Este Trabajo enfatiza el rol de la tecnica de acceso biliar Precorte tipo Fistulotomia en los casos de Canulacion Biliar Dificil. Es segura y efectiva. Se evita la pancreatitis post CPRE si se realiza lo mas precozmente posible (antes de 3 minutos) a lo que denominamos precorte "ultra" precoz. Ademas, se hace una comparacion con las otras estrategias para disminuir la pancreatitis relacionada a la PCRE

1. CANULACIÓN BILIAR DIFÍCIL: PRECORTE TIPO FISTULOTOMIA
PARA EVITAR LA PANCREATITIS POST CPRE. UN ANÁLISIS
RETROSPECTIVO DE DOS AÑOS
Dr. Miguel Chávez Rossell
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
“EXCELENCIA A LA INVESTIGACIÓN EN GASTROENTEROLOGIA”
“Premio Dr. Raúl León Barúa”
TERCER PUESTO
XXVI CONGRESO PERUANO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
LIMA 2018

2. HOJA DE VIDA
• Primer Puesto IV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de
Medicina 1991
• Segundo Lugar Premio Nacional ABEEFE en Medicina. Categoría
Médicos Residentes 1995
• Primer Premio Investigación Cuerpo Médico Hospital Loayza 2007
• Primer Puesto Concurso de Video XVI Congreso Peruano de
Endoscopía Digestiva 2008
• Ex Becario del CONCYTEC y de la Agencia Internacional de
Cooperación del Japón (JICA)

4. CANULACION BILIAR DIFICIL
• “La canulación difícil es una situación donde el endoscopista
aplicando sus técnicas de canulación regularmente usadas,
falla dentro de un cierto límite de tiempo o después de un
cierto número de intentos infructuosos y por lo tanto recurre
al precorte para lograr una canulación profunda del ducto
biliar”.
• Udd M, Kylänpää L, Halttunen J. Management of difficult bile duct
cannulation in ERCP. World J Gastrointest Endosc. 2010;2(3):97-103

5. • Todas las canulaciones
biliares difíciles pueden
clasificarse según la forma y
localización de la papila:
A)cálculo impactado en la
Ampolla de Vater,
B)abombamiento de la papila,
C) ubicación inferior del orificio
papilar,
D)localización parcial del
orificio de la papila, y
E)estenosis del orificio papilar
Zhang QS, Han B, Xu JH, Bao WM, Tao JL, Zhang Y. Needle knife
precut papillotomy and fistulotomy for difficult biliary cannulation
during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Digestion. 2013;88(2):95-100

6. Observese las características
De la mucosa del conducto biliar
intraampular

7. PANCREATITIS POST CPRE
MECANISMOS
• Obstrucción al flujo de las secreciones
pancreáticas secundaria a trauma, edema, o
espasmo del esfínter pancreático.
• Injuria térmica por el electrocauterio durante
la esfinterotomía.
• Presión hidrostática incrementada en el
conducto pancreático por inyección de
contraste o manometría.
• Trauma ductal y/o ruptura por la
manipulación con la guía.
• Infección por introducción de la flora
duodenal al conducto pancreático.
• Injuria química por la sustancia de contraste.
FACTORES RELACIONADOS AL
PROCEDIMIENTO
1. Canulación difícil
2. Esfinterotomia pancreática
3. Colocación de guía pancreática
4. Biopsia de tejido pancreático
5. Inyecciones múltiples en el
pancreático
6. Dilatación con balón de esfínter
biliar intacto
7. Ampulectomia o papilectomía
endoscopica

10. INACEPTABLE
• PARA EL PACIENTE
• LOS FAMILIARES DEL PACIENTE
• Y PARA ALGUNOS COLEGAS DE
GUARDIA EN LA EMERGENCIA

12. Monday 14 December 2015
Lecture:
Robert Hawes: Preventing ERCP-related pancreatitis
¡¡ SENTIDO
COMUN ¡¡

13. PRECORTE Tipo Fistulotomía:
Con el bisturí aguja se corta la mucosa duodenal de la Ampolla de Vater,
Capa por capa para “destechar” el conducto biliar y conseguir su acceso
selectivo, sin involucrar al canal común o al Conducto pancreático. Por lo
Tanto la Posibilidad de Pancreatitis Post CPRE es Mínima.
PRECORTE
TIPO
FISTULOTOMIA

