Ateneo Central 19 de Octubre de 2011
Motivo de consulta <ul><li>Melena </li></ul>
Datos personales <ul><li>Edad: 82 años </li></ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul>
Factores de Riesgo <ul><li>HTA </li></ul><ul><li>DSL </li></ul><ul><li>Ex tabaquista </li></ul><ul><li>Hiperuricémico </li...
Antecedentes <ul><li>FA permanente en tto con acenocumarol </li></ul><ul><li>FSVI con deterioro moderado (45%) </li></ul><...
 
 
Medicación previa <ul><li>AAS 200 mg </li></ul><ul><li>Clopidogrel 75 mg </li></ul><ul><li>Bisoprolol </li></ul><ul><li>Ac...
Enfermedad Actual <ul><li>Paciente masculino, de 82 años de edad, consulta a la GM por cuadro de melena de 4 dias de evolu...
ECG DI  DII  DIII  aVR  aVL  aVF V1  V2  V3  V4  V5  V6
Laboratorio <ul><li>Hto: 23  Hb: 8  GB: 5.300 </li></ul><ul><li>Gli: 112  Ur: 96  Cr: 2.12 </li></ul><ul><li>Na: 132  K: 4...
CONDUCTA
<ul><li>IC gastroenterología </li></ul><ul><li>Suspensión de acenocumarol </li></ul><ul><li>Transfusión de GR </li></ul><u...
VEGD:  sin evidencia de sangrado
VCS:  sangre fresca en todo el colon e íleon terminal
Evolución  <ul><li>Se le realiza tto endoscópico de lesiones sangrantes colónicas (ectasias vasculares), sin nuevas deposi...
VCS
Evolución  <ul><li>Se le realizo nuevo tto endoscópico de ectasias vasculares </li></ul><ul><li>Se transfunde nueva UGR (t...
 
ETE
<ul><li>Estabilizacion de HCt (31%), no repite sangrado y creatinina al alta 1,69… alta … </li></ul>
 
Sangrado en pacientes de Alto riesgo
<ul><li>Como estar preparado … </li></ul>
Score de sangrado  Puntaje <ul><li>Hematocrito  basal  </li></ul><ul><li>< 31 %  9 PTOS. </li></ul><ul><li>31 – 33.9 %  7 ...
Score de sangrado Puntaje Muy bajo  :  < 20 PTOS  Alto : 41 – 50 PTOS  Bajo  :  21 – 30 PTOS  Muy alto : > 50 PTOS  Modera...
Score sangrado NCDI : Variables <ul><li>Variable   Puntos </li></ul><ul><li>IAM ST  10 </li></ul><ul><li>Non ST IAM  3 </l...
Score NCDI : % riesgo Mehta et al. Circ. Cardiovasc. Interv.  2009 ; 2 : 222 - 229
<ul><li>Son iguales todos los sangrados ???? </li></ul><ul><li>Que estamos comparando ??? </li></ul>
 
<ul><li>Doble antiagregación ??? </li></ul><ul><li>Simple??? </li></ul><ul><li>Cual ??? </li></ul><ul><li>Desde cuando ???...
 
 
0 90 180 270 360 450 0 90 180 270 360 450 0.0002 0.0004 0.0006 0.0008 0.0010 0 0.0002 0.0004 0.0006 0.0008 0.0010 0 Días d...
<ul><li>7554 pctes con FA y riesgo aumentado de ACV ,  no aptos para tto con AVK ,  fueron randomizados a recibir clopidog...
 
Punto Final Primario ACV IAM Muerte Vascular 1.00 0.80 1.40 1.20 0.60 Mejor  aspirina + clopidogrel Mejor  aspirina ACTIVE...
REAL-LATE TRIAL
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<ul><li>Ningún trial (controlado randomizado) evaluó la eficacia y seguridad de la combinación de AVK y DAP comparada con ...
Factores de riesgo mayores para sangrado incluyen edad avanzadas (75 años), disfunción renal severa (Cl Cr 30 ml/min) , sa...
<ul><li>Para pacientes que reciben DES y que requieren triple terapia, la duracion del tto debe ser limitada a 3 meses par...
<ul><li>FA es la arritmia mas común </li></ul><ul><li>Mas de 3 mill de pers en US (16 mill 2050) </li></ul><ul><li>5 veces...
<ul><li>Los AVK no siempre son bien tolerados: rango terapéutico estrecho, interacciones con medicamentos y alimentos, req...
<ul><li>WATCHMAN ®  : estructura autoexpandible de nitinol  (aleacion de nickel–titanio) implantada en forma percutanea, u...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<ul><li>Sellado de la OAI fue inconsistente: necesito 45 ds- 6 meses o mas de AVK </li></ul><ul><li>ETE dia 45: 14%  sin c...
<ul><li>Pacientes  CHADS2 1 (30% de todos los enrrolados) podrian haber sido tratados con AAS solamente </li></ul><ul><li>...
Lo que no se trato …. <ul><li>Exclusión de OAI reduce el ACV, muerte CV y embolizacion en pts  con contraindicación  de AV...
 
