Este documento describe la situación de la diabetes tipo 2 en Chile. Resume que la prevalencia de la diabetes ha aumentado un 50% entre 2003 y 2010, pero que solo el 17-34% de los pacientes diabéticos tienen niveles adecuados de hemoglobina A1c. Además, solo el 12% cumplen con todas las metas de tratamiento, y el 40% presenta daño renal incipiente. Concluye que se necesitan cambios en las prácticas médicas, como un mayor uso de la insulina, para lograr mejores resultados en el control de la

1. Diabetes 2
Generalidades-abordaje y tratamiento
integral
Dra. Paula Bulnes
Dra. Patricia Vargas

2. Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)

4. 4
ENS 2003 ADICH 2006 ENS 2010
Prevalencia % 4,2 7,5** 9,4
% Conoce
diagnóstico 74,2 85** 78,5
% en
tratamiento 46,8 -- 51,1* a 58,5
%
controlado
HbA1c<7%
19,7 17,6 34,3
Situación DM2 ENS 2003-2010
*Cifra en base a la población en control 2012 DEIS
**ADICH
Resto datos de ENS: muestra de 5.400 personas
*Solo 17 a 34% de los DM tratados Controlados

5. 5
DIABETES CHILE 2010 Análisis Encuesta Salud Publica
Cumplimiento de Metas de Tratamientos:
Solo 12% cumplen todas las metas de la terapia
40% con Microalbuminuria: Daño renal inminente
40% esta
desarrollando
daño renal
¡40%
con
Malb!

6. Comparaciones de Resultados
6
Complicación
NHANES
2005-2008
UK
2011
CHILE
2010
%HbA1c <7% 53.1 65 34
%Cobertura Diagnostica 72,8 92 78,5
% HTA a meta 51,8 74 32,4
% LDL a meta 53.1 75 33,2
% con Fondo de Ojo 53,7 80 34,8
% con Ex de Pies 68 84 38,5
% Pie diabético amputaciones 0 0 0,23
% Consultas por Pie
Diabético/DM total
ND ND 6,7

7. ¿POR QUÉ MAL CONTROL?
ANALISIS ENS 2003-2010 Dra Margozzini PUC
La tasa de uso de Insulina inicial 2005 fue
de 15% estimada por demanda GES, en
la ENS 2010 se esperaba 25% fue 6,2%.
Esto refleja que existen barreras
profesionales para su uso y que hay
espacio para gestionar mejores
resultados.

8. Estados Unidos/Europa 40-60% la utiliza
y tienen mucho menor tasa de
complicaciones.
No podremos mejorar el control con solo
6% en insulinoterapia, hay falta de
programas estructurados de capacitación
de médicos que utilicen insulina.

9. CONCLUSIONES DM EN CHILE
 Tenemos una excelente cobertura diagnostica y recursos;
Sin embargo:
 Existe un epidemia: aumento 50% la población DM 2003-
2010
 17-34% tienen HbA1c a meta, pero solo 12% tienen todos
los factores de riesgo controlados.
 40% de los DM poseen Malb elevada entregando un alto
riesgo de daño renal y alto riesgo CV reflejado en 7,5% con
Infartos
 Aun tenemos amputaciones de extremidades y una alta tasa
de retinopatía por un mal programa preventivo.
 Solo en 2 años la tasa de complicaciones subió 30%, la
retinopatía y el Infarto subieron 250% y 300% mas de lo
esperado debido a la mala obtención de resultados
terapéuticos.
DEBEMOS CAMBIAR NUESTRA PRACTICA
PARA LOGRAR METAS

10. Fisiopatología de la Diabetes 2

11. Detección
La glicemia en ayuna es el método de
elección para hacer pesquisa y
diagnosticar Diabetes Mellitus en adulto.
En casos dudosos efectuar como
segundo paso una PTGO

