Este documento presenta un resumen de tres oraciones sobre el tema de la patología quirúrgica del embarazo. Describe los síntomas y manifestaciones fisiológicas del embarazo, incluyendo cambios circulatorios, hematológicos, respiratorios y otros. También cubre temas como la apendicitis aguda, vesícula biliar y vías biliares durante el embarazo, así como el uso de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para tratar la coledocolitiasis sint

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PATOLOGIA
QUIRURGICA
DEL EMBARAZO
Generalidades, epidemiologia y conducta actual
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
UNIVERSIDAD DEL ZULIA.
FACULTAD DE MEDICINA.
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS.
POSTGRADO GENERAL - SAHUM. DE CIRUGÍA
DR. WILLY E. GARCIA
Residente de 3er año – Equipo #2

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MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
• Aumento de la volemia
• Disminución de la tensión diastólica en el
1° y 2° trimestre
• Aumento de la presión venosa en piernas
• Disminución de resistencias vasculares
• Disminución de la presión coloidosmótica
CIRCULATORIAS

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• Anemia fisiológica dilucional
• Leucocitosis
• Hipercoagulabilidad
MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
HEMATOLOGICAS

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MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
• Elevación diafragmática
• Disminución de la capacidad
pulmonar total (5%)
• Disminución del volumen residual
(10% - 25%)
• PCO2 32-34 mmHg.
• Alcalosis respiratoria
compensada con excreción renal
de HCO3
• Consumo de Oxígeno 30%-
60%(30-40 ml/min)
RESPIRATORIAS

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MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
• Náuseas y vómitos
• Disminución de la acidez gástrica
• Disminución de la motilidad intestinal
• Mayor riesgo de litiasis biliar
• Elevación de las fosfatasas alcalinas x1,5
• Hipotonía del esfínter gastroesofágico
• Hemorroides y estreñimiento
GASTROINTESTINALES

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• Dilatación ureteral y reflujo vesicoureteral
• Aumento del flujo plasmático renal
• Disminución de creatinina, urea, ácido úrico
y aminoácidos
• Riñones aumentan 1 cm de tamaño
• Hipotonía vesical
MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
URINARIAS

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MANIFESTACIONES
GRAVIDICAS
• Aumento de la insulinorresistencia
• Hipoalbuminemia
• Aumento del metabolismo basal
(20 %)
ENDOCRINAS

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EPIDEMIOLOGIA

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RADIACIONES
Y EMBARAZO
PROBABILIDAD DE DAR A LUZ A NIÑOS SANOS
EN FUNCION DE LA DOSIS RECIBIDA DURANTE
EL EMBARAZO

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RADIACIONES Y EMBARAZO

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RADIACIONES Y EMBARAZO

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APENDICITIS
AGUDA

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APENDICITIS
AGUDA

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• Diámetro mayor a 6 mm
• Apéndice no compresible
• Inflamación de la grasa periapendicular
• Líquido periapendicular
• Signo de la Diana/Ojo de Buey
• Aumento de vascularización por Doppler
Apendicolitos
Ecografía(S: 50-100% y E: de 33-95%)

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 Resonancia Magnética(S: 86-95% y E: 93-
100%)
- Apéndice dilatado hasta 8 mm, con una pared
que mide 2.5 mm.
APENDICE CECAL

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APENDICITIS AGUDA
Tratamiento
• Apendicectomía
• Tocolíticos:
 Nifedipino, Indometacina, Sulf. De Mg)
• Antibióticos:
Cefalosporinas de 2da generación
(Cefaclor, cefoxitina o cefuroxima)
Penicilinas de amplio espectro

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Objetivo
Explorar la literatura sobre el uso de la videolaparoscopia (VLP) como intervención en el
tratamiento de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas y las posibles implicaciones de
este procedimiento en la salud materno-fetal.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Acerca de la videolaparoscopia
La apendicectomía como tratamiento de elección para la apendicitis aguda (AA) se ha realizado
desde 1735. Sin embargo, tras el surgimiento de la cirugía de VLP, en 1983, se describió la primera
apendicectomía por videolaparoscopia, la cual, si bien en el pasado tuvo poca aceptación, en la
actualidad esta técnica ha sido ampliamente realizada y sigue siendo objeto de estudio por parte de
varios investigadores.
El abordaje quirúrgico de la apendicectomía puede ser abierto (OA) o laparoscópico (LA)