<ul><li>La oclusión percutanea de la OAI parece ser una forma rasonable de evitar el tto ccon AVK en pts con FA que estan ...
Gracias por escuchar
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

19-10-2011

475 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
475
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
46
Acciones
Compartido
0
Descargas
1
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Fsfshfksh
  • 19-10-2011

    1. 1. Ateneo Central 19 de Octubre de 2011
    2. 2. Motivo de consulta <ul><li>Melena </li></ul>
    3. 3. Datos personales <ul><li>Edad: 82 años </li></ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul>
    4. 4. Factores de Riesgo <ul><li>HTA </li></ul><ul><li>DSL </li></ul><ul><li>Ex tabaquista </li></ul><ul><li>Hiperuricémico </li></ul>
    5. 5. Antecedentes <ul><li>FA permanente en tto con acenocumarol </li></ul><ul><li>FSVI con deterioro moderado (45%) </li></ul><ul><li>IR (Cr 2/ U 59) </li></ul><ul><li>AP Progresiva= 07/011/2011: paciente en plan de revascularización quirúrgica, por enfermedad de TCI, presenta episodio de embolia periférica en MID, en el preop inmediato durante suspensión de anticoagulación: se le realiza embolectomía quirúrgica </li></ul><ul><li>Se rechaza CRM, se decide realización de ATPC 11/01/2011, con implante de SLS (Firebird®) en TCI y ADA, via radial, con asistencia de IVUS </li></ul>
    6. 8. Medicación previa <ul><li>AAS 200 mg </li></ul><ul><li>Clopidogrel 75 mg </li></ul><ul><li>Bisoprolol </li></ul><ul><li>Acenocumarol </li></ul><ul><li>Furosemida </li></ul><ul><li>losartan </li></ul><ul><li>rosuvastatina </li></ul><ul><li>Omeprazol </li></ul>
    7. 9. Enfermedad Actual <ul><li>Paciente masculino, de 82 años de edad, consulta a la GM por cuadro de melena de 4 dias de evolucion aproximadamente, niega angor, disnea o sincope, por lo que se interna para diagnostico y tratamiento </li></ul>
    8. 10. ECG DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    9. 11. Laboratorio <ul><li>Hto: 23 Hb: 8 GB: 5.300 </li></ul><ul><li>Gli: 112 Ur: 96 Cr: 2.12 </li></ul><ul><li>Na: 132 K: 4.0 </li></ul><ul><li>TP: 30” Tasa 30% KPTT: 28” </li></ul><ul><li>BD 0,17 BI 0,54, TGO 17, TGP 10, LDH 381, GGT 381, FAL 270 </li></ul>
    10. 12. CONDUCTA
    11. 13. <ul><li>IC gastroenterología </li></ul><ul><li>Suspensión de acenocumarol </li></ul><ul><li>Transfusión de GR </li></ul><ul><li>Tto medico </li></ul>
    12. 14. VEGD: sin evidencia de sangrado
    13. 15. VCS: sangre fresca en todo el colon e íleon terminal
    14. 16. Evolución <ul><li>Se le realiza tto endoscópico de lesiones sangrantes colónicas (ectasias vasculares), sin nuevas deposiciones, estabilización de Hcto (30%) y parámetros de función renal (Cr 1,8), durante 72 hs … </li></ul><ul><li>Re-sangrado con descenso de Hcto (27%) y elevación de creatininemia (2,1)… </li></ul>
    15. 17. VCS
    16. 18. Evolución <ul><li>Se le realizo nuevo tto endoscópico de ectasias vasculares </li></ul><ul><li>Se transfunde nueva UGR (total de 5) </li></ul><ul><li>Se suspende clopidogrel </li></ul><ul><li>En tto con AAS 325 mg </li></ul>
    17. 20. ETE
    18. 21. <ul><li>Estabilizacion de HCt (31%), no repite sangrado y creatinina al alta 1,69… alta … </li></ul>
    19. 23. Sangrado en pacientes de Alto riesgo
    20. 24. <ul><li>Como estar preparado … </li></ul>
