciente, el diagnostico, la experiencia del
Endoscopista y la naturaleza del procedimiento.
¿Como reducir las radiaciones en Gastroenterología?
1.Estudio justificado: impacto benefico sobre el manejo del paciente
2.Dosis de radiación mas baja posible
3.Escoger una prueba alternativa sin radiaciones, cuando sea factible

9. PELIGROS DE LAS RADIACIONES
Efectos dependientes de las dosis: efectos determinísticos o previsibles y entre ellos están: Muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino y malformaciones congénitas como microcefalia asociada a retardo mental y convulsiones.

10. PELIGROS DE LAS RADIACIONES
Los efectos estocásticos o no previsibles son los que no dependen de las dosis de radiación, siendo el cáncer infantil el principal peligro.
Es muy difícil determinar las dosis de radiación seguras durante la CPRE en gestantes
La carcinogénesis puede ocurrir muchos años despues de la exposición. Para el cáncer inducido el periodo de latencia es de años. La leucemia tiene el periodo de latencia mas corto (5-15 años) y para los tumores solidos es mayor (10 a 60 años)

12. REPORTE DE CASOS
•En nuestro medio no hay reportes sobre la realización de la PCRE durante la gestación, menos aún sobre la técnica modificada sin el uso del fluoroscopio, con cero radiaciones, por lo que reportamos los 5 primeros casos en nuestro país.

13. Tabla 1 Caracteristicas de las gestantes sometidas a CPRE sin radiación
Paciente Edad Trimestre Indicación Endoscopía Técnica
1 31 2 colangitis Ampolla Pre corte
protruída
2 26 2 pancreatitis poro Aspiración
Aguda normal biliar
3 37 1 colangitis poro Aspiración
“transitado” biliar
4 21 1 pancreatitis poro Aspiración
Aguda “transitado” biliar
5 40 1 pancreatitis Ampolla Pre corte
Aguda protruída

14. COMPLICACIONES
• No se presentaron complicaciones.
¿Por qué no hubieron complicaciones?
CASOS CON INDICACION PRECISA
“Ley de Murphy aplicada a la
Gastroenterología”: Paciente sin indicación
es igual a paciente con complicación

19. MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN LA GESTACION
Datos limitados o insuficientes para optar por la mejor conducta en la paciente gestante con complicaciones derivadas de la coledocolitiasis.
Othman et al comparó los resultados del tratamiento médico conservador versus las intervenciones endoscópicas y quirúrgicas en el manejo de las complicaciones relacionadas a la litiasis biliar durante el embarazo

20. MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN LA GESTACION
El tratamiento conservador está asociado con síntomas biliares recurrentes, frecuentes visitas a los servicios de emergencia y mayores números de hospitalizaciones.
La cesárea fue más común en los pacientes tratados conservadoramente.

21. RM Y LA GESTACION
•La RM no tiene efectos deletéreos conocidos sobre el feto y la Sociedad de Imágenes en Resonancia Magnética ha recomendado el uso de la RM en embarazadas para evitar la exposición a las radiaciones ionizantes.
•Oto y colaboradores reportan la utilidad de este método de imágenes en los cuadros de ictericia obstructiva durante el embarazo para definir la conducta terapéutica adecuada ya sea médica, endoscópica o quirúrgica.

22. RM Y LA GESTACION
Polydorou uso la colangiopancreatografia por resonancia magnética para confirmar la presencia de cálculos, su tamaño y numero previa a la PCRE sin radiaciones en su serie de 7 gestantes con pancreatitis biliar

23. PCRE EN LA GESTACION
Se ha descrito previamente la realización de la PCRE en gestantes con una protección abdominal con mandil de plomo, para minimizar la exposición a la radiación.
Daño fetal por la radiación está relacionado al momento del embarazo y a las dosis de radiación.
Asistencia de un ginecólogo que monitoriza a la gestante y al feto.
Un radiofísico que controla la cantidad de radiaciones.

24. PCRE SIN RADIACIONES
Técnicas de canulación con guía, confirmada con la aspiración de la bilis y o la visualización de la bilis alrededor de la guía después de su ingreso en la vía biliar principal.

25. •PCRE en dos etapas: Colocación de una endoprotesis (stent) temporal, y luego del parto, realizan la PCRE definitiva y extraen los cálculos.

27. •prótesis pancreática,
•ecoendoscopio
•coledocoscopio

28. Utilidad en la
evaluación de dos
gestantes previa a la
PCRE.
La ultrasonografia
endoscópica ha
demostrado reducir
intervenciones
innecesarias en
pacientes con baja o
moderada
probabilidad de
coledocolitiasis.

29. PCRE guiada por material de contraste de realce ecográfico (Sonovue
4.8 ml por cateter PCRE), evitando la fluoroscopia o la RM.

32. Las técnicas para minimizar o, mejor aún, eliminar el uso de la fluoroscopia, deberían ser usadas cuando sea posible.

33. CONCLUSIONES
•La CPRE es segura y efectiva durante el embarazo.
•Se han descrito diferentes técnicas de CPRE sin fluoroscopía, sin haberse reportado fallas en la extracción de los cálculos