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Según Tinoco-González J, et al. (2018), la presentación clínica atípica de la AA
durante el embarazo dificulta el diagnóstico y puede dar lugar a una mayor incidencia
de AA complicada e infección de la herida quirúrgica, así como a estancias
hospitalarias más prolongadas, especialmente cuando la AA se presenta en el tercer
trimestre
La apendicectomía debe realizarse lo antes posible cuando la resonancia magnética
sugiera apendicitis (AGGENBACH L, et al., 2015),
La dificultad del diagnóstico clínico se da por la similitud de los síntomas. de
apendicitis aguda con los síntomas inespecíficos del embarazo, como dolor abdominal
y vómitos, que terminan siendo atribuidos al embarazo en curso (DALAQUA M
eCORSI PR, et al., 2006).
Se sabe que en el tercer trimestre del embarazo se presentan cambios en el cuerpo
de la gestante, por ejemplo, el útero puede mover el apéndice cecal a diferentes
posiciones dentro de la cavidad abdominal, además de que se presentan las
contracciones de Braxton-Hicks, más frecuentes al final del embarazo, que dificultan
la formación de adherencias y el consecuente bloqueo apendicular (FIGUEIREDO
FAS y CORSO CO, 2002).

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Las intervenciones quirúrgicas durante el embarazo deben minimizar el riesgo fetal sin
comprometer la seguridad de la madre. Sin embargo, para obtener resultados favorables
para la gestante y el feto es necesario un diagnóstico certero y oportuno con
intervención inmediata (JONATHAN P, et al., 2017).
La laparoscopia es un método seguro y eficaz para tratar la apendicitis aguda durante el
embarazo y tiene todos los beneficios de un procedimiento mínimamente invasivo,
incluso en comparación con mujeres no embarazadas. Para obtener el mejor resultado,
la intervención debe ser realizada por cirujanos laparoscópicos experimentados (PERRY
Z, et al., 2010).Las técnicas que se pueden realizar para crear un neumoperitoneo en el
abordaje laparoscópico se pueden dividir en abiertas o cerradas. En la técnica cerrada
es posible utilizar la aguja de Veress, con base en un estudio de Lachman E, et al.
(1999) donde los autores recomiendan dos sitios alternativos de punción: el área
subxifoidea y el cuadrante abdominal superior izquierdo en la línea medioclavicular (2
cm por debajo de la caja torácica). Estos sitios disminuyen el riesgo de punción uterina
con aguja. Otra técnica recomendada es el método abierto de Hasson, que se realiza
pasando un trocar después de crear un pequeño orificio en la cavidad abdominal,
reduciendo así las lesiones vasculares y viscerales.

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El cirujano debe estar preparado para tratar otras posibles enfermedades
diagnosticadas durante el procedimiento. Los beneficios de la laparoscopia durante el
embarazo tienen evidencia de ser similares a los de las pacientes no embarazadas,
entre los que se puede mencionar la disminución del tiempo de hospitalización y una
reincorporación laboral más rápida (FERREIRA PEL, et al., 2020).
Un metanálisis realizado por Prodomidou A, et al. (2018), la cirugía
videolaparoscópica tiene varias ventajas claras para el postoperatorio de la gestante
en relación a la cirugía abierta, entre las que destaca la menor estancia hospitalaria

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CONSIDERACIONES FINALES
La apendicectomía laparoscópica en gestantes no se asoció con riesgos
materno-fetales adicionales a la propia patología, por lo que puede
considerarse el método de elección para casos de apendicitis aguda
durante el embarazo. Además, existen ventajas sobre el método abierto,
como menor tiempo de hospitalización, menor prevalencia de infecciones
y dolor posquirúrgicos, menor ocurrencia de íleo paralítico y menor
manipulación uterina. Sin embargo, es fundamental señalar que por ser
la cirugía no obstétrica más común en pacientes embarazadas, los
estudios aún son escasos, dada la importancia del tema, ya que
corresponde al profesional realizar un diagnóstico clínico, utilizar pocas
pruebas de imagen y también intervención quirúrgica precoz.

