Cefalea

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Cefalea

  1. 1. Cefalea en Atención Primaria Patricio Thieme Jonathan Troncoso Internos Medicina – U. de Chile
  2. 2. GENERALIDADES CEFALEA
  3. 3. Definición - Cefalea Dolor difuso o localizado, referido a la zona comprendida entre las regiones fronto-orbitaria por ventral y occipito-cervical por dorsal • Neuralgia: Dolor sigue un territorio neural específico. • Algia facial: Dolor bajo la línea orbito meatal
  4. 4. Objetivos evaluación médica - Cefalea La aproximación a un paciente con cefalea por parte del médico no especialista, tiene por objetivos ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO Determinar si es primaria o secundaria TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Durante episodios y profilaxis según corresponda NECESIDAD DE DERIVACIÓN A nivel secundario o servicio de urgencia DETECTAR Y TRATAR COMORBILIDAD RELEVANTE Ej. Depresión
  5. 5. Clasificaciones - Cefalea Primaria Etiología intrínseca No amenazan la vida del paciente, pero su manejo inadecuado deteriora de forma importante la calidad de vida de quien las padece. Ej.: Tipo tensional, migraña, cefalea “en racimos”. Secundaria Etiología estructural, infecciosa, tóxica o metabólica Potencialmente amenazantes de la vida del paciente de acuerdo a la patologia de base. Ej.: Infecciones extra neurológicas sistémicas, sobre uso de medicación analgésica, TEC, AVE, disfunción ATM, infecciones del SNC, tumores, sinusitis, etc. Definir cuál es el tipo o los tipos de cefalea más relevantes desde el punto de vista clínico
  6. 6. Clasificaciones - Cefalea Clasificación Internacional Headache Society • La IHS define 3 grandes grupos de cefaleas, neuralgias y algias cráneo faciales con 14 subgrupos y más de 200 entidades diferentes. • Criterios relativamente consensuados, pero aún en desarrollo • Tiene moderada aplicación clínica • Diseñado fundamentalmente para objetivos de investigación
  7. 7. Comorbilidades - Cefalea Depresión se encuentra presente entre el 36 al 41% de los pacientes Esta asociación probablemente esta asociada a la existencia de fenómenos fisiopatológicos comunes.
  8. 8. Clasificaciones - Cefalea Síntomas y signos de alarma • Cefalea iniciada en mayores de 50 años. • Cefalea de inicio reciente (< de 3 meses de evolución). • Cefalea de inicio abrupto o “en trueno”. • La peor de todas las cefaleas sufridas. • Cefalea que está empeorando (en frecuencia o intensidad) en los últimos días o semanas. • Cefalea precipitada por el ejercicio, tos, Valsalva o el coito. • Cefalea que despierta al paciente del sueño. • Cefalea acompañada de enfermedad sistémica como cáncer o SIDA o posterior a TEC. • Cefalea asociada a fiebre, hipertensión arterial, bradicardia o taquicardia. • Cefalea asociada a alteración de conciencia, signos meníngeos, signos de focalización neurológica, convulsiones, edema de papila o cambios de personalidad.
