1. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMAS JORGE ENRIQUE CALDERON ROBLEDO RESIDENTE III AÑO MEDICINA INTERNA USCO - 2011

2. DEFINICION Son tumores neuroendocrinos derivados de las células enterocromafines de la medula adrenal o paraganglios del SNA que producen, almacenan, metabolizan y secretan catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina). Tejido cromafin derivado de la cresta neural endocrina que se extiende desde la base del cráneo hasta la pelvis. Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes: goingon 2010. Ces Urol 2010; 14(1): 5–150 Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. Trends in Anaesthesia and Critical Care ;(2011) 104-110

3. 80-85% de los feocromocitomas se originan en la medula adrenal. 15-20% son extra –adrenales (paragangliomas) : región para-aortica, pelvis, tórax. Alta incidencia de malignidad (13-26%). Aquellos localizados en cabeza y cuello usualmente no secretan catecolaminas. 98% se originan en abdomen, < 2% en tórax, 0,2% en cuello. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. Trends in Anaesthesia and Critical Care ; (2011) 104-110

4. Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas: B. J. Petri, C. H. J. van Eijck, W. de Herder, A.Wagner and R. Krijger. British Journal of Surgery 2009; 96: 1381–1392

5. Feocromocitomas y paragangliomas simpáticos usualmente sintetizan y secretan epinefrina o norepinefrina. 23% de los tumores derivados de los paraganglios parasimpáticos secretan solamente dopamina. 10% de los feocromocitomas y 15- 35% de los paragangliomas son malignos. Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment Samuel M. Zubera, Vitaly Kantorovich,Karel Pacak, Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 295–311

6. HISTORIA Asociación entre tumores de la medula adrenal y síntomas fue reconocido inicialmente por Fränkel en 1886. joven de 18 años con palpitaciones, vértigo, ansiedad, vomito, dolor torácico : Tumor adrenal bilateral en autopsia. Termino para-ganglioma introducido en 1908 (tumor cromafin extra-adrenal de paraganglios). Feocromocitoma : termino propuesto por Pick en 1912 (phaios = oscuro; chroma = color). Reacción de fijación oscura causada por la oxidación de las catecolaminas expuestas a acido crómico. Manger WM, Gifford RW. Background and importance and diagnosis. Clinical and Experimental Pheochromocytoma, 2nd ed. Cambridge: Blackwell Science, 1996:1-7, 205-332.

7. En 1926 Roux en suiza y Charles Mayo en USA : extirparon feocromocitomas adrenales quirúrgicamente con éxito. En 1929 : se descubre en un feocromocitoma grandes cantidades de un “agente presor”. Epinefrina (1936) y norepinefrina (1949) fueron aislados de tejido de este tumor. En 1950 se evidencia que pacientes con feocromocitoma excretan en la orina grandes cantidades de epinefrina, norepinefrina y dopamina. Welbourn RB. Early surgical history of phaeochromocytoma. Br J Surg 1987;74:594-596.

8. EPIDEMIOLOGIA Incidencia de 2-8 / millón de personas / año ( 500 – 1600 casos / año en USA). 0.1 – 0.5 % de los pacientes hipertensos. 0.1 % hallazgo de autopsias principalmente muerte por SCA o ECV. Frecuentemente buscados, rara vez encontrados. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacak Lancet 2005; 366: 665–675

9. Forma esporádica de feocromocitoma (80%) usualmente diagnosticada entre los 40 – 50 años. Feocromocitomas hereditarios ( 20 – 30%) ocurren en MEN tipo 2, VHL, NF 1, paragangliomas familiares. (pacientes < 40 años). Regla de los “10” : 10% extra-adrenales, 10 % bilaterales, 10% malignos, 10% encontrados en pacientes asintomáticos, 10% hereditarios. 4 - 10 % de incidentalomas en suprarrenales se deben a feocromocitomas. 1. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675 2. Pheochromocytoma: Current Approaches and Future Directions; joel t. adler, goswin y. meyer-rochow; TheOncologist 2008;13:779–793

10. FISIOPATOLOGIA Células se originan de la cresta neural (simpatogonia). Forman cadena simpática posterior, migran a corteza adrenal dando origen a feocromoblastos y feocromocitos. Biosíntesis de catecolaminas y metabolitos a partir del aminoácido tirosina. Almacenadas en gránulos electrodensos que contienen : ATP, adrenomodulina, ACTH, péptido intestinal vasoactivo, cromograninas. Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment Samuel M. Zubera, VitalyKantorovich, MDb,KarelPacak EndocrinolMetabClin N Am 40 (2011) 295–311