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VESICULA
BILIAR
VIAS
BILIARES

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VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES
• La prevalencia de colelitiasis en la población general es de 14.3%.
• La coledocolitiasis es mas frecuente en mujeres (Obesidad, medicamentos litogénicos).
• 7% mujeres nulíparas.
• 19% en mujeres que han tenido mas de 2 embarazos.
• 10% de todas las embarazadas.
• La CLA se presenta en 0.1% de las embarazadas.

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VESICULA BILIAR Y
VIAS BILIARES
AUMENTO DE PROGESTERONA
DISMINUCIÓN DEL VACIAMIENTO
VESICULAR
PRODUCCIÓN DE BARRO BILIAR Y
CÁLCULOS

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SIMILAR A LA NO
EMBARAZADA.
CLINICA LAB. IMAG.
VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES
• US
• COLANGIO RM
• CPRE
• HC
• PERFIL HPB
DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
VESICULA BILIAR Y
VIAS BILIARES
• Apendicitis
• Preclampsia severa
• Síndrome de Hellp
• Hepatitis viral
• Úlcera gastroesofágica
• Pielonefritis
• Neumonía Derecha
• Anemia Hemolítica

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VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

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VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES
MANEJO
CONSERVADOR
MANEJO
QUIRURGICO
VS

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VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES
El principio fundamental del manejo de la paciente embarazada es tratar de diferir la
cirugía si es en el primer trimestre, hasta el segundo, para que el riesgo fetal sea mas
bajo o mejor aun si se puede postergar hasta después del parto.

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VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

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Pacientes y métodos
Se remitió una encuesta a 16 hospitales españoles sobre la experiencia en el centro de la
realización de CPRE en embarazadas en los últimos 10 años. En 10 hospitales no había
ninguna experiencia. Cuatro de estos hospitales no tenían Servicio de Obstetricia.
Las pacientes acudieron a Urgencias con síntomas relacionados con obstrucción del colédoco
(dolor cólico, colangitis, ictericia, pancreatitis). La ecografía abdominal transcutánea fue la
primera prueba de imagen realizada, seguida, en algunas ocasiones, de la
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). No se realizó ultrasonografía
endoscópica (USE) a ninguna paciente. Tampoco exploraciones radiológicas como radiografías
de abdomen o tomografía computarizada.
Las CPRE se realizaron con sedación consciente por medio de midazolam, fentanilo o
meperidina administradas por el mismo endoscopista. A veces se utilizó buscapina para
disminuir la motilidad duodenal. Las pacientes se monitorizaron por medio de un pulsioxímetro y
ocasionalmente con electrocardiografía y tomas periódicas de la tensión arterial. Solo en
algunos hospitales se monitorizó al feto durante y después del procedimiento
Cuando se utilizó fluoroscopia, el abdomen y la pelvis de la paciente se cubrieron con
delantales de plomo, dejando libre la zona superior para poder observar la vía biliar durante la
intervención endoscópica.

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Resultados
En los 6 hospitales que respondieron afirmativamente se habían realizado un total de 11 CPRE
(1,83 por hospital) en 11 gestantes. La edad media de las pacientes fue de 30,6 años. La indicación
fue siempre coledocolitiasis sintomática: cólico biliar, colestasis e ictericia obstructiva en 10
ocasiones y colangitis/pancreatitis en otra. Antes de la CPRE se realizó ecografía abdominal
transcutánea en todos los casos y colangiorresonancia en 4.
Se consiguió canular el colédoco en todas las CPRE. En 9 ocasiones la confirmación de canulación
biliar se hizo exclusivamente por la aspiración de bilis (Tabla I). En una ocasión se utilizó el
esfinterotomo sin guía. También en 9 ocasiones la extracción de coledocolitiasis fue completa con
un procedimiento y no se precisó otra CPRE tras el parto. Se realizó CPRE tras el parto en dos
pacientes para extraer prótesis plásticas y completar la extracción de las litiasis. Una de estas
pacientes con colelitiasis múltiple presentó cólicos biliares de repetición y hubo de realizarse una
colecistectomía laparoscópica en el tercer trimestre de la gestación. En otra paciente con
pancreatitis, colelitiasis, hidrops vesicular y coledocolitiasis se produjo una trombosis de la vena
esplénica y estaba en tratamiento con heparina de bajo peso molecular que se suspendió para la
CPRE.
En cuatro ocasiones estuvo presente un ginecólogo y se monitorizó al feto y en tres procedimientos
un radiofísico midió la cantidad de radiación fetal y materna. En las cinco intervenciones en que se
empleó fluoroscopia, el tiempo medio fue de 30 segundos (rango 6-48).
Tras la CPRE sólo hubo hiperamilasemia en una paciente. Todas las gestantes dieron a luz fetos
sanos con partos normales.