14. EL SENTIDO COMUN EN MEDICINA
• Concepto que utilizamos para
referirnos a piezas de conocimientos
que parecen evidentes, que en teoría
todo el mundo debería tener claro.
• Es aquello a lo que nos referimos
cuando queremos hablar sobre el
conocimiento que todos
compartimos. Aquello que
consideramos básico y evidente.
• Capacidad natural para juzgar los
acontecimientos de forma razonable
• En Medicina para su estudio y
complejidades, es importante tener
conocimientos y usarlos con
SENTIDO COMUN.
Dr. E. Carrillo H.
• La Medicina es un arte que requiere
de Mucho conocimiento, de Mucho
Mas experiencia y de Muchísimo
SENTIDO COMUN.
Dr Mario O. Speranza S

17. EL PRECORTE TIPO FISTULOTOMIA
• Lo han asociado como una técnica peligrosa y con alta incidencia de
pancreatitis, mientras que otros sugieren que esta complicación es debida al
edema papilar debido a los múltiples intentos fallidos de canular la vía biliar
antes de usarse el precorte como último recurso.
• Para evitar ello, hay diferentes estudios que preconizan realizar el precorte
precoz. No hay una definición estándar de precorte precoz, algunos lo
utilizan antes de los 15, 10 o 5 minutos.
• Pero, con este enfoque aún se presentan casos de Pancreatitis, por lo que
nosotros postulamos realizarlo en menor tiempo, esto es, antes de los tres
minutos, a lo que denominamos Precorte “ultra” precoz.

18. OBJETIVOS
•- Demostrar que el precorte tipo fistulotomia es seguro
y eficaz para alcanzar la canulación biliar, si se hace con
la técnica adecuada.
•- El precorte tipo fistulotomia “ultra” precoz es efectivo
en prevenir la Pancreatitis Post CPRE y no necesita de
otras medidas profilácticas.

19. MATERIAL Y METODOS
• Población en Estudio
• Pacientes a quienes el investigador principal les realizo precorte tipo
fistulotomia durante una CPRE en el periodo comprendido del 15 de
Mayo del 2016 al 15 de Mayo del 2018, que cumplían con los
criterios de canulación difícil, o con antecedente de pancreatitis post
CPRE previa, con el diagnóstico clínico o imagenologico de Odditis,
que no pudieron ser canulados y que fueron reprogramados para la
realización de precorte.

20. • Criterios de Inclusión
• Pacientes consecutivos con papila nativa (incluimos pacientes
mayores de 15 años, gestantes, cirróticos o con divertículo
periampular).
• Criterios de Exclusión
• Pacientes menores de 15 años, que no toleraron el procedimiento y/o
que presentaron complicaciones anestesiológicas, con indicación no
precisa para realizar una CPRE, con mayor riesgo que beneficio, que
no firmaron el consentimiento informado y la incapacidad de
visualizar la papila.
• Aspectos éticos:
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.

21. LA TECNICA DEL PRECORTE TIPO FISTULOTOMIA
A. Ampolla de Váter lateralizada
Con poro papilar excéntrico
B. Se “alinea” la Ampolla de
Váter
C. Incisión en el tercio medio
D. Separación de bordes E. Disección por capas F. Aspiración de bilis por la cánula

22. Tabla 1 Características clínicas de los 96 pacientes
VARIABLE TOTAL (N: 96)
_______________________________________________________
Edad en años (promedio y rango)* 55 (16 - 94)
Sexo Femenino n y % 67 (69.8)
Éxito n y % 92/96 (95.8)
Diametro de coledoco distal (rango mm) (5 - 30 )
________________________________________________________
* < de 60 años el 54%

23. Tabla 2 Factores de Riesgo para Pancreatitis Post CPRE
FACTOR N %
__________________________________________
1 29 30.2
2 26 27
3 19 19.8
4 6 6.2
___________________________________________
TOTAL 80 83.2

24. Tabla 3 Diagnostico Final de los 96 pacientes
DIAGNOSTICO N %
_________________________________________________
Coledocolitiasis* 52 54.2
Odditis 21 21.8
Probable migración de cálculo 19 19.8
Estenosis maligna 3 3.1
Estenosis benigna 1 1.1
TOTAL 96 100
__________________________________________________
*2 colangitis

25. Tabla 4 Complicaciones Post Precorte Tipo Fistulotomia
VARIABLE N %
__________________________________________________
Pancreatitis 0 0
Perforación 0 0
Colangitis 0 0
Dolor 0 0
Fiebre 1 1.04
Sangrado 4 4.16
_______________________________________________
TOTAL 5 5.2

26. Tabla 5 Causas de Canulación Biliar Difícil
CONDICION N %
______________________________________________________
Calculo impactado** 9 9.4
Papila abombada 10 10.4
Poro papilar de localizacion inferior 38 39.58
Localizacion parcial del orificio papilar* 23 23.95
Estenosis de orificio papilar 16 16.67
_______________________________________________________
*10 diverticulos periampulares
** 1 paciente cirrotico y 1 paciente gestante

