Diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Dra. Blanca Lería Sánchez. MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Sesión de Neurología del Hospital General la Mancha Centro.

1. CEFALEAS
BLANCALERÍA SÁNCHEZ
R1 MFYC

2. Anamnesis en un paciente con Cefalea
▪ Antecedentes personales y familiares
▪ Edad de inicio
▪ Carácter o cualidad del dolor y su localización.
▪ Persistente o paroxística
▪ La gravedad o intensidad.
▪ Perfil temporal (agudo-explosivo,subagudo,crónico)
▪ Factores precipitantes (dietéticos, farmacológicos,físicos o psíquicos)
▪ Coexistenciade otros síntomas
▪ Estado anímicode la persona
▪ Motivo por el que ha decidido recibir atención médica en este momento.

3. Examen físico de un paciente con Cefalea
▪ Nivel de conciencia. Lenguaje. Funciones intelectivas.
▪ Observar pupilas.Ver fondo de ojo. Campimetría.Motilidadocular.
▪ Pares craneales.
▪ Palpar arterias temporales
▪ Presionar senos paranasales
▪ Movilizar su cuello
▪ Signos de irritación meníngea.
▪ Buscar signos de focalización.
▪ Evaluar fuerza y reflejos
▪ Vías motoras y sensitivas.

4. Signos de alarma
Cuando la anamnesis y la exploración física nos orientan hacia una cefalea primaria y se cumplen los
criterios diagnósticos admitidos actualmente, no es necesario la realización de pruebas complementarias
(MacGregor EA, 2010; ICSI, 2011).
Podríamos considerar la realización de pruebas complementarias ante la sospecha de una cefalea
secundaria. Los síntomas o signos de alarma que nos pueden guiar para ello son los siguientes (SIGN,
2008; MacGregor EA, 2010):
Cefalea de reciente comienzo en menores de 10 años
ó mayores de 50 años.
Cefalea de inicio brusco.
Cefalea acompañada de focalidad neurológica.
Rigidez de nuca y/o fiebre.
Papiledema.
Claudicación mandibular y/o alteraciones visuales.
Cefalea progresiva, de frecuencia y/o intensidad
crecientes.
Cefalea que despierta al paciente por la noche.
Cefalea precipitada por ejercicio físico, maniobras de
Valsalva o que empeora con el decúbito.
Aura que aparece por primera vez en una paciente
usuaria de anticonceptivos.
Cefalea con aura atípica (dura más de 60 minutos o
incluye debilidad motora).
Cefalea de reciente aparición en paciente oncológico.
Cefalea de reciente aparición en paciente VIH.

5. Diagnóstico
Anamnesis + Examen Físico
Análisis General junto con:
▪ VSG en mayores e 50 años: descartar arteritis de la temporal
▪ Tiempos de coagulación y Dimero D: descartar hipercoagulabilidad en cefalea
provocada por flebotrombosis o aureas migrañosas atípicas o prologadas.
Rx simple cráneo indicada en:
▪ Sospecha mastoiditis, sinusitis y malformaciones óseas.

6. Neuroimagen
TAC urgente
Ante sospecha de Hemorragia
Subaracnoidea Aguda
RMN
▪ Malformación o patología del seno
cavernoso
SI: Cuando la historia clínica es atípica, hay datos que sugieran cefalea secundaria, existen criterios de
alarma, o la exploración es anormal.

7. Indicación de TAC urgente
▪ Cefalea en estallido
▪ Cefalea de inicio subagudo con progresión hacia empeoramiento progresivo
▪ Cefalea asociada a signos o síntomas diferentes a los del aura migrañosa
▪ Cefalea con papiledema o rigidez nucal
▪ Cefalea con fiebre no explicable por otra enfermedad sistémica
▪ Cefalea con signos y síntomas de hipertensión intracraneal
▪ Cefalea en pacientes con diagnóstico dudoso, gran ansiedad o temor a
proceso intracraneal serio.