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Discusión
La primera comunicación sobre CPRE en gestantes se hizo en 1990 (3). Desde
entonces se han publicado casos aislados (8-13) y algunas series (Tabla II) que, en
conjunto, no llegan a los 300 procedimientos durante la gestación. Los resultados
reflejan que la CPRE es una forma eficaz y segura para tratar la obstrucción biliar
sintomática durante el embarazo. Nuestros datos están acordes con estas
experiencias previas.
La patología obstructiva biliar en nuestras pacientes fue siempre debida a
coledocolitiasis sintomática que es, junto con la colecistitis aguda, la causa más
frecuente de enfermedad biliopancreática en embarazadas (22).
El posible daño de la radiación sobre el feto es uno de los aspectos que más
preocupan en este tipo de procedimientos.
Como conclusión, la CPRE es una técnica segura y eficaz durante el embarazo
para desobstruir la vía biliar. El tiempo de fluoroscopia puede reducirse incluso
suprimirse con medidas sencillas. Parece, sin embargo, que en nuestro medio la
CPRE es poco utilizada durante la gestación.

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OBSTRUCCION
INTESTINAL

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OBSTRUCCION
INTESTINAL • 1 de cada 3000 embarazadas
• 3° causa de laparotomía por causa no
obstétricas.
• 60 % Adherencias
• 25 % Vólvulos (no embarazada 3-5 %)
• Intususcepción (Más común parte inicial
del 2do trimestre y puerperio)
• Mortalidad materna 6 %
• Pérdida Fetal 26 %

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OBSTRUCCION INTESTINAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor Abdominal
• Nauseas, Vómitos
• Distensión Abdominal
• Alteración del patrón evacuatorio
Diagnóstico: Rx simple de abdomen E: 95%

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OBSTRUCCION INTESTINAL
Tratamiento
• Conservador
Inicialmente
• Colonoscopia
• Laparotomía

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ENFERMEDAD
HEMORROIDAL

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
La enfermedad hemorroidal es
una dilatación sintomática de las
hemorroides.
Las hemorroides son cuerpos
cavernosos arteriovenosos
situados a nivel submucoso en el
canal anal por encima de la línea
pectínea. Contribuyen al
mecanismo de cierre del conducto
anal y continencia de gases.

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
• Población general: 4-10% (Saenz et al. 2016)
• La frecuencia aumenta con la edad y es más alta en mujeres
• Embarazadas: 25-35% (Abramowitz et al. 2014)
• Las hemorroides están presentes en un 85% de las embarazadas en el
2º y 3er trimestres (Gojnic et al. 2015)
• Postparto:
• 8-24% (3 primeros meses)
• 24% (3-6 meses)
• 15-16% después de 6 meses

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Estasis venoso en venas
hemorroidales, porta y cava
por compresión uterina
Aumento de la presión
intraabdominal debido a la
distensión progresiva del
útero
Aumento de la volemia (25-
40 %)
Estasis venoso en
extremidades inferiores
Aumento en los niveles
de progesterona
Disminución en los
niveles plasmáticos
de motilina
Factores Mecánicos Factores Hormonales

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
CLASIFICACION DE LAS HEMORROIDES INTERNAS, EXTERNAS O MIXTAS
CLASIFICACIÓN DE GOLIGHER
• 1, sin prolapso al examinar. Solo visibles
con anoscopio.
• 2, prolapso al defecar pero se reducen
espontáneamente.
• 3, prolapso de hemorroides y necesidad
de reducción manual.
• 4, prolapso sin posibilidad de reducción
manual.

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
INTERROGATORIO
• Presencia
• Cantidad
• Frecuencia
• Momento
Sangrado
Prolapso
Dolor
Comentar que también se debe interrogar por la dieta y medicaciones

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• Inspección
• Palpación
• Tacto Rectal
• Anoscopía
• Rectoscopía
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
SIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
• No induce parto prematuro ni malformaciones
• No está contraindicada en el embarazo
• Se utilizará si la única alternativa es la cirugía
• El embarazo es una contraindicación relativa
Si es necesario sedación con: Diazepam, Midazolam, Meperidina y Fentanilo

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
• Médico
• Procedimientos en box
• Cirugía
• El enfoque depende de los síntomas, severidad y preferencia
del paciente y su tratante.

