MAnejo anestésico de la Fractura de Cadera

1. Fractura de Cadera:
Cual es la mejor
técnica Anestésica?
Carlos E Gamero
Residente de Anestesia
Universidad CES
2014

2. • Hombre 85 años, con cuadro de 1 semana de
evolución consistente en caída desde su propia
altura
• Manejado inicialmente por Ortopedia, solicitan
interconsulta por medicina interna.
• Medicina Interna solicita Apoyo por Anestesiología
previo a cirugía.
• Se optimiza manejo Antihipertensivo previo a
cirugía, se solicita Ecocardiografía control.

3. • Antecedentes Personales
Hipertensión Arterial
Fibrilación Auricular
EPOC GOLD D
IAM
Anti coagulado
IRC en manejo medico
Demencia Senil
Ex tabaquismo
• Antecedentes Quirúrgicos
Coronariografía sin STENT

4. • Antecedentes farmacológicos
 ASA 100 mg/dia
 Carvedilol 6,25 mg/dia
 Enalapril 20 mg cada 12 horas
 Warfarina 5 mg cada dia (suspendida hace 1 semana)
 Losartan 50 mg/dia
 Hidroclorotiazida 25 mg/dia
 Carbonato de calcio
 Furosemida 40 mg/dia

5. • Al examen clínico por anestesia:
 PA 116/84 Fc: 119 Fr 18 Sat 93% con FiO2 30% peso 75Kg
 Ruidos Cardiacos Arrítmicos sin soplos
 Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
• Paraclínicos de Ingreso:
 Hb 9,5 Hto 30,5 leucos 9500 PLT 209000
 TP 10 TPT 30
 Cr 1,3 Na 135 K 4,47 CL 96
 TSH 19

6. Ecocardiografía
• Ventrículo Izquierdo Hipo quinesia difusa
• Ventrículo derecho con disfunción severa
• Aurícula Izquierda Disfunción severa
• PAP 41 mmHg – Hipertensión Pulmonar
• FE 38%

8. • La mortalidad no depende del trasfondo socioeconómico del paciente, pero si
influye en el riesgo
• El retraso de Cirugía en pacientes medicamente inestables, no aumenta la
mortalidad comparado con pacientes tratados quirúrgicamente antes de las 48
horas.

9. Técnica Quirúrgica:
Fracturas de cuello Femoral:
- No desplazadas: Fijación externa
- Desplazadas: Reducción abierta y fijación interna
- Reemplazo total de Cadera en mayores de 65 años, en menores de 60 años
cualquiera de las dos técnicas
- Entre 60 – 65 años la decisión se toma basado en la funcionalidad y calidad ósea
del paciente
- Artroplastia total de cadera en Osteoartritis previa, artritis reumatoidea, enf
Paget

10. Fracturas intertrocantericas y subtrocantericas:
- Se busca estabilizar la fractura con clavos intramedulares o
tornillos canulados.
- Si se trata de fracturas patológicas, conminutas, pobre
calidad ósea, se recomienda hemiartroplastia o artroplastia
total de cadera.

11. Manejo Anestésico
• La evidencia de las ventajas entre anestesia regional Vs Anestesia general aún es
controversial
• No existen estudios aleatorizados que comparen anestesia Neuroaxial/regional
vs. Anestesia general en pacientes ancianos, por lo que la tendencia es aplicar
Anestesia Neuroaxial
• Una alternativa segura en pacientes para Artroplastia Total de cadera es el Uso
de Bloqueo femoral + Anestesia general con Sevofluorano y mascara laríngea

12. Complicaciones Perioperatorias
• Sangrado:
 Acido Tranexámico ha mostrado disminución del sangrado cuando se usa como agente
ahorrador, pero puede desencadenar estados hipercoagulables en el postoperatorio.
Recomendación Off-Label
 La anestesia Neuroaxial puede reducir el sangrado incluso en condiciones de Normo
tensión
• Lesion Nerviosa:
 N. Femoral Más lesionado en Reducción Abierta con Fijación Interna, se manifiesta con
atrofia del cuádriceps.

13. • Anemia perioperatoria se asocia a una incidencia de transfusión de 45%
• Mayor riesgo de Infecciones, recuperación tardía, incrementa la estadia
hospitalaria y mortalidad global.
• En promedio el descenso de Hb tras Cirugia de Cadera o Rodilla se aproxima a 3
mg/dl
• Se proponen estrategias para “ahorrar” sangre: Hierro oral o parenteral,
tratamientos acortados con Eritropoyetina, Tecnicas de Transfusion Autologa,
Salvamento intra o postoperatorio de masa eritrocitaria.

14. • Pacientes con STENT coronario aumentan el riesgo de
trombosis con cirugía no cardiaca. ASA vs Clopidogrel.
• A pesar de que la fractura de cadera es es una “urgencia”
quirúrgica, se debe tener en cuenta el tiempo de
implantación del STENT
• Muy poca Evidencia si se debe continuar o no el
Clopidogrel
• El riesgo de sangrado en cirugía de cadera combinando
Aspirina + Clopidogrel es de hasta un 1% más.

15. • Embolismo Graso:
Se detectan hasta 98% de microembolos grasos por medio de ETE en
Pacientes post ATC
El cemento Óseo reduce el riesgo del 98% al 13,3%
• Disfunción Cognitiva y delirio postoperatorio
Disfunción Cognitiva es de curso crónico mientras el delirio se puede
observar incluso en PACU
La cirugía Ortopédica es la cirugía no cardiaca, que mas comúnmente
causa DC

16. • TVP y Embolismo pulmonar:
La evidencia apunta a disminución en el riesgo de TVP/EP con la
anestesia regional, sin embargo el uso de dispositivos neumáticos en
anestesia general también ha disminuido este riesgo.

17. A pesar de la evidencia en Fractura de cadera, el mejor
tratamiento permanece Desconocido

20. - Se requiere mejor acercamiento
preoperatorio
- Se beneficiarían estos pacientes de
programas preoperatorios en los que
la anestesiología participe como
especialización en medicina
perioperatoria en conjunto con
cirujanos y medicina interna. ????