8. Punción Lumbar
No forma parte del protocolo de estudio de paciente con cefalea.
Su práctica se queda limitadaen aquellos en los que se precisa descartar/confirmar los
siguientes procesos:
▪ Infección del SNC (meningitis o encefalitis)
▪ Sangradosubaracnoideoen el que el TAC no haya sido concluyente
▪ Cefalea no explicadaen paciente oncológico en el que se hayan descartado metástasis
cerebrales mediante estudios de neuroimagen.
▪ Diagnóstico de cefalea secundarias a alteraciones en la dinámica del LCR por hipo o
hiperpresión.
Ante a sospecha de lesión estructural o clínica de hipertensión intracraneal¡¡ hacer previo TAC
y fondo de ojo!!

9. URGENCIAS
Cefalea aguda no filiada
Sospecha clínica cefalea
secundaria grave
Signos neurológicos focales,
irritación meníngea o alteración
nivel conciencia
Aquella que no cede con
tratamiento sintomático adecuado
CONSULTA NEUROLOGÍA
Cefalea tipo migraña o tipo tensional
Signos anormales a la exploración
neurológica asociados a la cefalea
Cefalea con mala respuesta a
tratamientosintomático o preventivo
adecuado
Modificaciones no aclaradas en las
características clínicas de la cefalea
Sospecha clínica de cefalea
secundaria

10. CLASIFICACIÓN CEFALEAS
PRIMARIAS(Cefaleacomoenfermedad) SECUNDARIAS(Cefalea como síntoma)
• MIGRAÑA
• CEFALEA DE TENSIÓN
• CEFALEA EN RACIMOS
• CEFALEA TRIGEMINOAUTONÓMICAS
• CEFALEA TRAS TRAUMATISMO DE CABEZA O CUELLO
• CEFALEA POR TRASTORNO VASCULAR CRANEAL O
CERVICAL
• CEFALEA POR TRASTORNO INTRACRANEAL NO
VASCULAR
• CEFALEA ATRIBUIDA A UNA SUSTANCIA A LA
SUPRESIÓN DE ESTA
• CEFALEA ATRIBUIDA A UNA INFECCIÓN
• CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO DE HOMEOSTASIS
• CEFALEA O DOLOR FACIAL ATRIBUIDOS A TRASTORNO
DEL CRÁNEO, CUELLO, OJOS, NARIZ, SENOS, DIENTES,
BOCA Y OTRAS ESTRUCTURAS CRANEALES O FACIALES
• ATRIBUIDA A TRASTORNO PSIQUIÁTRICO.

11. MIGRAÑA CON/SIN AURA (Criterios diagnósticos
IHS)
Cefalea crónica y recurrente de origen vascular Edad de inicio de 10-30 años
Mujeres > hombres Componente familiar en el 60% de los casos.
A) Presentar al menos dos de los puntos 1-4, más uno entre el 5 o el 6 :
1. Localización unilateral
2. Dolor pulsátil
3. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
4. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)
5. Náuseas, vómitos, o ambos
6. Fotofobia o fonofobia
B) Criterios de aura: Aura visual (fotopsias, escotomas o alucinaciones visuales), parestesias (boca, lengua, antebrazo) y disfasia.
1. Los síntomas del aura (uno o más) son totalmente reversibles
2. Al menos un síntoma del aura se desarrolla a lo largo de más de cuatro minutos o aparecen dos o más síntomas sucesivamente
3. Los síntomas no duran más de 60 minutos
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura)
C. Crisis previas similares
D. Se descarta enfermedad orgánica mediante la evaluación inicial o las pruebas complementarias. Si se presenta otra enfermedad, las cefaleas no
deben haber empezado relacionadas con ella.

12. TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA. CRISIS AGUDA.
Reposo en cama, en habitación oscura, sin ruidos.
▪ Crisis leve: analgésicos o AINES, antieméticos, ansiolíticos. Si no mejora, triptanes.
▪ Crisis moderada o intensa: triptanes vo, intranasal, o sc. Si no mejoría, AINES vía parenteral +
antieméticos + ansiolíticos.
AINES/analgésicos: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Dexketoprofeno.
Ansiolíticos: Diazepam 1-2 cp/24H, Lorazepam 1/12H.
Triptanes:
▪ Zolmitriptan: 2.5 mg VO que puede repetirse a las 2H.
▪ Sumatriptan: 50-100 mg VO que pueden repetirse a las 4H (máximo 300/24H), 20 mg intranasal
(máximo 40/24H), 6 mg SC (máximo 12/24H).
▪ Rizatriptan: dosis inicial de 10 mg/24H (máximo de 20 mg/24H)
Ergotamina: 1-2 mg VO.
¡¡TRIPTANES y ERGOTAMÍNICOS CONTRAINDICADOS EN CI O HTA MAL CONTROLADA!!

13. TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA. ESTATUS
MIGRAÑOSO.
Cefalea que dura > 72H a pesar de tratamiento. Intervalos sin cefalea inferiores a 4
horas (sin incluir periodo de sueño) . Puede asociarse con el abuso prolongado de
fármacos (analgésicos o ergóticos)
Tratamiento en URGENCIAS:
▪ Hidratación: SF o SG 3000 cc/24H
▪ Ansiolíticos: diazepam 10 mg/12H IV
▪ Antieméticos: Primperan 1 amp/8H
▪ Analgésicos/AINES y/o Triptanes
▪ Sumatriptan 6 mg subcutáneo
▪ Ketorolaco 30 mg IV o 60 mg IM
▪ Corticoides: Urbason 60-120 mg/24H IV.

14. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA MIGRAÑA.
Eliminar factores desencadenantes o agravantes de la crisis de migraña como los
alimentos ricos en aminas vasocativas: alcohol, insomnio, ayuno, ejercicio, vino...
INDICACIÓN: crisis frecuentes y graves o cuando la respuesta al tratamiento
sintomático es pobre.
MONOTERAPIA 3-6 MESES :
▪ Beta-Bloqueantes: propanolol 20 mg/8H (COTRAINDICADO EN EPOC, ASMA, IC O
BRADICARDIA)
▪ Antagonistas del Calcio: Flunarizina 5-10 mg/24H
▪ Antiepilépticos: Valproato 200 mg/8H hasta máximo 500 mg/8H o Topiramato 50-
100mg/12H VO

15. Tratamiento de la migraña en embarazadas y
postparto
Elección de los medicamentos con mejor perfil de seguridad para el feto, limitación del número de medicamentos y a las
dosis a la mínima necesaria para controlar los síntomas de manera adecuada.
"Mayor riesgo de accidente cerebrovascular en migraña con aura"
El momento más común para la recurrencia es durante el período posparto.
1ºLínea:
▪ Paracetamol 1G/8H
▪ Paracetamol 650 mg - 1 G + Metoclopramida 10 mg / Paracetamol + Codeína 30 mg * / Paracetamol + Butalbital*+
Cafeína
2º Línea: AINE (Ibuprofeno o naproxeno) son una opción de segunda línea, y más segura en el segundo trimestre.
3º Línea: OPIOIDES (oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina). Debido a que pueden ser dadas por la administración
rectal, intravenosa, o intramuscular, los opioides pueden ser útiles para el tratamiento de las mujeres con náuseas y vómitos
4º Línea: TRIPTANES (Sumatriptan (100 mg por vía oral, 4 a 6 mg por vía subcutánea, o 5 a 25 mg por vía intranasal)
* Codeína solo 9 días al mes y Butalbital de 4-5 días al mes (evitar migraña por abuso de medicación)

16. CEFALEA EN RACIMOS
▪ Cefalea recurrente, de predominio nocturno, que se presenta varios días seguidos
repitiéndose máximo 8 veces al día, durante un periodo de 2 a 8 semanas (Cluster o
racimos)
▪ Casi exclusiva de hombres de 20-40 años.
▪ Intensa, orbitaria, supraorbitaria o temporal, unilateral, de 15 a 180 min de duración.
▪ Fenómenos autosómicos (97%) y/o inquietud/agitación
▪ Fen. Autonómicos: ptosis, miosis, lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea y congestión
nasal, se producen sólo durante el ataque de dolor y son ipsilaterales al dolor.
▪ Predominio horario.

17. DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA EN RACIMOS
Diagnóstico: clínico (historia compatible y criterios diagnósticos)
Clasificación Internacional de CefaleaTrastornos 3ª edición(ICHD-3), requierentodaslas
características siguientes:
1. Al menos cinco ataques
2. Ataques con clínica típica (comentada previamente)
3. Uno o ambos de los siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos ipsilateralal dolor de cabeza: Inyección
conjuntival y/o lagrimeo, congestión y/o rinorrea, edema, sudoración (cuero cabellludoy
facial), rubor facial, sensación de plenitud en el oído, miosis y/o ptosis, sensación de
inquietudo agitación.
2. Los ataques tienen una frecuencia entre 1/2 días a 8/día durante más de la mitad de las
veces.
3. No se explica mejor por otro diagnóstico.

18. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS
Tratamiento de la CRISIS AGUDA:
1º) O2 con mascarilla con reservorio al 100% (12L/min) durante 15 min con el paciente en
posición vertical. (EPOC grave no debe ser tratado con oxígeno inhalado por riesgo a desarrollar
hipercapniasevera)
2º) Sumatriptan 6 mg vía subcutánea (que puede repetirse/12H), o sumatriptán20 mg vía
intranasal(que puede repetirse/8H)
3º) En caso de no tolerancia a O2 o no respuesta a triptanes:
▪ Octreotida subcutánea 100 mcg
▪ Lidocaína intranasal(1 ml) ipsilateralal dolor en una solución de 4 a 10 por ciento. Cabeza
girada hacia el lado sintomáticoa 30-40 grados.
▪ Ergotamina:2 mg comprimidos sublinguales.La dosis inicial es de 2 mg y puede repetirse cada
30 minutos con una dosis máxima de 6 mg al día y 10 mg a la semana.

19. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS
Tratamiento PROFILÁCTICO:
▪ Verapamilo80 mg/8H, 120 mg/12H, o 240 mg/24H. La mayoría de los pacientes responden a
una dosis diaria total de 240 a 320 mg. algunos pacientes requieren una dosis diaria total de
hasta 960 mg para obtener todos los beneficios profiláctica.
▪ Topiramato: La dosis inicial recomendada de topiramato es de 25 mg / día. Se valora a
intervalos semanales en incrementos de 25 mg según la respuesta clínica y tolerancia, hasta la
dosis total diaria recomendada de 100 mg / día administradaen dos dosis divididas.
Contraindicadoen NEFROLITIASIS.
▪ Prednisona 40-80 mg/24H VO . (En varios estudios abiertos y series de casos, aprox. el 70-80%
de los pacientes con cefalea en racimos respondió a la terapia con glucocorticoide)
▪ Litio: La dosis inicial de litio debe ser de 20 mg / kg, por lo general 300 mg dos o tres veces al
día, con la dosis aumenta cada cuatro a cinco días en base a los niveles de litio; la dosis típica
de mantenimientoes de 900 a 1200 mg / día administrados en tres o cuatro dosis divididas de
la formulación regular,o en dos dosis divididas de la formulación de liberación sostenida.El nivel
plasmáticode litio debe controlarse y mantenerse entre 0,6 y 1,2 mmol / L .

20. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
Enfermedad rara con predominio en MUJERES entre las edades de 20 y 40.
Los ataques paroxísticos similares a cefalea en racimos en hombres con algunas diferencias:
▪ Ataques son más cortos (2 a 30 minutos) y más frecuentes (más de cinco ataques por día).
▪ Síntomas autonómicos son menos severos.
▪ RESPUESTA COMPLETA A INDOMETACINA: Tras 3-7 días después de la iniciación de la indometacina en una
dosis adecuada, los ataques desaparecen y este efecto se mantiene a largo plazo.
Tratamiento:
- Adultos y adolescentes: Indometacina 25 mg al día/8H (75 mg/día). La dosis debe aumentarse hasta 225 mg al
día en tres dosis divididas durante 10 días en los pacientes con respuesta parcial.
- Niños (≤14 años de edad), la dosis de indometacina es de 1 a 2 mg / kg al día administrado en dos dosis
divididas.

21. CEFALEA TENSIONAL
Cefalea muscular o vasomotora. Contínua,bilateral,más localizadaen zona occipital o nucal.
Carácter opresivo (en casco), intensidadleve/moderada,de más de 15 días al mes durante 6
meses, no acompañadas de cortejo vegetativoy no modiicadas por la actividadfísica.
Aparece al atardecer y aumenta de manera progresiva. Desaparece tras el descanso nocturno.
Exploración:Músculos del cuello algo dolorosos. En ocasiones se asocia a espondiloartrosis
cervical. Sensibilidad de los tejidos miofasciales pericraneales,con número de puntos gatillo
miofasciales que se incrementan considerablemente en los pacientes con cefalea tensional.
Sensibilidad de la musculatura pericraneal se asocia tanto con la intensidad y la frecuencia de los
ataques y por lo general se agrava durante la crisis de cefalea.
Precipitantes:estrés, tensión mental, contractura muscular...
Migraña puede precipitar o agravar la cefalea tensionalen pacientes que tienen ambos tipos de
dolor de cabeza

22. CEFALEA TENSIONAL. Tratamiento
▪ Tratamiento no farmacológico: calor, hielo, masaje, descanso
▪ Analgesia simple:Paracetamol, Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno...
Triptanes, relajantes musculares y opioides no han demostrado eficacia para el tratamiento de las crisis de la
cefalea de tensión. Además el uso de opioides también aumenta el riesgo de desarrollar una cefalea por abuso de
analgésicos
Tratamiento Preventivo:
▪ 1º) Amitriptilina a 10-25 mg 0-0-1 es el fármaco de elección (a veces hasta 75-100 mg/día de forma gradual y
vigilando la aparición de efectos secundarios). La mirtazapina a dosis de 30 mg/día (efecto similar a
amitriptilina).
▪ 2º) Venlafaxina 150 mg/día (en caso de contraindicación o intolerancia a amitriptilina)
▪ 3º) Citalopram y Sertralina (contraindicados en trastorno depresivo asociado)
▪ Topiramato y Gabapentina: por momento no existen evidencias suficientes para recomendar su uso.
▪ Toxina botulínica: no existe evidencia suficiente para recomendar su uso
Reevaluar a las 4-8 semanas. Intentar suspender tratamiento preventivo a los 6-12 meses.

23. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Síndrome caracterizadopor:
▪ Dolor faciallancinante o punzante.
▪ Iniciobrusco(paciente puede recordar el primer episodio)
▪ Breveduración (1 segundoa 2 minutos)
▪ Intenso,generalmente unilateral,recurrente
▪ Localizadoen el territoriode una o más ramas de este nervio.
▪ Presenciade zonas gatilloante estímulos táctileso térmicos (zona cutánea, gingival,labial) o al
masticar,hablar, comer,sonreír o bostezar
▪ Suele respetar el sueño.
▪ Algunos pacientes puedentener algúnsíntomaautonómico comolagrimeo, rinorrea,sudoración,
congestión nasaly conjuntival o edema palpebral.
Diagnóstico:historiaclínica + exploración

24. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. Tratamiento.
▪ Carbamacepina:Dosis inicio: 100-200 mg/12H, incrementos de 200 mg/día según tolerancia hasta dosis de
mantenimiento de 600-800 mg/día. Anticonvulsivante eficaz en el manejo del dolor neuropático con una
respuesta en el 70% de los casos.. Está considerado como fármaco de primera elección. Algunos autores lo
consideran único fármaco de uso en atención primaria y si no responde o está contraindicado aconsejan derivar
al paciente al segundo nivel.
▪ Oxcarbacepina:Dosis de inicio de 600 mg/24H divididas en dos dosis, incrementandose según tolerancia en
300 mg cada 3º día para dosis de mantenimiento de 1200-1800 mg/día. Análogo de la carbamazepina con
similares efectos terapéuticos pero mejor tolerancia y menos interacciones farmacológicas.
▪ Lamotrigina: Es un fármaco antiepiléptico de segunda línea que puede ser eficaz combinado con carbamazepina
en el tratamiento de casos refractarios.
▪ Baclofeno: Dosis de inicio de 15 mg/24H administrado en tres dosis divididas, con un ajuste gradual a una dosis
de mantenimiento de 50 a 60 mg por día. Relajante muscular que se asoció a carbamazepina en casos de
pérdida de eficacia de ésta.
▪ Gabapentina y pregabalina: Antiepilépticos con buenos resultados en el tratamiento de dolores neuropáticos de
otra etiología y escasa experiencia en NT. Pueden estar indicadas en combinación con carbamazepina o como
alternativa en casos refractarios o intolerancia
▪ Tratamiento quirúrgico: Indicado ante no respuesta a tratamiento farmacológico. Rizotomía por radiofrecuencia y
la descompresión microvascular.

25. ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología en ACG.
▪ Edad superior a 50 años al inicio de los síntomas.
▪ Cefalea de reciente aparición.
▪ Anormalidades en las arterias temporales (dolor a palpación, o disminución o ausencia de pulsos).
▪ VSG >50 mm en la primera hora.
▪ Biopsia de la arteria temporal que demuestra vasculitis con predominio de infiltrado inflamatorio mononuclear
con formación de granulomas.
El cumplimiento de 3/5 de estos criterios tiene una sensibilidad de 93.5% y especificidad del 91.2%.
ANTE LA SOSPECHA (por historia clínica, exploración y alteración de datos de laboratorio) --> BIOPSIA DE LA
ARTERIA TEMPORAL

26. ARTERITIS DE LA TEMPORAL. TRATAMIENTO.
CORTICOIDES:
- Dosis de inicio: 60 mg de Prednisona 1-0-0.
- Descender lentamente la dosis a las 3-4 semanas cuando cedan síntomas y se normalice la VSG.
Disminuir la dosis muy lentamente hasta la menor dosis de mantenimientoposible (7,5 mg/d). El
tratamiento debe mantenerse entre 1-2 años.
- Ante la pérdidade visión: Metilprednisolona 1.000 mg/día vía intravenosa durante 3 días,
seguido de Prednisona oral 1 mg/kg/d máximo60 mg/d (aunque sólo recupera la visión un 15%)
ANTIAGREGANTE
- AAS (80-100 mg/d) para reducir el riesgo de pérdidade visión, accidente isquémico transitorio y
accidente vascular cerebral. (+IBPs)
METOTREXATO
Se propone como agente ahorrador de glucocorticoides para evitar sus efectos adversos (con
resultado discrepantes). Sólo se recomienda en pacientes con alto riesgo de toxicidad por
comorbilidad asociada

27. BIBLIOGRAFÍA
- Atención Primaria, Fisterra: Portal de salud para medicos y
pacientes. www.fisterra.com
- Jimenez Murillo, et al. Manual de Urgencias y Emergencias. Elsevier:
4º Edicion
- UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support. www.
Uptodate.sescam.csinet.es
- Grupo CTO. Neurologia y Neurocirugia. 9º Edición.