Caso clinico completo

1. Caso clínico
Micro-infecciosas
31-05-2019
Pablo Fraile Ribot R4 Microbiología y Parasitología HUSE

2. Mujer de 17 a sin AP de interés
Natural de República Dominicana,
residente en Mallorca desde hace 3 años.
No tiene pareja estable. No contacto con
animales.
 Situación funcional: IABVD. No disnea
basal, ortopnea ni angor. No deterioro
cognitivo.
Fiebre de hasta 38 ºC
Vómitos
Urgencias por cefalea
holocraneal de dos días de
evolución.
Oliguria
ENFERMEDAD ACTUAL
13 Diciembre
Niega odinofagia, no otalgia, no
tos ni expectoración, no dolor
abdominal, no síndrome
miccional, refiere llevar 24 horas
sin orinar, no alteración en el
hábito deposicional, no otra
sintomatología asociada.

3.  No RAM conocidas.
 Niega hábito tabáquico ni otros hábitos tóxicos.
 FUR: 11/18 no recuerda día.
 Intervenciones quirúrgicas previas: niega
 Niega viajes recientes, animales en casa, salidas al campo o picaduras.
 Niega antecedentes familiares importantes. No ambiente
epidemiológico familiar.
 No medicación habitual
 Niega contacto con personas enfermas o con cuadros sugestivos de
virasis
 Explica acudir a su centro de salud el martes donde le administraron
primperan y paracetamol con mejoría parcial de la sintomatología
ANTECEDENTES PERSONALES
13 Diciembre

4. Estado general: Bueno
Piel y mucosas: Normohidratado y normocoloreado, sudorosa
Neurológico: Consciente y orientado en las 3 esferas
Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica sin soplos
No ingurgitación yugular, no reflujo hepatoyugular, no edemas
periféricos.
Respiratorio: Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se
evidencian orificios herniarios.
ORL: faringe normal. No eritema, no exudados ni placas.
EXPLORACIÓN AL INGRESO
13 Diciembre
Tª: 38,2
FC lat/min: 115 Lat/min
TA Sistólica: 119 mmHg
TA Diastólica: 57 mmHg
Exploración física
Signos vitales

5.  Discreta rigidez nucal, refiere dolor en
columna lumbar con la flexión cervical.
Kerning y brudzinsky negativos. No
temblor distal.
 Resumen: Sin focalidad NRL pero sí
rigidez de nuca.
EXPLORACIÓN AL INGRESO
13 Diciembre
Tª: 38,2
FC lat/min: 115 Lat/min
TA Sistólica: 119 mmHg
TA Diastólica: 57 mmHg
Neurológico
Signos vitales

6. ¿PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS?

7. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica y
Sedimento de orina Hemocultivos
Urocultivos
Rx de tórax
Fondo de ojo

8. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA
INR 1,29
PCR 1
13 Diciembre

9. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SEDIMENTO DE ORINA
FONDO DE OJO
13 Diciembre
No edema de papila AO Rx DE TÓRAX

11. ORIENTACIÓN
DIAGNÓSTICA

12.  Realización de PL.
OD: fiebre sin foco identificado. Descartar meningitis.
13 Diciembre
Diagnóstico: meningitis linfocitaria.
¿TRATAMIENTO?
Aciclovir
Dexketoprofeno
Paracetamol
No se observan
microorganismo
en Gram.

13.  Realización de PL.
OD: fiebre sin foco identificado. Descartar meningitis.
13 Diciembre
Diagnóstico: meningitis linfocitaria.
¿TRATAMIENTO?
Aciclovir
Dexketoprofeno
Paracetamol

14.  No alteraciones en el habla ni del lenguaje
 Pupilas isocóricas y normoreactivas. MOEs conservados.
No nistagmus. No alteraciones campimétricas.
 No afectación pares craneal. No paresia facial,
motilidad lingual conservada.
 No claudica en Barré ni Mingazzini.
 Balance motor 5/5 global y simétrica.
 No alteraciones de la sensibilidad. No temblor distal.
 No dismetrías ni disdiadococinesia.
 Reflejos osteotendinosos presentes y simetricos.
 Romberg negativo. No alteraciones de la marcha.
 Discreta rigidez de nuca, refiere dolor cervical y lumbar con la flexión cervical.
Signos de Kerning y Brudzinsky negativos
Refiere cervicalgia de 3 días de
evolución. Refiere relación sexual de
riesgo, sin protección, hace un mes con
un amigo (VIH no conocido).
14 Diciembre
Exploración neurológica.

15. 14 Diciembre
Microbiología
Urocultivo negativo
Cultivo bacteriológico LCR negativo
PCR virus neurotropos pendientes.
Frotis faríngeo pendiente
Hemocultivos pendientes
Se solicitan serologías
Se Mantiene tratamiento sin cambios
¿Qué Serologías?
VIH
HEPATITIS B, AG (HBsAg)
HEPATITIS B, ANTICUERPOS TOTALES (Anti-HBc)
HEPATITIS B, ANTICUERPOS (Anti-HBs, cuantitativo)
HEPATITIS C, AC TOTALES (CLIA)
TREPONEMA PALLIDUM, AC. TOTALES (CLIA)

16. Cultivo bacteriológico LCR negativo a las 48h
PCR virus neurotropos positivo para Herpes simple
tipo 2.
Frotis faríngeo negativo
Hemocultivos 13/12 negativo a las 72h
Serologías pendientes
17 Diciembre
Microbiología
Evolución favorable.
Afebril y hemodinámicamente estable
Mejoría de la cefalea con tratamiento pautado.
Diagnóstico/Plan -> Mantenemos tratamiento

17. 18 Diciembre
Microbiología
Urocultivo negativo
LCR: No se observan microorganismo en T. Gram y cultivo bacteriano negativo
LCR: PCR virus neurotropos: Se detecta VHS tipo 2
Frotis faríngeo : PCR-Virus respiratorios. Negativa
Hemocultivos: Negativos
Serologías Infecciosas:
VIH-1/VIH-2, AC+AG (DUO) (CLIA) Negativo
HEPATITIS B, AG (HBsAg) Negativo
HEPATITIS B, ANTICUERPOS TOTALES (Anti-HBc) Negativo
HEPATITIS B, ANTICUERPOS (Anti-HBs, cuantitativo) Presencia de anticuerpos 15 mUI/mL
HEPATITIS C, AC TOTALES (CLIA) Negativo
TREPONEMA PALLIDUM, AC. TOTALES (CLIA) Negativo

18. 18 Diciembre
Evolución Hospitalaria
Recomendaciones y tratamiento al alta
Tratamiento con Aciclovir e.v. durante 7 días, con buena evolución clínica ,
desaparición de la fiebre y de la cefalea.
Alta y control evolutivo en CEX
No precisa tratamiento farmacológico
Reposo relativo, recuperando la actividad normal de forma progresiva
01 Enero
CEX
Meningitis curada, no precisa más estudios ni tratamiento
Se aconseja evitar conductas de riesgo y uso de preservativo