12. INDICACIONES
1. Sujeto mayor de 45 años.
 Si la glicemia es normal, y no existen
otros factores de riesgo, repetir cada 3
años.
2. Menores de 45 años con sobrepeso u
obesidad o con una ó más de las siguientes
condiciones ( una vez al año):
 Parientes de primer grado diabéticos
(Padres, hermanos)
 Mujer con antecedente de recién nacido
macrosómico (≥ a 4 Kg) o historia de
Diabetes Gestacional.
 Hipertensos ( ≥ 140/90)
 HDL ≤ a 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥
250 mg/dl
 Examen previo con intolerancia a la
glucosa
 Estado de insulino resistencia
(SOP ; Acantosis Nigricans)
 Historia de enfermedad vascular
Guías Clínicas DIABETES, MINSAL 2010

13. Criterios Diagnósticos Diabetes Mellitus
 El diagnóstico de Diabetes Mellitus se realiza
en cualquiera de las siguientes condiciones:
 Síntomas clásicos de Diabetes y una glicemia
aleatoria ≥ a 200
 Glicemia en ayunas ≥ a 126 ( 8 hrs)
 Glicemia post carga ≥ a 200 ( 2 hrs post 75 gr. de
glucosa en PTOG)
 El diagnóstico debe confirmarse con un
segundo examen alterado en un día diferente

14. Detección

15. CONTENIDOS
 Categorías clínicas

16. CATEGORÍAS CLÍNICAS
1. Diabetes tipo 1 (< 5%)
2. Diabetes tipo 2 (> 95%)
3. Otros tipos de Diabetes (< 0.5% )
 Defectos genéticos de la función celular
 Defectos genéticos de la acción insulínica
 Enfermedades del páncreas exócrino
 Endocrinopatías
 Inducida por drogas o químicos
 Formas infrecuentes de enfermedades autoinmunes
 Asociada a síndromes genéticos
4. Diabetes Gestacional

17. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
DIABETES MELLITUS PRIMARIAS
DM Tipo 1 DM Tipo 2
Edad de inicio Generalmente < 30 Generalmente > 40
Estado Nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales
Síntomas Clínicos Inicio Agudo Inicio Incidioso
Tendencia a acidosis Alta Baja
Nivel de Insulinemia Bajo Alta
Respuesta terapéutica Insulinodependencia Dieta,
Hipoglicemiantes
Insulina (fracaso a drogas)

18. TENER PRESENTE
Formas lentamente progresivas de
Diabetes Tipo 1
Casos de Diabetes tipo 2 que están
apareciendo a edades cada vez menores
Diabetes tipo 2 de comienzo atípico

19. Diabetes LADA
(Latent Autoinmune Diabetes in Adult)
 Paciente ≥ a 25 años
 Generalmente normopeso o delgado
 Se presenta como tipo 2
 Control inicial sólo con dieta y/o hipoglicemiantes
 Fracaso relativamente precoz a hipoglicemiantes
(meses o años)
 Péptido C en ayuna y postglucagón disminuido
 Anticuerpos Positivos:
-ICA (Ac anti-islotes)
-Anti GAD ( Anti Hidrolasa del Acido Glutámico)
-IAA (Ac antiinsulina)

20. HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES 2

21. EVALUACIÓN INICIAL
 Examen de laboratorio
 Glicemia
 Hemoglobina Glicosilada
 Perfil Lipídico
 Orina Completa
 Creatinina Sérica
 Microalbuminuria (sólo si no hay proteinuria)
 Electrocardiograma de reposo
 Fondo de ojo por oftalmólogo (o fotografía retinal)

22. EVALUACIÓN INICIAL
 Plan de tratamiento
 Medidas no farmacológicas
 Medidas farmacológicas
 Programa estructurado de educación
 Derivaciones
 Odontología
 Podología preventiva, pacientes con alteraciones
ortopédicas
 Otros según corresponda

23. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
Objetivos :
 Control metabólico
 Control factores de riesgo cardiovascular
Atención por un equipo multiprofesional, que
incluya al menos médico, enfermera y nutricionista

24. Metas para el control de los parámetros clínicos y
bioquimicos a la luz de la evidencia actual
Factor de Riesgo Meta
Glicemia Ayunas o preprandial 90-130
Glicemia Postprandial máxima 180
Hb A1c <7
Tabaco No fumar
Presión Arterial <130/80
Colesterol Total <180
Colesterol LDL <100
Colesterol HDL >40
Triglicéridos <150
Obesidad Reducir al menos
10% del peso inicial

25. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
 Conducta terapéutica en paciente recién diagnosticado:
 Con síndrome diabético agudo:
• Clínicamente inestable: HOSPITALIZACION
• Sintomático pero clínicamente estable :
– Tratar hiperglicemia del momento
– Control al día siguiente
– Decidir conducta según evolución (Dieta, hipoglicemiantes y/o insulina)
 Sin síndrome diabético agudo:
• Iniciar terapia no farmacológica y farmacológica
• Evaluar cada 1 a 2 meses hasta lograr control metabólico
• En aquellos que no logran metas en 2 a 4 meses, iniciar o asociar fármacos
con frecuencia de controles médicos variables según cada caso particular, al
menos cada 3 meses

26. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
 Glicemia en ayuna y/o posprandial
 ( capilar o sangre venosa) según objetivo del
control, en cada visita.
 Hemoglobina glicosilada
 Lo ideal es cada 3 meses.
 Perfil lipídico al diagnóstico.
 Si está dentro de los márgenes aceptables para el
diabético, repetir anualmente. En caso de perfil
alterado deberá hacerse con mayor frecuencia

27. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
 Creatinina: al diagnóstico
 Si es normal
• Repetir anualmente y realizar cálculo de Velocidad de Filtración
Glomerular (VFG).
 Formula de Cockcroft and Gault:
VFG ( ml/min): (140-edad en años) x peso en Kg
Creatinina( mg/dl) x 72
 Mujeres: Multiplicar numerador por 0.85

28. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
Orina completa en muestra matinal:
 Detección de infección urinaria
 Descompensación metabólica
( glucosa y/o cetonas) y daño renal ( proteinuria).
 Al diagnóstico . Si es normal, control anual.

29. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
 Proteinuria de 24 hrs en pacientes con proteinuria en muestra
aislada o determinación cuantitativa de proteinuria
(cuociente proteinuria/creatianinuria)
 Microalbuminuria (razón albúmina / creatinina en primera
orina matinal) en pacientes con proteinuria negativa.
 Si resulta negativa repetir anualmente.
 Si resulta positiva, repetir 2 exámenes más en un período de 6
meses. Si 2 de 3 resultan positivas diagnosticar nefropatía incipiente.

30. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
 Fondo de ojo por oftalmólogo o fotografía
retinal con pupila dilatada
 Si es normal repetir anualmente.
 En diabéticos tipo 2 sin otro factor de riesgo ocular,
puede ser cada 3 años.
 Electrocardiograma de reposo
 Si es normal repetir anualmente.

31. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO PERSONALIZADO
Approach to management
of hyperglycemia: more
stringent
less
stringent
Patient attitude and
expected treatment efforts
highly motivated, adherent,
excellent self-care capacities
less motivated, non-adherent,
poor self-care capacities
Risks potentially associated
with hypoglycemia, other
adverse events
low high
Disease duration newly diagnosed long-standing
Life expectancy long short
Important comorbidities absent severefew / mild
Established vascular
complications
absent severefew / mild
Resources, support system readily available limited
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 (Adapted with permission
from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011; 154:554)

32. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES M TIPO 2
 Recomendaciones Dietéticas Básicas
 Moderar ingesta de carbohidratos
 Fraccionar la alimentación (aumentar número de comidas
con porciones más pequeñas)
 Aumentar consumo verduras y leguminosas
 Aumentar ingesta de pescado ( Evidencia B)
 Disminuir consumo de sal ( Evidencia A)
 Disminuir consumo de alcohol

33. ÍNDICE GLICÉMICO
 Se compara la respuesta glicemica de determinado
alimento con la respuesta glicemica de 50 gr de
glucosa.
 Bajo Menor a 55
 Medio 55 a 70
 Alto Mayor a 70

34. ÍNDICE GLICEMICO
Bajo Medio Alto
Fideos integrales Avena Papas
Arroz integral Melón Puré instantáneo
Leguminosas Damascos Zanahoria
Manzanas, peras Plátanos Papas fritas
Vegetales Arroz blanco Marraquetas
Maní Choclo Galletas de avena
Yoghurt diet Tacos ( maiz) Jugos de frutas
Tto no farmacológico de la Diabetes
Diabetes Mellitus 2º edición Manuel García de los Ríos Año 2003

35. RECOMENDACIONES HIDRATOS DE CARBONO
ÍNDICE GLICÉMICO EN DIABÉTICOS
 Preferir los alimentos con bajo índice glicémico
 Conocer aporte de macronutrientes de los alimentos
 Tamaño de las porciones a consumir
(aprender a estandarizarlas y expresarlas en medidas caseras)
 Cantidad de porciones que debe recibir, formas de reemplazo
y sus equivalencias
 Distribución de los H de C en las distintas comidas y colaciones.