    21. 25. Score de sangrado Puntaje <ul><li>Hematocrito basal </li></ul><ul><li>< 31 % 9 PTOS. </li></ul><ul><li>31 – 33.9 % 7 PTOS </li></ul><ul><li>34 – 36.9 % 3 PTOS </li></ul><ul><li>37 – 39.9 % 2 PTOS </li></ul><ul><li>40 % 0 PTOS </li></ul><ul><li>Cl creat. ( ml. – min ) </li></ul><ul><li>< 15 39 PTOS </li></ul><ul><li>15 -30 35 PTOS </li></ul><ul><li>30 – 60 30 PTOS </li></ul><ul><li>>60-90 17 PTOS </li></ul><ul><li>90-120 7 PTOS </li></ul><ul><li>120 0 PTOS </li></ul><ul><li>FC ( l – min ) </li></ul><ul><li>< 70 0 PTOS </li></ul><ul><li>71-80 1 PTOS </li></ul><ul><li>81-90 3 PTOS </li></ul><ul><li>91-100 6 PTOS </li></ul><ul><li>101-110 8 PTOS </li></ul><ul><li>111-120 10 PTOS </li></ul><ul><li>> 121 11 PTOS </li></ul>Sexo Massc. 0 PTOS Fem. 8 PTOS ICC No 0 PTOS Si 7 PTOS EAP No 0 PTOS. Si 6 PTOS DBT No 0 PTOS Si 6 PTOS TAS ( mm Hg ) < 90 10 PTOS 91-100 8 PTOS 101 – 120 5 PTOS 121-180 1 PTOS 181-200 3 PTOS > 201 5 PTOS S. Subherwal : The CRUSADE bleeding score . Circ. 2009 :; 119 : 1-10
    22. 26. Score de sangrado Puntaje Muy bajo : < 20 PTOS Alto : 41 – 50 PTOS Bajo : 21 – 30 PTOS Muy alto : > 50 PTOS Moderado :31 – 40 PTOS S. Subherwal : The CRUSADE bleeding score . Circ. 2009 :; 119 : 1-10
    23. 27. Score sangrado NCDI : Variables <ul><li>Variable Puntos </li></ul><ul><li>IAM ST 10 </li></ul><ul><li>Non ST IAM 3 </li></ul><ul><li>Shock cardiogenico 8 </li></ul><ul><li>Sexo femenino 6 </li></ul><ul><li>ICC Pre 5 </li></ul><ul><li>No previa ATC 4 </li></ul><ul><li>NYHC IV ICC 3 </li></ul><ul><li>APP 2 </li></ul><ul><li>66 – 75 años 2 </li></ul><ul><li>76 – 85 años 5 </li></ul><ul><li>> 85 años 8 </li></ul>Mehta et al. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009 ; 2 : 222 - 229
    24. 28. Score NCDI : % riesgo Mehta et al. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009 ; 2 : 222 - 229
    25. 29. <ul><li>Son iguales todos los sangrados ???? </li></ul><ul><li>Que estamos comparando ??? </li></ul>
    26. 31. <ul><li>Doble antiagregación ??? </li></ul><ul><li>Simple??? </li></ul><ul><li>Cual ??? </li></ul><ul><li>Desde cuando ??? </li></ul>
    27. 34. 0 90 180 270 360 450 0 90 180 270 360 450 0.0002 0.0004 0.0006 0.0008 0.0010 0 0.0002 0.0004 0.0006 0.0008 0.0010 0 Días desde suspensión clopidogrel Incidencia persona día Tratamiento Médico ATC Clopidogrel suspensión Observacional Muerte / IAM
    28. 35. <ul><li>7554 pctes con FA y riesgo aumentado de ACV , no aptos para tto con AVK , fueron randomizados a recibir clopidogrel (75 mg) o placebo, una vez al dia , sumado a la terapia con AAS. </li></ul><ul><li>EPP: compuesto de ACV, IM, embolia periferica o muerte de causa vascular </li></ul>
    29. 37. Punto Final Primario ACV IAM Muerte Vascular 1.00 0.80 1.40 1.20 0.60 Mejor aspirina + clopidogrel Mejor aspirina ACTIVE A: aspirina vs aspirina + clopidogrel 7554 pts no “suceptibles de ser tratados con anticoagulación” Beneficio Neto PF 1° + hemorragia mayor RR 0.97; 95% ( 0.89 to 1.06 ) 0.72
    30. 38. REAL-LATE TRIAL
    31. 53. <ul><li>Ningún trial (controlado randomizado) evaluó la eficacia y seguridad de la combinación de AVK y DAP comparada con esas terapeuticas por separado </li></ul><ul><li>Incidencia de sangrados mayores a los 30 dias de 2.2% (95% confidence interval 0.7% to 3.7%) </li></ul><ul><li>Estudios que contribuyen a estos resultados fueron pequeños, incluyendo una población heterogénea de pts, emplean diferentes cointervencines y utiliza diferentes definiciones de hemorragia mayor </li></ul><ul><li>Las tasas de sangrado a 1 año es 12 % , lo cual demuestra la importancia de minimizar la exposicion a la 3 terapia </li></ul>
    32. 54. Factores de riesgo mayores para sangrado incluyen edad avanzadas (75 años), disfunción renal severa (Cl Cr 30 ml/min) , sangrado GI reciente ( dentro de los 6 meses), ACV previo, y HTA incontrolable (TAS 160 mmHg – TAD 110 mmHg)