  9. 9. Epidemiología - Cefalea Estudio poblacional en Santiago de Chile 40% de la población adulta, ha tenido esta dolencia alguna vez en su vida 37% de esta misma población, declaró sufrir de cefaleas recurrentes en el último año el mismo estudio demostró 7% de los adultos chilenos sufre de migraña 27% sufre de cefalea de tipo tensional Trabajos realizados en otras partes del mundo demuestran que el 93 al 99% de la población han sufrido de cefalea de algún tipo Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of migraine headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia. 1997; 17: 770- 777. Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of tension-type headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia. 1998;18: 552-558
  10. 10. Epidemiología - Cefalea Impacto en la vida de la personas y sistema de salud • Las cefaleas del adulto dan cuenta de una alta tasa de consultas en la atención primaria y secundaria • Los migrañosos consultan en la atención primaria 2 veces más, y reciben 2,5 a 3,5 veces más recetas que otros pacientes crónicos, tales como hipertensos, diabéticos y artríticos • En Chile primer motivo de consulta neurológico en nivel secundario • 1 al 16% de consultas en Urgencias de USA es por cefaleas primarias • El 76% de los migrañosos han suspendido sus actividades productivas al menos 1 día en los últimos tres meses y el 67% han reducido un 50% o más sus actividades productivas, al menos 1 día en los últimos tres meses
  11. 11. CEFALEA TENSIONAL
  12. 12. Conceptos - Cefalea tensional Tipo más habitual de cefalea en la población general Prevalencia que varía entre el 30 y el 80%. Clínica: • Ataques de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil, sin otras características asociadas, nunca tiene aura, ni se agrava con la actividad física habitual. La duración de cada ataque es de 30 minutos a varios días. Clasificación: • CT infrecuente episódica: episodios de CT durante menos de un día al mes. • CT frecuente episódica: episodios de cefalea desde uno a 14 días al mes. • CT crónica: episodios de cefalea durante más de 15 días al mes
  13. 13. Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los ataques de CT se asocian con factores precipitantes: • Estrés psíquico es el que más se ha relacionado con una frecuencia similar a la encontrada en la migraña Los pacientes con CT crónica asocian frecuentemente otras quejas somáticas • Como náuseas, mialgias y artralgias, trastornos del sueño, fatiga crónica, irritabilidad, trastornos de memoria y concentración. Comorbilidad psiquiátrica mayor frecuencia de depresión y trastornos de ansiedad que en la población general
  14. 14. Criterios diagnósticos (ICHD-2) Evaluar siempre la presencia de hipersensibilidad dolorosa en la musculatura de la cabeza, cuello u hombros • por anamnesis y confirmarla mediante la palpación manualde la musculatura. La hipersensibilidad dolorosa pericraneal • Correlacionada con la intensidad y la frecuencia de los ataques • Se suele exacerbar durante el ataque de dolor y puede expresarse en forma de sensación anormal (alodinia) o bien dolorosa (hiperalgesia) A. Al menos deben registrarse 10 episodios B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 días C. La cefalea debe tener al menos 2 de las siguientes características: • Localización bilateral • Cualidad opresiva o tirante, no pulsátil • Intensidad leve o moderada •No se agrava con la actividad física habitual como caminar o subir escaleras D. Dos de las siguientes: • Sin náuseas o vómitos • Fotofobia o sonofobia (pero no ambas) E. No atribuida a otro trastorno Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society
  15. 15. MANEJO TERAPEUTICO Identificar factores desencadenantes Tratamiento sintomático Tratamiento profiláctico
  16. 16. Manejo terapéutico: Diaria de cefalea Puede ayudar a identificar factores agravantes Permite evaluar la efectividad de los tratamientos Ayuda a detectar el abuso de medicación. Indicado en la CT episódica frecuente y CT crónica
  17. 17. Factores desencadenantes - Manejo terapéutico • Estrés psíquico principal desencadenante de la CT en diversos estudios epidemiológicos • Terapias conductuales han mostrado un beneficio global, con una reducción entre el 37-50% de frecuencia del dolor – Técnicas de relajación, biofeedback o hipnosis, manejo del estrés, emociones o conductas • Ejercicio físico regular reduce la frecuencia e intensidad de la cefalea en pacientes con CT según se extrae de algunos ensayos clínicos aleatorizados. • La práctica de la acupuntura ha mostrado también un claro beneficio en cuanto a la intensidad y frecuencia de los episodios de dolor en los últimos estudios controlados • El uso de terapias no farmacológicas es útil en pacientes refractarios a tomar medicación, bien por efectos secundarios, por otras comorbilidades bien por deseo de embarazo Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray rN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache. 2005;45 Suppl 2:S92-109.
  18. 18. Tratamiento sintomático - Manejo terapéutico No existe un tratamiento abortivo específico para la CT. Primera elección de tratamiento será un AINE Los diferentes AINE que se han probado en los ensayos clínicos han mostrado un efecto similar entre ellos y superior al del paracetamol en la mayoría de los estudios. El paracetamol en dosis de 1.000 mg se recomienda para pacientes que no toleren los AINE. En caso de CT de gran intensidad que requiera un tratamiento parenteral se recomienda ketorolaco intramuscular o endovenoso o metamizol en caso de intolerancia a los AINE.