36. ACTIVIDAD FÍSICA
 Se recomienda actividad física regular:
 Mínimo 3 veces a la semana en días alternos
 Nunca más de 48 hrs. sin ejercicio
 El ejercicio debe ser aeróbico de moderada intensidad
( Caminar, trotar, nadar, ciclismo, etc.), complementado con
ejercicios anaeróbicos (elongación y contracción de distintos
grupos musculares)
 Duración mínima 30 minutos
 Realizar por lo menos 150 minutos a la semana
 El ejercicio debe ser programado y continuo en el tiempo
Nivel de evidencia A para reducir glicemia y
prevenir enfermedad coronaria

37. ACTIVIDAD FÍSICA
Contraindicaciones
 Hipertensos no controlados
 Retinopatía y Nefropatía Diabética
avanzada
 Descompensación metabólica
 Pie diabético avanzado

38. SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICO ORAL
 Condiciones clínicas
 Nivel de glicemia y Hemoglobina glicosilada
 Estado nutricional ( grado de sobrepeso u obesidad )
 Grado de descompensación de la Diabetes
 Años de evolución de la Diabetes
 Presencia de comorbilidades
 Presencia de contraindicaciones
 Características del fármaco
 Mecanismo de acción
 Potencia. Efectividad
 Efectos secundarios
 Contraindicaciones
 Costo

39. ASOCIACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES
 Cuando no se alcanza la meta preestablecida con la
dosis media de un fármaco en 2 a 3 mes
 Asociación de antidiabéticos orales generalmente es
más efectiva y con menos efectos secundarios que
tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento
inicial
 Considerarlo desde el principio cuando las condiciones
clínicas y metabólicas permiten anticipar que no se
alcanzará objetivo con monoterapia ( Hb 8,5; Glic 240)

40. COMBINACIÓN ANTIDIABÉTICO ORAL
COMBINACIONES RECOMENDACION
Metformina Sulfonilurea A
Metformina Tiazolidinediona A
Metformina Acarbosa B
Metformina Metiglinida B
Sulfonilurea Acarbosa B
Sulfonilurea Tiazolidinediona B
Metiglinida Tiazolidinediona C

41. POSIBLES COMBINACIONES DE HIPOGLICEMIANTES
Inhibidores de  Glucosidasas
Insulinosensibilizadores Insulinosecretores
Metformina
Tiazolidinedionas
Sulfonilureas
Meglitinidas
NO

42. NUEVOS HIPOGLICEMIANTES MODULADORES DE LAS INCRETINAS
 Las incretinas son importantes hormonas
glucoreguladoras , producidas en el intestino
 Se liberan aproximadamente 15 minutos
después de ingerir alimentos
 Tras su liberación, se degradan rápidamente y
desaparecen.

43. NUEVOS HIPOGLICEMIANTES: GLIPTINAS
Rol de las Incretinas en la Diabetes 2
 GLP-1
 Péptido semejante al glucagón tipo 1
 GIP
 Péptido insulinotrópico dependiente de la
glucosa
 GLP-1 - GIP
Aumentan secreción de insulina ,inducida por
glucosa después de ingerir alimentos
 GLP-1
Suprime liberación de glucagón
Retarda vaciamiento gástrico
Incrementa la saciedad

44. ROL INCRETINAS EN LA DIABETES 2
 Respuesta de insulina frente a una carga de
glucosa oral comparada con la glucosa
intravenosa
 Sanos: 70% de la respuesta de insulina
 Diabéticos: Aproximadamente un 30%
Efecto incretina disminuido
Efecto Incretina