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
MÉDICO
• Baños de asiento
• Hielo local
• Flebotónicos (Daflon® )
• Cremas
• Oleos
• Supositorio

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
INDICACIONES:
• Hemorroides tipo 1, 2 y 3 con fracaso de
tratamiento médico.
OBJETIVOS:
• Disminuir la vascularización
• Disminuir tejido redundante
• Fijar o disminuir el prolapso

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
INDICACIONES:
• Refractario a otros tratamientos
• Enf. Hemorroidal mixta, con
importante componente externo.
• Prolapso interno (grado 2, 3 y 4)
con enfermedad externa.
• Patología anorrectal
concomitante
• Fisura o fístula
• Grado 4
• Trombosada, extrangulada
• Hemorroide gangrenosa

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MASA
ANEXIAL

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MASA ANEXIAL
Cualquier tumoración de origen ginecológico
procedente tanto de las trompas uterinas
como de los ovarios

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MASA ANEXIAL
Los diagnósticos de las masas anexiales
asociadas al embarazo han aumentado
considerablemente debido al uso de la
ecografía. Se ha avanzado de la masa
asintomática o clínicamente sintomática
de diagnóstico difícil debido a la presencia
del útero grávido, a la exploración
sistemática de los ovarios mediante
ecografía transvaginal, según lo
recomendado por el American Institute of
Ultrasound in Medicine.

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MASA ANEXIAL
 Incidencia de 2.3-4.1% durante el embazo
 90% desaparecen espontáneamente
 Complicaciones: torsión, ruptura,
sangrado, malignidad
 La mayoría son benigno: teratoma,
cistoadenoma, endometrioma
 6% son maligno: 75 % epiteliales
 Representa 3-6% de casos de cáncer
durante el embarazo

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MASA ANEXIAL
Diagnóstico de la tumoración anexial durante la gestación
ECOGRAFIA
• Método de elección
para valorar la
naturaleza benigna o
maligna
• E y S mayor al 90%
• Comparable con TAC
y RMN
• Criterios ecográficos
igual a los de la mujer
no gestante RESONANCIA
MAGNETICA
• Cuando existe masa
anexial
ecográficamente
indeterminada
• Debe ser con equipo
de alto campo 1.5 o 3
tesla.
• No debe usarse
contraste endovena
• La secuencia T1 con
supresión grasa
permite el diagnóstico
diferencial entre el
componente
hemático y el tejido
graso.
MARCADORES
TUMORALES
• Interpretación varía
con la edad
gestacional y
condiciones de
comorbilidad.
• Marcadores
tumorales: CA 125,
AFP
• La proteína
epididimal humana 4
(HE4) puede ser útil,
ya que los niveles
parecen estar
disminuidos y se
mantienen estables a
lo largo de la
gestación

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MANEJO
CONSERVADOR
MANEJO
QUIRURGICO
VS
MASA ANEXIAL
• La conducta expectante es la actitud de
elección en los casos en que no hay
sospecha de malignidad.
• La paciente debe estar informada de los
riesgos de mantener una conducta
expectante.
• el seguimiento deberá incluir controles
clínico-ecográficos seriados (20-22, 28 y
32-34 semanas) y marcadores
tumorales trimestrales
• Resecar quirúrgicamente las masas
asintomáticas que están presentes
después del 1er trimestre y si además
miden > 10 cm de diámetro, son
sólidas o contienen áreas sólidas y
quísticas o si tienen áreas papilares o
septos
• Estos resultados aumentan la
probabilidad de malignidad
• La resección de grandes tumoraciones
anexiales (benignas o malignas)
reduce el riesgo de complicaciones

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MASA ANEXIAL
MANEJO
QUIRURGICO
• Tocólisis profiláctica.
• Maduración pulmonar fetal, dependiendo
de la edad gestacional.
• Monitorización fetal intraoperatoria,
mediante evaluación ecográfica.
• Mantener a la paciente en decúbito
lateral, para evitar la compresión de la
vena cava inferior.
LAPAROTOMIA
VS
LAPAROSCOPIA
Aspectos a tener en cuenta