27. DISCUSION
• La CPRE es el tratamiento de elección para la litiasis coledociana y otras
patologías de la vía bilio-pancreatica. Como todo tratamiento invasivo,
tiene sus propias complicaciones. Siendo la Pancreatitis la más
frecuente. Considerando la morbilidad, mortalidad y carga financiera
en los Sistemas de Salud, es vital considerar una estrategia para
reducir su incidencia.
• La canulación biliar difícil es un factor de riesgo independiente para la
Pancreatitis Post CPRE, aun entre endoscopistas experimentados
puede llegar hasta el 35%. En estos casos, el Precorte, representa una
de las opciones para ingresar al ducto biliar.

28. • En la Tabla 1 también se puede ver la tasa de éxito en la canulación
biliar que fue de casi el 96%, muy similar a lo descrito por Vargas(24),
Aquino-Perez(25) y Jin(26), pero mayor al 87.5% informado por
Espinel Diez(27) y el 85% reportado por Bailey(28), que contrasta con
el 100% de éxito reportado por Furuya(29).
• En cuanto a los Factores de Riesgo relacionados al paciente para
desarrollar la Pancreatitis Post CPRE, más del 83% tenían por lo
menos un factor y, el 53 % tenían más de dos factores, tal como se ve
en la Tabla 2. Se sabe que estos factores incrementan
sinérgicamente el riesgo de pancreatitis post CPRE

29. • En relación a las complicaciones, en la Tabla 4 se aprecia que no se
presentaron casos de pancreatitis, al igual que lo reportado por
otros(26,38,39,40,41). Esto se explica porque en la fistulotomia se
evita el poro papilar y lo realizamos antes de los tres
minutos (“ultraprecoz”). Tampoco hubo casos de perforaciones,
igual a lo publicado por Lopes(42) y Fiocca(43) como si lo han descrito
otros autores(20,25.26,29, 37). El no presentar perforaciones
puede atribuirse a haber seguido cuidadosamente la
técnica(44). Tuvimos 4 casos de sangrado leves pues no requirieron
transfusión. Similar a lo publicado en la literatura(20,24,25,37,41).

30. DISMINUIR EL RIESGO DE LA PANCREATITIS
POST CPRE
• La hidratación agresiva con Lactato de Ringer requiere la permanencia de
8 horas luego del procedimiento, lo cual lo hace impráctico.
• El uso de los AINES rectales y de la técnica de la doble guía tienen
resultados contradictorios.
• La colocación de una prótesis plástica pancreática puede aumentar el
riesgo si es fallido.
• El Precorte precoz tipo fistulotomia disminuye significativamente el riesgo
de pancreatitis post CPRE. Sin necesitar otras medidas profilácticas y, es
casi 30% menos costoso que utilizar los stents pancreáticos.

31. PRECORTE TIPO FISTULOTOMIA:
MODIFICACIONES EN LA TECNICA
• Nuestra contribución a la técnica para hacerla más segura es en tres
aspectos:
1. La realizamos antes de los 3 minutos para evitar el edema de la
papila.
2. Si la ampolla de Váter esta “lateralizada” la colocamos frente a
nuestro campo visual.
3. Antes de empezar la incisión debemos delimitar bien los márgenes
laterales de la papila.

32. CONCLUSIONES
• El precorte tipo fistulotomia es seguro y eficaz en alcanzar la
canulación biliar. Y se puede prevenir la pancreatitis post CPRE, si se
usa lo más precozmente posible (precorte “ultra” precoz).
• Esto redundara en beneficio del paciente, al evitarle una complicación
y al Sistema de Salud con el ahorro en prótesis pancreáticas, camas
de hospitalización y otros gastos inherentes a dicha patología.
• Por todas estas razones la técnica adecuada debe ser difundida y
enseñada para que el endoscopista biliar pueda aplicarla
oportunamente.

33. CONCLUSIONES
•¿ Servirá de algo esta
investigación?

34. Medicine (Baltimore). 2018;97(36):e12213. doi: 10.1097/MD.0000000000012213
“El precorte precoz puede disminuir significativamente el Riesgo de Pancreatitis Post CPRE cuando es
Realizado por endoscopistas calificados utilizando la fistulotomia con bisturí aguja (needle knife)
Precozmente en pacientes con canulación biliar difícil”
Concuerda con Nuestros Resultados ¡¡¡

35. Nuestro Trabajo,
responde esta
pregunta ??