14. 75 – 80% de los feocromocitomas en los adultos > 40 años son esporádicos. 25-30 % están asociados a mutaciones en la línea germinal en patologías con tendencia hereditaria: Neurofibromatosis tipo 1 : NF1. Von Hippel – Lindau : VHL. MEN 2 A y MEN 2B y feocromocitomas/ paragangliomas : subunidades succinato deshidrogenasa (SDHD, SDHB, SDHC). Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions joel t. adler, goswin y. meyer-rochow, herbertchen. TheOncologist 2008;13:779–793,

15. Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions joel t. adler, goswin y. meyer-rochow, herbertchen. TheOncologist 2008;13:779–793

16. Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions joel t. adler, goswin y. meyer-rochow, herbertchen. TheOncologist 2008;13:779–793

17. CARACTERISTICAS CLINICAS Presentación clínica variable : Gran enmascarador. Episodios de palpitaciones, cefaleas, sudoración profusa (triada clásica) + HTA : > probabilidad diagnostica de feocromocitoma. Puede ser asintomático por años y crecer considerablemente antes de ser sintomáticos. Crisis catecolaminergicas : falla cardiaca, edema pulmonar, arritmias, hemorragia intracraneal. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a ediciónAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Eds. 2010

18. Periodos de liberación de hormona : intervalos divergentes : ansiedad, palidez, taquicardia, palpitaciones. Paroxismos duran < de 1 hora. Precipitados : cirugía, cambios de posición, ejercicio, embarazo, micción (feocromocitoma de la vejiga); medicaciones : antidepresivos triciclicos, opiáceos, metoclopramida. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a ediciónAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Eds. 2010

19. Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol 2010; 21 (3): 124-137

20. 1. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

21. Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes: goingon 2010.KarelPacak, Tamara Prodanovet all. Ces Urol; 2010; 14(1): 5–150

22. Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment Samuel M. Zubera, VitalyKantorovich, MDb,KarelPacak EndocrinolMetabClin N Am 40 (2011) 295–311

23. Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol 2010; 21 (3): 124-137

24. Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol 2010; 21 (3): 124-137

25. Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol 2010; 21 (3): 124-137

26. Malignantpheochromocytoma : a review; AvitalHarari, William B. Inabnet , The American Journal of Surgery (2011) 201, 693–701

27. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

28. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

29. DIAGNOSTICO El diagnostico de feocromocitoma es una causa potencialmente corregible de HTA secundaria. Su extirpación puede prevenir crisis hipertensivas que pueden ser letales. Presentación clínica variable : incidentaloma adrenal o crisis hipertensiva con complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and managementR. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care ; (2011) 104-110

30. DIAGNOSTICO Documentación de niveles elevados de catecolaminas o metabolitos por pruebas bioquímicas (primer paso). Localización del tumor por imágenes (TAC, RMN, PET, estudios con radio-isotopos). Pheochromocytoma: Currentconcepts in diagnosis and managementR. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

31. PRUEBAS BIOQUIMICAS Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento .Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol, 2010; 21 (3): 124-137

32. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

33. PRUEBAS BIOQUIMICAS Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento ;Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol2010; 21 (3): 124-137

34. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

35. Feocromocitoma: Diagnóstico y tratamiento. Reinaldo Alberto Sánchez Turcios . RevMexCardiol 2010; 21 (3): 124-137

36. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

37. ESTUDIOS DE IMAGENES El tratamiento del feocromocitoma depende fundamentalmente de confirmar la localización del tumor. Debe realizarse después de la evidencia bioquímica inequívoca. Localizar tumor primario y metástasis. Pheochromocytoma: Currentconcepts in diagnosis and managementR. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

38. ESTUDIOS DE IMAGENES Localización anatómica : Tomografía computarizada (TAC). Resonancia nuclear magnética (RMN). Localización funcional : Escintígrafia empleando Meta Iodo Benzyl Guanidina (MIBG). Tomografía por emisión de positrones. Pheochromocytoma: Currentconcepts in diagnosis and managementR. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

39. ESTUDIO DE IMAGENES CT y MRI : altamente sensibles para localizar feocromocitomas. 95% de los feocromocitomas extra-adrenales se localizan en abdomen y pelvis. CT y MRI : sensibilidad del 98-100% para feocromocitomas adrenales. MRI > S para tumores extra-adrenales (94% vs 90%). Especificidad del 70% de ambos estudios (por alta frecuencia de incidentalomas. Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions joel t. adler, goswin y. meyer-rochow, herbertchen. TheOncologist 2008;13:779–793

40. ESTUDIO DE IMAGENES Escintígrafia con I123MIBG : localiza tejido hipersecretor utilizando precursor marcado. Útil para evaluación de metástasis. S : 90% E : 95%. Tomografía con emisión de positrones (PET) : Agentes utilizados : 18 F- fluorodeoxiglucosa; Rubidium 82; 11 C- hidroxiefedrina; 6-18 F- fluoro dopamina. Mayor sensibilidad y especificidad. No esta ampliamente disponible. Útil para localizar pequeños tumores y metástasis. Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions joel t. adler, goswin y. meyer-rochow, herbertchen. TheOncologist 2008;13:779–793