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Material y métodos
Estudio observacional prospectivo de casos clínicos con diagnóstico de torsión
de pedículo de quiste simple anexial con embarazo en curso, que fueron
sometidos a punción aspiración del quiste bajo guía ecográfica como
tratamiento inicialmente temporal, en el Hospital Obrero No 2 de la Caja
Nacional de Salud, Cochabamba Bolivia, entre los años 2014 a 2019.
El equipo ecográfico utilizado en el estudio fue un modelo Voluson E8 Expert,
tanto para exploraciones transparietales como endocavitarias.
El criterio de inclusión para el estudio fue: paciente embarazada, desde la
identificación ecográfica inicial hasta las 34 semanas (a partir del cual se
consideró de bajo riesgo neonatal si se culminaba la gestación) con cuadro
abdominal agudo característico (triada clásica) o con dolor abdominal agudo
inespecífico o ambas con quiste anexial simple ovárico o para-ovárico con
presencia, en la exploración ecográfica, del signo directo de torsión de
pedículo definido como pedículo torcido visible “en espiral o remolino” entre el
útero gestante y la masa anexial.
Se definió como “quiste simple” a: quiste ovárico o para-ovárico unilocular
menor a 10cm de pared fina y regular, de contenido liquido anecogénico o con
ecos de baja intensidad (Tabla 3) verificados durante el episodio agudo.

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El procedimiento se realizó cuidando rigurosamente la asepsia antisepsia
y colocación de campos quirúrgicos estériles, uso de anestesia local con
lidocaína al 1% sin epinefrina, en la totalidad de los casos.
La punción aspiración se realizó bajo observación ecográfica de la punta
del catéter, Spinocan® 20 G x 3”, en todo momento, hasta provocar el
colapso total del quiste comprometido. El material obtenido por la
punción fue remitido a estudio citológico.
En las pacientes con embarazo en primer trimestre se indicó
progesterona micronizada vía vaginal 200 mg, como medida profiláctica
para evitar aborto, hasta las 14 semanas.
En las nueve pacientes del estudio se consignó la edad, la edad
gestacional en el momento del procedimiento, el tiempo transcurrido del
inicio sintomático, la sintomatología al ingreso hospitalario, el tamaño y
características del quiste anexial, el efecto inmediato materno y fetal
postpunción, el tiempo de hospitalización, análisis laboratorial relevante y
la evolución posterior.

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Resultados
El detalle de los casos sometidos a punción-
evacuación del quiste anexial comprometido
por torsión de pedículo durante el embarazo se
muestra en la Tabla 1.

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Discusión
La torsión de pedículo de quiste anexial durante el embarazo es una condición
poco frecuente, constituyendo una causa rara de abdomen agudo, con una
incidencia de 5 por 10 000 embarazos.
El cuadro clínico característico se traduce en una triada: dolor, irritación peritoneal
y repercusión del estado general; si hay dolor localizado, este tiene mayor
intensidad en la fosa iliaca correspondiente que puede ir desde una molestia
difusa hasta un dolor invalidante y shock, cuadro que está presente en poco más
del 50% de los casos y puede ir acompañado de compromiso del estado general,
hipotensión, taquicardia. En otros casos, los síntomas pueden ser inespecíficos y
pueden ser confundidos con cuadros abdominales agudos como apendicitis
aguda, cólico ureteral, colecistitis y obstrucción intestinal.
La visualización del signo directo de torsión de pedículo de quiste anexial por
ecografía, ha mejorado el diagnóstico del cuadro agudo7; en estudios pequeños
este signo fue observado en la totalidad de los casos de torsión de pedículo en el
embarazo

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La realización de este protocolo se fundamentó en: la identificación del signo directo ecográfico de
torsión de pedículo de quiste de ovario; la caracterización ecográfica del quiste anexial como simple