  19. 19. Tratamiento sintomático - Manejo terapéutico Combinaciones de analgésicos y cafeína han mostrado mejores respuestas analgésicas que con el uso de analgésicos simples, pero con un aumento de los efectos secundarios • Se recomienda su uso sólo en casos en que no exista una respuesta con la analgesia simple o con los AINE. No se recomienda la combinación de analgésicos y codeína dado que aumentan el desarrollo de tolerancia, dependencia y toxicidad, así como la propensión al abuso de fármacos
  20. 20. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico Indicado cuando las crisis de dolor son frecuentes, muy duraderas o muy incapacitantes; esto incluye a casi la totalidad de los pacientes con CT crónica y a la mayoría de los que presentan CT episódica frecuente. Los objetivos del tratamiento preventivo Disminuir la frecuencia, intensidad y duración de los ataques, mejorar la respuesta del tratamiento agudo y disminuir la discapacidad. Es importante conocer las expectativas del paciente y las preferencias en cuanto a las diversas opciones terapéuticas La combinación de diversas modalidades terapéuticas: farmacológicas, terapias alternativas, terapias psicológicas es sinérgica y puede ser beneficiosa en el manejo del paciente con CT crónica
  21. 21. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico Aunque la evidencia científica es limitada, los antidepresivos tricíclicos constituyen el tratamiento de elección para la profilaxis de la CT Amitriptilina es el único fármaco que ha demostrado eficacia, aunque no en todos los estudios. • Reduce la hipersensibilidad pericraneal, lo que se traduciría en una inhibición de la sensibilización central. • Estaría contraindicada en pacientes con obesidad, trastorno bipolar o defectos de conducción cardíaca. • Iniciar el tratamiento con una dosis baja nocturna (10-25 mg) e incrementar 10-12,5 mg cada 2-3 semanas según la tolerancia hasta una dosis de 75-125 mg. • La eficacia del fármaco se obtiene a partir de la tercera semana. El objetivo ideal es conseguir una reducción igual o superior al 50% de la frecuencia de la cefalea en dos meses. Una vez obtenida la eficacia se recomienda mantener el fármaco durante 3-6 meses.
  22. 22. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina Terapia de segunda línea, cuando el tratamiento con ATC no ha sido efectivo. • Venlafaxina ha mostrado ser beneficiosa en dosis de 150 mg Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Los estudios de los que se dispone hasta el momento no han demostrado un beneficio del uso de estos fármacos en el tratamiento de la CT en pacientes sin depresión Otras terapias El uso de relajantes musculares no está claro, dado que no hay ensayos clínicos adecuados que hayan evaluado su eficacia, y además presentan riesgo de habituación.
  23. 23. MIGRAÑA
  24. 24. Migraña clásica Prodromo • 60% pacientes • Euforia, depresión, irritabilidad, antojos, constipación, rigidez cervical, bostezos. • 24-48 horas duración Aura • 25% pacientes • Desarrollo gradual • Duración menor a 1 hora • Reversibilidad completa Cefalea • Frecuentemente unilateral, pulsátil. • 4-72 horas • Náuseas y vómitos • Fotofobia, fonofobia Postdromo • Dolor causado por movimientos súbitos de cabeza. • Paciente exhausto o eufórico.