45. EL EFECTO INCRETINA EN PACIENTES CON DM 2
0
20
40
60
80
Insulina(mU/L)
0 30 60 90 120 150 180
Tiempo (min)
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180
Tiempo (min)
Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
Pacientes con Diabetes Tipo 2Sujetos Control
Glucosa Intravenosa
Glucosa Oral
Efecto incretina disminuido

46. EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE GLP-1 ESTÁ
LIMITADO POR SU RÁPIDA INACTIVACIÓN
 Rápida inactivación (DPP-IV)
 Vida media de eliminación corta (~1-2 min)
 El GLP-1 debe administrarse en forma
continua (infusión)
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940

47. La inhibición de la DPP-4 aumenta las concentraciones de
las incretinas (GLP-1 y GIP)
Comida DPP-4
Enzima
Acciones de
GIP y GLP-1
GIP
GLP-1
Inhibidor de la DPP-4
GIP
GLP-1
XDegradación
rápida en minutos

48. CONTRAINDICACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES
 Sulfonilureas
 Insuficiencia renal
 Metformina
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia Cardiaca , Respiratoria, Hepática
 Estados de hipoxia tisular
 Tiazolidinedionas
 Insuficiencia hepática
 Insufiencia cardiaca
 Metiglinidas
 Insuficiencia hepática severa
 Insuficiencia renal severa

49. ANTIDIABÉTICOS ORALES
 No usar en :
 Diabetes tipo 1
 Cetoacidosis Diabética
 Síndrome Hiperosmolar
 Embarazo – Lactancia
 IAM-AVE

50. INSULINOTERAPIA INDICACIONES
(AUGE- MINSAL)
 Falla definitiva de la célula ß :
 Si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las
siguientes condiciones clínicas:
 Incapacidad para obtener y mantener niveles de Glicemia y
HbA1c adecuados pese a recibir dosis máx. de 2 o más HGO,
de los cuales uno debe ser insulinosecretor (NO FRACASO 2º)
 Presencia de baja acelerada de peso

51. OTRAS INDICACIONES DE INSULINA
(generalmente transitorias )
 Descompensaciones agudas severas (CAD, SHHNC)
 Enfermedades intercurrentes ( AVE , IAM etc.)
 Medicamentos que inducen hiperglicemia (corticoides )
 Cirugía
 Embarazo – Lactancia

52. INSULINOTERAPIA EN DIABÉTICOS 2
 Es menos complejo que en 1, conservan una cierta capacidad
de producir insulina endógena lo que facilita el control
metabólico
 Por tener resistencia a la insulina y ser en su mayoría obesos
pueden llegar a requerir dosis altas
 Si no están obesos son más sensibles a la insulina
 Por ser muchísimo más frecuente la diabetes 2 , la mayoría
de los que requieren insulina son tipo 2

53. CONTENIDOS
 Criterios de Derivación

54. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Retinopatía Diabética
 El diagnóstico y control de la retinopatía diabética
es responsabilidad del oftalmólogo, quién definirá
la frecuencia del control y la oportunidad del
tratamiento

55. MICROALBUMINURIA EN LOS DIABÉTICOS
 Indicador de alto riesgo
 Progresión a etapas avanzadas de:
• Enfermedad renal
• Evento CV
• Muerte
Prevención Secundaria
Programa Intensivo de protección renal y cardiovascular

56. Intervenciones que modifiquen el Riesgo Cardiovascular Global
Optimizar control de la glicemia Hipoglicemiantes o
Insulina
Optimizar manejo de HPT arterial IECA o ARA II
Lograr un manejo adecuado de
Micro o Macroalbuminuria
IECA 0 ARA II
Tratar Dislipidemia Estatinas

57. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Nefropatía diabética
Derivar a centro de referencia o diabetólogo a:
• Hipertensión Arterial refractaria
• Proteinuria persistente progresiva
• Declinación de la función renal
• Hipercalemia (Asociada a uso de IECA O ARAII)
• Cuando la VFG sea menor a 60 ml/min. o la creatinina > 2
mg/dl.
Paciente con VFG < 30ml/min. es de manejo
exclusivo de nefrólogo

58. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Neuropatía diabética
 La detección de signos y síntomas de neuropatía diabética
periférica constituyen factores de alto riesgo de pie diabético,
lo que obliga a reforzar el autocuidado y eventualmente referir
a un ortopedista.
 Diagnóstico
 Es fundamentalmente clínico
( historia clínica y examen físico)
 En etapa diagnóstica puede requerirse la derivación
para precisar algún diagnóstico diferencial con
opinión clínica y/o exámenes especializados

59. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Neuropatía diabética
Tratamiento
 Tiene varios niveles
 Tratamiento preventivo:
• El control metabólico estricto es la medida más
importante en la prevención y tratamiento de la
neuropatía diabética.
• Evaluar otros factores que influyen negativamente en
su génesis o evolución, tales como alcohol, la
isquemia periférica, las hiperlipidemias, la desnutrición
y la uremia.
• Evitar drogas neurotóxicas.

60. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Neuropatía diabética
Tratamiento
 Tratamiento fisiopatológico: Etapa experimental
• Inhibidores de la aldosa reductasa
• Suplementos de gangliósidos y de inositol en la dieta
 Tratamiento Individualizado
• Sintomático
• Analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tríciclicos
• Estimulantes motilidad gástrica
• Loperamida, antibióticos no absorbibles
• Manejo clínico de vejiga neurogénica
• Manejo de disfunción eréctil
Derivar a especialista para medidas específicas y en casos rebeldes.

61. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Pié diabético
 La existencia de lesiones de pié
de cualquier extensión o
profundidad hacen imperativo un
tratamiento inmediato, en
atención primaria o especialidad
según corresponda

62. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Cardiovasculares
 Debe ser derivado a cardiólogo todo paciente con:
- Sintomatología sugerente de enfermedad coronaria
(angor o equivalentes).
- Electrocardiograma de reposo con signos sugerentes de isquemia
o infarto agudo
- Test de esfuerzo con signos sugerentes de enfermedad coronaria
Es recomendable solicitar Test de Esfuerzo en pacientes que tienen más de
2 factores de riesgo coronario o en aquellos que van a comenzar un programa
de ejercicio intenso.
Derivar a Vascular Periférico en caso de síntomas de insuficiencia arterial
periférica (ej. Claudicación intermitente) disminución o ausencia de pulsos.

63. CONTENIDOS
 Dislipidemias

64. MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL ADULTO CON DM2
 Parámetros normales
 Col Total < 200
 Col HDL ≥ 40
 Col LDL < 100
 Triglicéridos ≤ 150
En todo paciente con DM 2 realizar perfil lipídico al diagnóstico

65. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL DIABÉTICO TIPO 2
 Hipercolesterolemia aislada
 Hipertrigliceridemia aislada
 Hiperlipidemia mixta
 Col HDL bajo aislado
 La dislipidemia mixta es el tipo más frecuente en la DM 2;
ocasionalmente se puede presentar una hipercolesterolemia
o hipertrigliceridemia aislada un colesterol HDL bajo.

66. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:
Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl
 Medidas no farmacológicas
 Optimizar control de la DM.
 Optimizar el peso
 Ejercicio aeróbico regular
 Eliminar consumo de alcohol
 Eliminar tabaco
 Manejo de causas asociadas Patológicas
Ambientales

67. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:
Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl
 Triglicéridos ≥ 150-499
 Medidas no farmacológicas exclusivas
 Control a los 3 meses
 No se cumplen metas: Agregar Fibratos
 Triglicéridos ≥ 500 y < 1000
 Medidas no farmacológicas
 Iniciar Fibratos
 Control en 1 mes
 Triglicéridos ≥ 1000
 Medidas no farmacológicas
 Iniciar Fibratos
 Evaluar necesidad de hospitalización
 Si no se interna control antes de10 días
 Si persisten TG ≥ 1000: hospitalización

68. HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
 Con patología cardiovascular
 Medidas no farmacológicas + Estatinas
 Sin patología cardiovascular
 Colesterol LDL ≥ 160
• Medidas no farmacológicas + Estatinas
 Colesterol LDL entre 100 y 160
• Medidas no farmacológicas
– Control en seis semanas
– Estatinas si no logra objetivo

69. DISLIPIDEMIA MIXTA
El tratamiento no farmacológico es de
primera línea:
 La indicación de hipolipemiante dependerá de la
alteración lipídica predominante, del nivel de
alteración lipídica y de las complicaciones y
comorbilidades del paciente (especialmente
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular).