65. SLIDESMANIA.COM
En nuestra experiencia, ocho de los nueve pacientes (89%) mostraron
una mejoría sintomática casi inmediata hasta los primeros diez minutos;
una paciente (1/9) presentó reacción de exacerbación del cuadro agudo
sumado a sudoración, escalofríos y vómitos, que no mostró relación con
el tiempo de evolución del cuadro, remitió espontáneamente en
aproximadamente 30 minutos. En un caso (1/9) se presentó un aborto al
quinto día del procedimiento en un embarazo de 7 semanas que podría
ser atribuible al cuadro en sí. Hubo otra pérdida del embarazo alejado
del procedimiento por lo que no se asoció al cuadro de torsión ni el
procedimiento.
La hipótesis manejada en este protocolo fue que, al eliminar la principal
condición de torsión, el tamaño del quiste, se produciría la detorsión e
iniciaría nuevamente la irrigación vascular que mejoraría el cuadro
clínico y rescataría el anexo; en nuestro estudio en la totalidad de los
casos se salvó en anexo comprometido.

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Conclusión
La sospecha del cuadro clínico característico es el primer paso para el diagnóstico. La
identificación de la triada hace el diagnóstico de torsión de pedículo en poco más del
50% de los pacientes.
El abordaje diagnóstico, además del examen clínico, debe incluir un estudio
ecográfico concienzudo, por personal calificado, buscando identificar del signo directo
de torsión (pedículo torcido visible “en espiral’ o remolino), si este signo es
identificado claramente, se correlaciona casi con la totalidad de los casos. El
embarazo parecería no influir en la identificación de este signo directo.
El manejo quirúrgico por laparotomía trae consigo algunas complicaciones como la
pérdida del anexo comprometido, aborto, mayor estancia hospitalaria por lo que la
punción-evacuación del quiste simple torcido, que inicialmente se planteó como
tratamiento temporal, aparece como una buena alternativa de tratamiento definitivo en
determinados casos, sin embargo, merece ser mejor estudiado.

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TRAUMATISMO

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TRAUMATISMO  Embarazo no altera el riesgo de trauma
 Complicación
• -Obstétrica 6-7 %
• -Automovilístico 55 %
• -Caídas 22 %
• -Agresión personal 22 %
• -Quemaduras 1 %
 Edad gestacional media 25.9 semanas
 Muerte materna no relacionada al
embarazo 46%

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• Trauma Severo ≤ 8%
• Trauma Severo 40 - 50% muerte fetal
• Accidente automovilístico 82%
• Arma de Fuego 6%
• Caídas 3%
• 11% de muertes fetales asociadas a muerte materna
TRAUMATISMO

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TRAUMATISMO
• Trauma Abdominal 38%
 -1er trimestre perdida fetal por trauma directo <1%.
 -Vejiga es mas susceptible
 -Cuando la cabeza fetal esta en pelvis y hay tx. en
pelvis la mortalidad fetal aumenta 25%.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

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TRAUMATISMO
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
• Mortalidad materna 5% de los Tx. Penetrantes
• Lesión visceral 16-38% (80-90% no embarazadas)
• Arma de Fuego 40-70% (si lesionan al feto 70% de
estos fallecen)
• Arma Blanca: edad gestacional y cuadrante abdominal
• Diagnostico: Rx, TAC, Laparoscopia, tocomonitoreo
• Tratamiento: IDEM al no gestante

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• Representa 3-31 % de todos los traumas
• Menos del 10 % representan complicaciones
• >80 % ocurre después de la semana 32 de Gestación
TRAUMATISMO
Caídas

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• E-FAST
• Ecograma obstétrico
• Lavado Peritoneal
• Laparoscopía
• Laparotomía
TRAUMATISMO
Diagnostico y manejo

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Los tumores anexiales son frecuentes en cualquier etapa de la vida de la mujer,
más del 10% requerirán una intervención quirúrgica para extirparlos.1 La
prevalencia en embarazadas es difícil de determinar porque, casi siempre, son un
hallazgo durante el control prenatal o al momento de la finalización del
embarazo.2 Existen reportes de que varía del 0.1 al 2.4% o su equivalente de 1
caso por cada 81 embarazos hasta 8,000 (promedio de 1 en 5000).3 Difiere,
también, según las semanas de gestación: de 5.3% entre las semanas 8 a 10;
6.1% alrededor de las 14 semanas y de 4.9% a las 17 a 18 semanas.2,3
El complemento para el estudio de los tumores anexiales incluye: marcadores
tumorales: CA125, alfa-fetoproteína, deshidrogenasa láctica y la hormona
gonadotropina coriónica fracción beta que, en periodo gestacional, pueden variar
por los cambios fisiológicos propios del embarazo.6