    33. 55. <ul><li>Para pacientes que reciben DES y que requieren triple terapia, la duracion del tto debe ser limitada a 3 meses para SLS y 6 meses para SLP . </li></ul><ul><li>La dosis de AAS de 75-100 mg/d no fueron menos efectivas que dosis mayores en prevención secundaria de eventos CV mayores ( CURRENT OASIS -7, AAS 75-100 mg/d, tuvo efectividad similar a 300-325 mg/d , sin diferencias en sangrado) </li></ul><ul><li>Agregar terapia acido supresora para prevenir el sangrado GI </li></ul><ul><li>Asegurar un control óptimo del RIN; AHA /Society for Cardiovascular Angiography and Interventions guidelines recomiendan un RIN de 2-2.5 para pactes que reciben triple tto, pero la efectividad y seguridad de esta conducta comparada con el RIN convencional de 2-3 NO esta provada </li></ul>
    34. 56. <ul><li>FA es la arritmia mas común </li></ul><ul><li>Mas de 3 mill de pers en US (16 mill 2050) </li></ul><ul><li>5 veces mas riesgo de ACV </li></ul><ul><li>Mas del 90 % de los trombos se originan en la OAI </li></ul><ul><li>Anticoagulación terapia fundamental </li></ul><ul><li>AVK previene 28 ACV-11 sangrados fatales </li></ul><ul><li>AAS previene 16 ACV – 6 sangrados fatales </li></ul><ul><li>AVK 60-70% reducc riesgo Vs no tratamiento </li></ul><ul><li>AVK 30-40% rr vs aspirina </li></ul>
    35. 57. <ul><li>Los AVK no siempre son bien tolerados: rango terapéutico estrecho, interacciones con medicamentos y alimentos, requiere monitoreo frecuente y ajuste de dosis </li></ul><ul><li>Datos publicados indican que menos del 50% dlp continúan el tto ( tolerancia o no adherencia) </li></ul><ul><li>SPORTIF: solo 60% dlp se encuentran con un RIN terapéutico ( 29% por debajo de 2 70% incremento de ACV y 15% por encima de 3 duplica la tasa de HIC ) </li></ul>
    36. 58. <ul><li>WATCHMAN ® : estructura autoexpandible de nitinol (aleacion de nickel–titanio) implantada en forma percutanea, utilizando el acceso femoral venoso y puncion transeptal, hasta la OAI. </li></ul>
    37. 75. <ul><li>Sellado de la OAI fue inconsistente: necesito 45 ds- 6 meses o mas de AVK </li></ul><ul><li>ETE dia 45: 14% sin criterios y debieron continuar con AVK </li></ul><ul><li>ETE 6 meses: 8% fugas mayores peridispositivo y continuaron con AVK </li></ul><ul><li>fueron identificados trombos en el dispositivo en el 3.7% dlp </li></ul><ul><li>No se realizaron rutinariamente neuroimagenes, por lo que la verdadera incidencia deinfartos subclinicos es desconocida </li></ul>
    38. 76. <ul><li>Pacientes CHADS2 1 (30% de todos los enrrolados) podrian haber sido tratados con AAS solamente </li></ul><ul><li>Watchman resulto en una reduccion del 90 % en ACV Hemorragico </li></ul><ul><li>El dispositivo fue implantado exitosamente en el 90.9% ( curva de aprendizaje) </li></ul><ul><li>Watchman tuvo un desfavorable perfil de seguridad (12.3% complicaciones serias ) </li></ul>
    39. 77. Lo que no se trato …. <ul><li>Exclusión de OAI reduce el ACV, muerte CV y embolizacion en pts con contraindicación de AVK … </li></ul><ul><li>a) warfa debio ser dada por 45 dias y en 14% por 6 meses o mas </li></ul><ul><li>b) Watchman NO reduce las tasas de ACV isquemico </li></ul><ul><li>Como podriamos mejorar los resultados del PROTECT-AF ….deberiamos encontrar un mejor dispositivo con emnor perforacion y embolizacion , con menor curva de aprendizaje, mas tromboresistente y que selle la OAI mas rapidamente </li></ul>
    40. 79. <ul><li>La oclusión percutanea de la OAI parece ser una forma rasonable de evitar el tto ccon AVK en pts con FA que estan en riesgo de sangrado … sin embargo esos fueron excluidos del trial </li></ul><ul><li>Por la necesidad de anticoagulacion y antiagregacion agresiva periprocedimiento, el beneficio / riesgo clínico del dispositivo para estos pacientes es aun incierto </li></ul>
    41. 80. Gracias por escuchar

    ×