La EM es una enfermedad crónica, que eventualmente puede requerir atención urgente para situaciones puntuales. Sesion impartida por Dra Exposito en HGSMP

1. ESCLEROSIS MULTIPLE
Ana Mª Expósito Mateo
H. Santa María del puerto
5/2/2019

2. Historia
• Enfermedad autoinmune, crónica e inflamatoria, desmielinizante
del SNC. Se presenta en individuos genéticamente susceptibles e
involucra a factores inmunológicos como anticuerpos, complemento
y mediadores de la respuesta inmune innata.
• Se caracteriza por ataques recurrentes multifocales de signos y
síntomas neurológicos con grados variables de recuperación.
• La primera descripción la hizo Jean Cruveilheier en 1835 “áreas de
cicatrices en la médula espinal”
• Descripción histológica más completa la hizo Dawson en 1916

3. Etiología
• Se sabe que influye tanto la genética como los factores ambientales
pero está mal definido
• Se sabe poco sobre el gen involucrado poponiendo a los
relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad del
haplotipo DR2, DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602 como los
principales
• Factores ambientales: déficit de Vit D
• También infecciones víricas o bacterianas pueden ser
potencialmente causales de esta enfermedad: VEB, Herpes simple
tipo 1, sarampión, rubeola, Clamydia pneumoniae o Mycoplasma P.

4. Epidemiología
• Más extendida en Europa septentrional (200/100.000)
• Donde menos en Africa (0,5/100.000)
• España 45/100.000
• Si la migración es antes de los 15 años, mismo riego que país
• La incidencia es el doble para mujeres (entre 20 y 40 años) a patir
de los 50 años es igual para ambos sexos

5. Signos y síntomas
• MOTORES: espasticidad, debilidad muscular, ateración de reflejos.
• SENSITIVAS: vibración, termoalgesia dolor y signo de Lhermitte
• CEREBELOSOS: nistagmo, ataxia, temblor y disartria
• NERVIOS CRANEALES: disminución de AV, alteración mo, signos
vulvares, vértigo.
• AUTONOMICOS; disfunción vesical, disfunción intestinal,
sudoración y disfunción sexual.

6. Signos y síntomas
• PSIQUIATRICOS: alteraciones cognitivas, depresión y euforia
• MISCELANEAS: fatiga
* Síndromes más frecuentes: neuritis óptica, mielitis transversa,
oftalmoplejía internuclear, neuralgia del trigémino, espasmo
hemifacial y síndromes polisintomáticos sin alteraciones de la
conciencia

7. Dolor en EM
• Revisión no sistémática de la bibliografía sobre prevalencia, tipos,
mecanismos y tratamiento del dolor en estos pacientes
• Prevalencia entre el 29 y el 86%. Dolor crónico 18%
• Suele ser moderado con una media en la escala numérica visual
entre 2.8 y 5.8. 5% refiere que el dolor es su peor problema.
• La prevalencia aumenta según evolución la enfermedad. En 5 años
del 35 al 78%
• Buena satisfacción en cuanto al tto del dolor

8. Dolor neuropático central
• Secundario a lesiones del SNC
• Alteración de la sensibilidad al frío
• Disminución del umbral nociceptivo a la presión.
• Posible afectación de la vía espinotalámica por la afectación de la
función inhibitoria de las neuronas gabérgicas.
• Hay varios tipos

9. Dolor neuropático en las
extremidades o disestesias
• 17% y hasta un 11% en el inicio de la enfermedad
• Crónico, quemante
• Generalmente bilateral
• Afecta a las piernas y a los pies
• Empeora por la noche y con la actividad física

10. Neuralgia del trigémino
• 20 veces más que en la población general
• Hasta en un 15% puede ser la forma de presentación
• Puede ser bilateral
• No suele afectar la rama oftálmica
• Suele aparecer en edades más tempranas
• El tto suele ser más difícil que en los idiopáticos

11. Signos de L`hermitte
• Sensación eléctrica, molesta de corta duración que va desde el
cuello hacia zonas del cuerpo y se relaciona con los movimientos
del cuello
• Prevalencia del 10% aunque se ha visto hasta en un 40% a lo largo
de la enfermedad
• La mayoría es con la flexión del cuello
• Suele durar entre 4-6 semanas aunque puede reaparecer con las
exacerbaciones

