Caso clinico sx felty

Caso clinico Samuel Yucumá Gutiérrez Residente Medicina Interna

DATOS PERSONALES NOMBRE: B. G. D. L. EDAD: 62 AÑOS NATURAL : NEIVA PROCEDENTE: NEIVA (RURAL) PROFESIÓN: AMA DE CASA INGRESO: 17-05-2011 15:30

MOTIVO DE CONSULTA “ME HA DADO FIEBRE, DOLOR EN ABDOMEN Y NO HAGO DEL CUERPO”

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de mas o menos 3 meses de evolución consistente en fiebre subjetiva, asociado a mialgias generalizadas, además hábito intestinal cada 15 días, flatos (+), dolor abdominal tipo cólico de leve intensidad, sin emesis.

REVISIÓN POR SISTEMAS Pérdida de peso

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Artritis reumatoide hace 13 años tratamiento empírico. Desde hace 4 años postrada en cama. QX: (-) TA: Cocinó con leña durante 40 años. FAMILIARES: Madre AR.

EXAMEN FÍSICO TA 100/70 FC 90x FR 18 X T: 36.5 Aceptable estado general, postrada en cama CC: normal CP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no agregados pulmonares Abdomen: blando depresible, no doloroso, no masas, no megalias, no irritación peritoneal

EXAMEN FÍSICO SNC: consciente, alerta, colabora con el examen físico, no signos meníngeos. Extremidades: no edemas, llenado capilar menos de 2 segundos, deformidad manos y pies secundaria artritis.

DIAGNÓSTICO 1 SINDROME FEBRIL 2 ARTRITIS REUMATOIDEA SEVERA 3 DOLOR ABDOMINAL 4 CONSTIPACION 5 PANCITOPENIA NEUTROPENIA FEBRIL A DESCARTAR

PLAN DE MANEJO 1. HOSPITALIZAR EN OBSERVACION AISLAMIENTO PROTECTOR 2. TAPON HEPARINIZADO 3. CABECERA 30 GRADOS 4. DIETA LIBRE DE CRUDOS 5. OMEPRAZOL 20 MG C/ DIA

PLAN DE MANEJO 6. RESERVAR 3 UGRE 7. SE SOLICITA GLUCOMETRIA, EKG 8. SE SOLICITA CUADRO HEMÁTICO, FSP, TP, TPT, PCR, VDRL, BUN, CREATININA, LDH, TGO, TGP, ELETROLITOS, TSH, VSG. 9. SE SOLICITA HEMOCULTIVOS NO. 3 10. SE SOLICITA RX TÓRAX PA Y LATERAL

PLAN DE MANEJO 11. SE SOLICITA ELISA VIH, AGS HB 12. CURVA TÉRMICA C/ 4 HORAS 13. CONTROL SIGNOS VITALES

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],Se solicita aspirado de médula ósea. Se solicita Ecografía abdominal total. Se inicia bisacodilo 5 mg c/ día,

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],Paciente presenta taquicardia (FC 120x), PCR (+), neutropenia, se considera cubrimiento empírico antibiótico. Cefepime 1 g IV c/ 8 horas.

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],Examen físico se encuentra esplenomegalia, sin hepatomegalia. Pendiente Ecografia abdominal total

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],[object Object]

Esplenomegalia moderada homogénea

Imágenes quísticas a nivel de mesogastrio (psedoquistes pancreáticos?).Se solicita TAC abdomen Simple y contrastado

EVOLUCION MEDICA 22/05/2011 TAC Abdomen Simple y contrastado: ,[object Object]

Vesícula biliar distendida, contenido heterogéneo, imágenes indican lesiones líticas en su interior, no dilatación de la vía biliar,[object Object]

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],Valoración por Reumatología ,[object Object],Hemocultivos Número 2 y 3 Negativo. Valoración por Infectología

EVOLUCION MEDICA ,[object Object]

Representación de las 3 líneas hematopoyéticas.

Médula hipercelularidad para la edad.,[object Object]

EVOLUCION MEDICA ,[object Object],Valoración Infectología: Síndrome febril resuelto ( no fiebre documentada intrahospitalaria) . No evidencia de foco séptico claro.

EVOLUCION MEDICA 25 05 2011 Infectología 1. Manifestación sistémica por enfermedad de base. 2. Patología Oncohematológica. 3. Menos probable patología Infecciosa.

EVOLUCION MEDICA 25 05 2011 Infectología Plan: 1 Observación sin tratamiento antimicrobiano 2 Se sugiere Realizar TAC Tórax 3 Reporte aspirado biopsia de médula ósea

EVOLUCION MEDICA 25/05/2011 Estudio de Tórax límites Normales Esplenomegalia

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