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CASO CLÍNICO
Paciente de 29 años, 70 kg de peso, talla de 1.61 m e IMC 27 en curso de
las 16 semanas de embarazo, que acudió al servicio de Urgencias debido a
un dolor abdominal. Sin antecedentes de importancia, solo una consulta
prenatal en la que se estableció el diagnóstico, por ultrasonido, de embarazo
de 13 semanas. El dolor abdominal era de tipo punzante, en ambos flancos,
iniciado 10 horas antes del ingreso, que evolucionó hasta la incapacidad.
Durante el examen físico se advirtieron: dolor a la palpación superficial y
profunda del abdomen, signo de rebote, útero de 17 cm, sin modificaciones
cervicales, ni sangrado transvaginal. El reporte de la fetometría fue de 16.4
semanas, sin defectos estructurales, placenta y líquido normales.
La imagen del ultrasonido fue anecoica, de 18 x 15 cm, sin ecos en su
interior y líquido libre en el fondo de saco. Ante la persistencia del síntoma se
estableció el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal, secundario a un
tumor anexial gigante. Ante esa situación, se programó para una
laparoscopia diagnóstica y operatoria con minilaparotomía, previa firma del
consentimiento informado.

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METODOLOGÍA
Revisión bibliográfica de artículos publicados en inglés en los últimos 10 años en
PubMed con los MeSH: adnexal masses pregnancy (137 resultados), adnexal
masses pregnancy and laparoscopic surgery (53 resultados), cuyo tema central
fuera cirugía endoscópica como tratamiento de tumores anexiales, laparoscopia
en embarazadas y tumores anexiales asociados al embarazo.
RESULTADOS
Se incluyeron 34 artículos de revisión, 8 reportes de caso y una editorial, estos
últimos 9 se consideraron cuando proveyeron información relevante para el
conocimiento de una técnica quirúrgica. Se eliminaron los artículos en los que se
utilizó cirugía asistida por robot o técnica con uso de orificios naturales (NOTES),
revisiones que fueran exclusivas de patología oncológica, así como casos en
niñas, al no disponer de esta tecnología en nuestro medio o no estar en etapa
reproductiva, podría incurrirse en un riesgo de transferencia. Así mismo, se
eliminaron los artículos que no explicaron las ventajas de la técnica propuesta.

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Los tumores gigantes suelen desplazarse hacia la parte superior del abdomen
debido al útero gestante; esto permite extirparlos mediante una minilaparotomía.
Ampliar la incisión umbilical de entrada hasta 2.5 cm permite fijar la pared del
tumor, puncionarlo, aspirarlo, extraerlo y practicar su decapsulación fuera del
cuerpo. La disección de la cápsula del quiste de la pared peritoneal del ligamento
ancho, de practicarse dentro del cuerpo, implica que el tamaño del tumor requiere
mayor tiempo de maniobra, de tracción-contracción que incrementa la posibilidad
de lesión en un espacio reducido. Es factible la hemostasia dirigida sobre el lecho
quirúrgico. Concluida la decapsulación se introduce el recubrimiento de peritoneo
y se finaliza con una última revisión laparoscópica a 6 mmHg de presión
intraabdominal. Las ventajas de esta técnica propuesta son: una punción única
segura que se expande para poder practicar la minilaparotomía, laparoscopia con
poco gas, menor tiempo de presión intraabdominal y exposición de CO2 y
disminuir el riesgo de lesión intracorpórea y de actividad uterina.
El acceso aquí propuesto es seguro para la madre y el feto. Para su práctica se requiere un
protocolo completo de estudio por imagen y marcadores séricos, una adecuada valoración de
la laparoscopia diagnóstica que, en caso de existir datos de sospecha de malignidad, podrá
reconsiderarse el tipo de acceso. La experiencia del grupo quirúrgico y el tamaño del tumor
serán determinantes para el tamaño de la minilaparotomía.

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CONCLUSIÓN
En pacientes embarazadas con tumor anexial gigante, la
laparoscopia con minilaparotomía es una opción de tratamiento
segura para el feto y la madre. Con esta técnica se consigue una
rápida recuperación, disminución de los riesgos de lesión uterina,
pronta reintegración a la vida cotidiana y un buen desenlace
cosmético.

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