45. ENDOCRINE HYPERTENSION: William F. Young, Jr. 505-521. 2010

48. Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes: goingon 2010.KarelPacak, Tamara Prodanov et all. Ces Urol; 2010; 14(1): 5–150

50. PREPARACION PRE-OPERATORIA Objetivos de la evaluación pre-operatoria : Ajustar y mantener un adecuado b- bloqueo. Evaluar función miocárdica. Garantizar optima expansión de volumen. Corregir hiperglicemia / anormalidades electrolíticas. Explicar y tranquilizar al paciente. Pheochromocytoma: Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

51. CRITERIOS DE ROIZEN Mantener cifras de presión arterial < 160/80 mm de Hg por lo menos 48 horas antes de la intervención. Hipotensión ortostatica con < 80/60 mm /Hg. No deben registrarse mas de 1 extrasístole ventricular en 5 minutos. No deben existir cambios electrocardiográficos del ST y onda T durante una semana previa. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

52. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

53. PREPARACION FARMACOLOGICA Reduce mortalidad peri-operatoria a menos del 3%. Alfa-bloqueadores : Fenoxibenzamina : 10 mg/ b.i.d / v.o. ( hasta : 1 mg/kg/ día ). Lo adecuado durante 2-3 semanas. Antagonistas alfa 1 selectivos : doxazocin (una sola dosis de 1-16 mgs); prazocin y terazocin (4-6 horas). Duración promedio del bloqueo alfa preoperatorio es de 10-14 días. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

54. PREPARACION FARMACOLOGICA Beta-bloqueadores : Específicamente indicados para taquicardia refleja del alfa bloqueo y control de arritmias supra ventriculares y ventriculares. Debe iniciarse después del alfa bloqueo por riesgo de HTA severa. No es de elección el labetalol por > acción beta que alfa. Se prefieren agentes cardio-selectivos atenolol (25-50 mgs) y metoprolol (50 mgs). Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

55. PREPARACION FARMACOLOGICA Bloqueadores de los canales de calcio : Pacientes con paroxismos de HTA, complicaciones cardiovasculares, control HTA. Amlodipino 10-20 mgs/ día; verapamilo 180-240 mgs/ día; nicardipino 30-90 mgs/ día. Alfa - metil para tirosina (MPT): Interrumpe la síntesis de catecolaminas. Pre-tratamiento por 3 días depleta reservas de catecolaminas tumorales en 50%. Útil en enfermedad metastasica con HTA refractaria, taquicardia, disfunción del VI o enfermedad coronaria. 250-500 mgs / día hasta 1.5-2 gr/ día por 1-3 semanas. Facilita control peri-operatorio de TA y disminuye inestabilidad hemodinámica operatoria. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

56. MANEJO ANESTESICO 1. Pre - medicación : Benzodiacepinas orales, antagonistas H2. Evitar metoclopramida. Continuar alfa – bloqueador de corta acción. Suspender fenoxybenzamina o doxazosin 12-24 horas antes. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

57. 2. Disponer de : nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, esmolol i.v. (1 mg/ml), noradrenalina, sulfato de magnesio, urapidil, labetalol, diltiazem, nicardipino, lidocaína al 2%, reserva de glóbulos rojos, coloides. 3. Etomidato para inducción de anestesia. 4. Anestésicos : isoflurano, sevoflurano. No recomendados halotano y desflurano (arritmia, estimulación simpática). 5. Relajantes musculares : vecuronio y citracuronio. 6. Analgesia : fentanyl / ramifentanyl. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

58. CRISIS HIPERTENSIVAS INTRA-OPERATORIAS Factores de riesgo para inestabilidad hemodinámica intra -operatoria : Tamaño del tumor. Niveles de catecolaminas plasmáticas. Hipotensión ortostatica después de alfa bloqueo. PAM > 100 mm Hg. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

59. Crisis inducidas por epinefrina : Taqui - disrritmias : TSV, TV, extrasístoles ventriculares, HTA sistólica. Esmolol (0.5-1 mg/kg i.v.); labetalol (5-10 mgsi.v.); adenosina; bolos de metoprolol (1 -2 mgsi.v.); amiodarona, lidocaína. Crisis inducida por norepinefrina : Taquicardia e HTA severa. Usar nitroprusiato de sodio. Esmolol para taquicardia. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