12. Dolor asociado a neuritis óptica
• Dolor en el nervio óptico debido a tracción de las inserciones de los
rectos superior y medial de la vaina del nervio óptico
• El dolor no refleja ni la gravedad ni el origen de la neuropaatía
óptica
• Es más frecuente si la inflamación se produce en la parte orbitaria
del nervio óptico.
• Suele responder bien a corticoides y AINES

13. Signos y síntomas

14. Lumbalgias
• Prevalencia entre un 10 y un 16%
• No se sabe especificar que % es por dolor central y que % es por
malas posturas, imposibilidad en la deambulación, falta de ejercicio
o encamamiento
• Recientemente se ha sugerido la estimulación eléctrica
transcutánea como un posible tto pero aún no se tienen resultados.

15. Cefaleas
• MIGRAÑA: 22-27% de los pacientes. Puede que tengan un origen
común brotes de EM y crisis de migraña por la imlicación del
sistema de la serotonina. También parece estar relacinado número
de lesiones con este tipo de cefalea.
• CEFALEA TENSIONAL: entre el 13 y el 22%. Poco estudiada
• CEFALEA DE HORTON: sobre todo parece estar relacionado con
pacientes con afectación desmielinizante en el núcleo del trigémino.
Mecanimo fisiopatológicos comunes.

16. Espasmos tónicos dolorosos
• Frecuente y puede ser la primera manifestación de la enfermedad
• “espasmo tónico doloroso” o “distonía paroxística”
• Precedido por aura sensitiva y desencadenado por el movimiento,
tacto, la hiperventilación y las emociones
• Cada crisis puede ocurrir varias veces al día y durar unos dos min
aproximadamente
• Pueden ser crónicos o estar durante semanas o meses y
dsaparecer.
• La desmielinización puede provocar una hiperexcitabilidad de los
axones ante determinadas circunstancias como un descenso del
calcio iónico por la hiperventilación. Parecido a la tetania

17. Evolución clínica
• Recurrente-remitente (EMRR): crisis con remisión completa o
parcial, sin progresión de los síntomas durante períodos
intercríticos (85%)
• Primariamente progresiva (EMPP): progresión desde el inicio de los
síntomas con mesetas ocasionales y leves períodos de mejoría,
con empeoramiento continuo y gradual y mínimas fluctuaciones (la
más difícil de diagnosticar)
• Secundariamente progresiva (EMSP): remitente-recurrente inicial,
progresión con o sin brotes ocasionales, mínimas remisiones y
mesetas. Muchos RR evolucionan a esta forma teniendo brotes
severos con secuelas importantes

18. Evolución clínica
• Progresiva-recurrente: prograsión desde el inicio con
exacerbaciones con o sin recuperación y continua progrsando en
los períodos intercríticos. Forma menos frecuente

19. Diagnóstico
Criterios de McDonald 2017
Número de brotes Signos clínicos Requisitos para
complementar disgnóstico
2 2 Ninguno
2 1 Diseminación en espacio
1 2 Diseminación en tiempo
1 1 Diseminación en tiempo y
espacio

20. Diagnóstico
• Los exámenes paraclínicos útiles en el diagnóstico son:
- Estudio citoquímico del LCR: en el 50% incremento discreoto de linfocitos
(pleocitosis linfocítica)
- Determinación de bandas oligoclonales
BOC de IgM, pronóstico más agresivo
- Potenciales evocados
- RMN: más sensible, lesiones ovoides
O medulares. Bueno para el rponóstico.

21. Pronóstico
• Supervivencia: 35 años desde el inicio de la enfermedad
• Pico de mortalidad entre los 55 y 64 años de edad
• Imposibilidad para la deambulación en un 50% de los casos a los 15 años
del inicio de la enfermedad
• Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale): valores desde 0.0 en
pacientes asintomáticos y asignológicos hasta de 10 que es defunción. Los
pacientes con puntuaciones mayores de 5 tienen gran discapacidad que les
limita las actividades de la vida diaria.