  25. 25. Según ICHD-3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA
  26. 26. Migraña sin aura A. Al menos 5 ataques cumpliendo criterios de B a D B. Cefalea de 4 - 72 horas de duración (sin tratar o tratada infructuosamente) C. Cefalea con 2 o más de las siguientes: • Unilateral • Pulsatil • Intensidad moderada a severa • Agravación por (o evitación) de actividad física rutinaria D. Durante la cefalea al menos uno: • Náuseas, vómitos o ambos • Fotofobia Y fonofobia E. No mejor descrita por otro diagnóstico ICHD-3
  27. 27. Migraña con aura típica A. Al menos 2 ataques cumpliendo criterios B a D B. Aura consistente en síntomas visuales, sensitivos o del habla/lenguaje, cada uno reversible C. Al menos 2 de las siguientes: •Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente por 5 minutos o más, y dos o más síntomas ocurren en sucesión •Cada síntoma individual dura de 5 a 60 minutos •Al menos un síntoma de aura es unilateral • El aura se acompaña o se sigue por cefalea durante los siguientes 60 minutos. D. No mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-3, y TIA ha sido excluido
  28. 28. Migraña con aura A. Al menos 2 ataques cumpliendo criterios B y C B. Uno o más síntomas de aura, totalmente reversibles: • Visual • Sensitivo • Habla o lenguaje • Motor, tronco cerebral o retinal C. Al menos 2 de las siguientes: • Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente por 5 minutos o más, y dos o más síntomas ocurren en sucesión • Cada síntoma individual dura de 5 a 60 minutos • Al menos un síntoma de aura es unilateral • El aura se acompaña o se sigue por cefalea durante los siguientes 60 minutos. D. No mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-3, y TIA ha sido excluido.
  29. 29. Migraña crónica Cefalea por más de 15 días al mes por más de 3 meses. Características de migraña presentes al menos 8 días al mes. Tratamiento se enfoca en terapia profiláctica Puede revertir a migraña episódica en 26-70% de los pacientes.
  30. 30. Migraña en niños Ataques pueden durar de 2 a 72 horas Cefalea es más frecuentemente bilateral que en adultos Cefalea occipital es rara y hace pensar en lesiones estructurales Fotofobia y fonofobia pueden ser inferidas por comportamiento del niño
  31. 31. Considerar neuroimagen (TAC) en los siguientes casos: • Características atípicas de cefalea, o cefaleas que no siguen la definición estricta de migraña u otro desórden primario (o tienen un factor de riesgo adicional, como inmunodepresión) • Cefalea severa súbita. • La primera o peor cefalea • Cambio reciente y significativo en el patrón, frecuencia o severidad de la cefalea • Síntomas o signos neurológicos nuevos o inexplicables • Cefalea siempre en el mismo lado • Sin respuesta a tratamiento • Cefalea nueva en mayor de 50 años • Cefalea nueva en paciente con cáncer o VIH • Síntomas o signos asociados como fiebre, rigidez nucal, papiledema, déficit cognitivo o cambios de personalidad
  32. 32. Síntoma Migraña Tensional Localización Unilateral (60-70%), bifrontal o global en 30% Bilateral Características Gradual, pulsátil, moderada-severa, agravada por actividad física cotidiana Opresiva o constrictiva que va y viene Apariencia de paciente Prefiere descansar en lugar oscuro y silencioso Puede permanecer activo Duración 4-72 horas Variable Síntomas asociados Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, puede tener aura Ninguna
  33. 33. TRATAMIENTO
  34. 34. Tratamiento agudo (abortivo) Ataques leves-moderados • Analgésicos (AINE, paracetamol) VO • Antieméticos VO/EV/rectal en caso de vómitos. Ataques moderados-severos • Antimigrañosos específicos: • triptanos VO/SC/nasal • Ergotamínicos EV • Antieméticos VO/EV/rectal en caso de vómitos Evitar cefalea por sobreuso de medicamentos • Mayor con opioides, aspirina/paracetamol/cafeina, triptanos. • Usar tratamiento por menos de 15 días al mes.
  35. 35. Tratamiento preventivo Evitar factores desencadenantes Diario de cefalea Tratamiento cognitivo-conductual, relajación, biofeedback. Betabloqueadores • Propanolol 40-160mg diarios en dos dosis. •Atenolol 100mg al día •Mantener por 3 meses antes de decretar fallo de tratamiento • Cuidar contraindicaciones básicas. No recomendados en edad sobre 60 y fumadores (aumento riesgo ACV) Antidepresivos • Amitriptilina 10mg bedtime -> 20-50mg bedtime • Venlafaxina 37,5mg al día -> 75-150mg al día Anticonvulsivantes • Ácido valproico 500-1500mg al día

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