60. HIPOTENSION POST EXTIRPACION Moderada (responde a volumen, dopamina, dobutamina) o profunda y refractaria. Causas : alfa bloqueo, vasodilatadores, disminución catecolaminas y glucocorticoides, adrenomedulina. Restaurar volumen PVC : 10-12. Usar norepinefrina como vasopresor. Vasopresina en hipotensión refractaria. Pheochromocytoma : Currentconcepts in diagnosis and management. R. Subramaniam / Trends in Anaesthesia and Critical Care (2011) 104-110

61. Risks of hemodynamicinstabilityin pheochromocytoma Graeme Eisenhofer and Stefan R. Bornstein. nature reviews | endocrinology volume 6 | June 2010 | 301

62. Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment Samuel M. Zubera, VitalyKantorovich, MDb,KarelPacak EndocrinolMetabClin N Am 40 (2011) 295–311

65. FEOCROMOCITOMA MALIGNO 10% de feocromocitomas y 15-35% de paragangliomas son malignos. Aquellos que : Dan metástasis (hueso, hígado, pulmón, riñón y ganglios linfáticos). Recurrencia (10%-30%). > extra-adrenales y familiares. Invasión local. Tasas de sobrevida a 5 años : 20-50%. No existen características histológicas que permitan predecir comportamiento maligno. Malignantpheochromocytoma: a review; AvitalHarari, William B. Inabnet;The American Journal of Surgery, Vol 201, No 5, 693-701 May 2011.

66. MalignantPheochromocytomas and Paragangliomas: Molecular Signaling Pathways and Emerging Therapies; L. Santarpia , M. A. Habra , C. Jiménez. HormMetab Res 2009; 41: 680 – 686

67. Altas tasas de malignidad : tumores > de 5 cms. localización extra-adrenal. paragangliomas en pacientes con mutaciones SDHB. concentraciones elevadas de dopa. Ablación + terapia con I 131-MIBG o quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina, dacarbazina) : protocolo Averbuchs; con tasas variables de remisión (5-30%). Malignantpheochromocytoma: a review; AvitalHarari, William B. Inabnet ; The American Journal of Surgery, Vol 201, No 5, 693-701 May 2011

69. Malignantpheochromocytoma: a review; AvitalHarari, William B. Inabnet ; The American Journal of Surgery, Vol 201, No 5, 693-701 May 2011

70. Malignantpheochromocytoma: a review; AvitalHarari, William B. Inabnet ; The American Journal of Surgery, Vol 201, No 5, 693-701 May 2011

71. SINDROMES HEREDITARIOS ASOCIADOS A FEOCROMOCITOMAS Alta prevalencia de feocromocitoma en síndromes familiares con mutaciones genéticas. Tumores bilaterales, extra-adrenales, multifocales, pacientes mas jóvenes, > riesgo de malignidad y recurrencia. Tamizaje genético de mutaciones en líneas germinales en casos seleccionados. Phaeochromocytoma : Jacques W M Lenders, GraemeEisenhofer, MassimoMannelli, KarelPacakLancet 2005; 366: 665–675

83. CONCLUSIONES 1. En todo paciente joven menor de 30 años de edad con datos clínicos sugestivos de hipercatecolanemia se debe de investigar en primer lugar feocromocitoma. 2. En pacientes de cualquier edad con manifestaciones hiperadrenérgicas e hipertensión arterial sistémica refractaria al tratamiento médico debe de estudiarse feocromocitoma. 3. El estudio bioquímico de primera elección es la cuantía de normetanefrina y metanefrina libres en el plasma. 4. Es prioritario determinar la localización de feocromocitoma.

84. 5. No olvidar realizar estudios de localización funcional de feocromocitoma con meta-yodo- benzil - guanidina y tomografía por emisión de positrones. 6. Se recomienda realizar en primer lugar bloqueo alfa-adrenérgico y posteriormente b-adrenérgico, así como reposición de volumen, hemotransfusión y tratar cualquier otra comorbilidad asociada al feocromocitoma. 7. Los abordajes quirúrgicos parecen ser dos. Desde 1992 la adrenalectomía laparoscópica se ha establecido como la primera elección y la cirugía abierta la segunda elección, el abordaje depende de la localización del feocromocitoma o paraganglioma.

85. 8. Diez días después de la intervención quirúrgica se deben determinar: Normetanefrina y metanefrina libres en plasma. 9. Dependiendo de la concentración de las metanefrinas libres se tomarán las diferentes vías de manejo. 10. El tratamiento del feocromocitoma maligno tiene otra visión.

86. 11. ¿Cuál sería la mejor prueba bioquímica inicial para excluir o afirmar la presencia de un paraganglioma y/o feocromocitoma? 12. ¿Cuál será el mejor estudio de localización anatómico o funcional? 13. En toda la constelación de neoplasias o tumores que acompañan al feocromocitoma es necesario realizar estudios genéticos. 14. Este tipo de tumores siempre serán considerados el gran «mimo».

87. MUCHAS GRACIAS ¡