22. Tratamiento
• Objetivos:
1.- Prevenir la discapacidad
2.- Reducir frecuencia, severidad y duración de recaídas
3.- Mejorar los síntomas y restablecer la funcionalidad
• El tto ideal es el que proporciona todas estas ventajas con minimos
efectos secundario
HISTORIA:
Siglo XIX: mecurio (infecciosa)
1924: tto antimalárico
1930: teoría vascular: anticoagulantes como preventivo
1980: tto con oxígeno hiperbárico
Etiología metabólica: grasas poliinsaturadas para evitar progresión
Hoy día, teoría de autoinmundad: inmunosupresores e inmuno
moduladores

23. Tratamiento
• TTO DE EXACERBACIONES O BROTES:
- Esteroides
- ACTH (hormona adrenocorticotrópica, im)
- Plasmaféreis
TTO MODIFICADOR DE LA ENFERMEDAD
- Interferores aprobados en 1993
• Los trabajos exitosos iniciales fueron sobre EMRR, luego sobre con
EMSP fueron menos exitosis
• Los interferones son proteinas liberadas por células en respuesta a
microorganismos. Tienen efecto antiviral y antiinflamatorio y regulan
a respuesta inmune
• Se dividen en dos tipo: I (alfa y ᵝ ) producidos por fibroblastos y II (g)
producidos en células del sistema inmune
• Los que se utilizan son los del tipo I

24. Tratamiento del dolor en EM
Fármacos cásicos.
- Antiepilépticos (carbamacepina, gabapentina y pregabalina)
- Antidepresivos (amitriptilina y duloxetina)
- Opiáceos (codeína o morfina)
Otras sustancias
- Delta-9-tetrahidrocannabino
*Un estudio que valoraba la combinación de esta sustancia con
cannabidiol, demostró reducción del dolor y mejorar la calidad de
sueño, siendo bien tolerada la combinación
• Nabilona demostró mejorar el dolor de la espasticidad (solo
sintomático)
• Se siguen considerando de segunda línea por pocos estudios y
efectos secundarios

25. Tratamiento del dolor en EM
• Migraña y cefalea de Horton: igual que para pacientes que no padecen EM
• Neuralgia del Trigémino:descompresión neurovascular (menos efectivo en EM)
• Espasticidad:
- Baclofeno o Tizanidina (antiespásticos)
- Gabapentina o levetizatetam
- Toxina botúlínica
- Cannabinoides o baclofeno intratecal (reservados para espasticidad grave)
- Analgésicos y AINES de forma puntual
- También hay estudios sobre la clonidina y la estimulación magnética
- FISIOTERAPIA

26. Rituximab y EM
• Beneficio consistente en cuanto al control de la enfermedad inflamatoria
tanto clínica, reduciendo la incidencia de brotes como radiológica, evitando
la aparición de lesiones nuevas o activas e pacientes con EM remitente
recurrente.
• Los efectos adverso más frecuentemente descritos, aunque la incidencia es
alta, son leves.
• No parece existir mayor riesgo de infecciones asociadas al tto
• A pesar de falta de estudios en fase III y un adecuado seguimiento a largo
plazo, el rituximab parece ser un fármaco seguro
• La reciente aprobación del ocrelizumab por la Food and Drug
Administration Estadounidense abre una nueva ventana de esperanza en el
tto de la EM, tanto para las formas en brotes como por primera vez para las
fromas primariamente progresivas de la enfermedad

27. Bibliografía
1.- Poser CM, Brinar VV. The accuracy of prevalence rates of multiple
sclerosis: a critical review. Neuroepidemiology 2007; 29: 150-5. 2.
2.- Svendsen KB, Jensen TS, Hansen HJ, Bach FW. Sensory function
and quality of life in patients with multiple sclerosis and pain. Pain
2005; 114: 473-81.
3.- Wekerle H. B cells in multiple sclerosis. Autoimmunity 2017; 50: 57-
60.
4.- Claes N, Fraussen J, Stinissen P, Hupperts R, Somers V. B cells
are multifunctional players in multiple sclerosis pathogenesis:
insights from therapeutic interventions. Front Immunol 2015; 6: 642.

28. Gracias