70. Dislipidemia Mixta
 Medidas no farmacológicas
Control en 6 semanas
Objetivo no logrado
Estatinas o Fibratos
Objetivo no logrado
Considerar asociación fármacos
 Medidas no farmacológicas
+
farmacológicas
 Presencia patología CV
 Tg ≥500
 LDL ≥ 160
Objetivo no logrado
Considerar asociación fármacos

71. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DISLIPIDEMIA
 Hipercolesterolemia aislada
 Dislipidemia mixta ( CT y LDL)
 Hipertrigliceridemia aislada
 Dislipidemia mixta ( TG)
 Trigliceridos ≥ 500
 Primer objetivo TG Dieta: Grasas < 10% CT – Fibratos (Gemfibrozilo –® Lopid)
 Segundo Objetivo LDL Dieta – Estatinas (Considerar asociación)
 Trigliceridos ≤ 500
 Primer objetivo LDL Fibratos Fenofibrato ® Lipidil 200
Ciprofibrato ® Estaprol 100
Bezafibrato ® OralLipin Retard
ESTATINAS
FIBRATOS

72. ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
 Estatinas con Gemfibrozilo
 Alto riesgo de toxicidad
 NO RECOMENDADO
 Asociación con mayor riesgo de toxicidad
 Pacientes de tercera edad
 Daño Renal
 Polimedicados
 Considerar asociación con Ezetimibe
 Hipercolesterolemia aislada
 Dislipidemia mixta Colesterol
La asociación de estatinas con fibratos tiene una mayor incidencia de efectos
colaterales, por lo cual la recomendación es que se realice en un centro
especializado
(MINSAL)

73. CONTENIDOS
Hipertensión Arterial

74. ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
 Educar al paciente por posibilidad de compromiso
muscular
 Consulta urgente en caso de:
 Dolores musculares
 Fatigabilidad
 Calambres
 Orinas oscuras
Controles enzimáticos
Decidir conducta

75. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 Al diagnostico 40% son hipertensos
 Asociación se incrementa con la edad
 Se incrementa riesgo de mortalidad y morbilidad
atribuible a micro y macroangiopatía
 Tratamiento combinado reduce riesgo
Evidencia nivel 1

76. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sistólica Diastolica
PA normal < 120 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión > 140 90
Diabetes
Tratar en etapa prehipertensiva , incluso con medidas farmacológicas
7º informe del Joint National Commitée on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)

77. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO HPT
 Mantención de peso adecuado
 Obesos: Baja de 5-10 %
 Limitar sal a menos de 4 gr x día
 Limitar grasas 30% de CT
300 mgr colesterol
 Consumir al menos 2 porciones de pescado a la semana
 Dieta con alto contenido de vegetales y frutas
(5 porciones x día) y productos bajos en grasa
 Consumir granos enteros
 Limitar alcohol

78. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DM2
Iniciar tratamiento con
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)*
Aumentar dosis
Objetivo Terapéutico no logrado
Agregar un 3er fármaco.
Elegir según co-morbilidades
Objetivo terapéutico no logrado
Referir a especialista
Agregar 2° fármaco
(preferir diuréticos)
Objetivo terapéutico no logrado (PA ≤ 130/80 mmHg
*Si hay reacciones adversas
o los IECA están
contraindicados,
utilizar antagonistas del
receptor de angiotensina II
(ARA II)
-Diureticos tiazidicos a dosis bajas
-Bloqueadores ß adrenergicos
-Antagonistas de canales de calcio
no dinihidropirinicos
Adaptado Guías MINSAL 2006

79. BIBLIOGRAFÍA
 Ministerio de Salud
Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1 st Ed.Santiago: Minsal, 2007
 Guías ALAD de control y diagnostico, control
y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2006
 Diabetes Mellitus
Manuel García de los Ríos , 2º edición. 2003
 Metformina : El tratamiento de referencia , Manual científico
Editores Bailey Campbell, Chan, Davidson, Howllet,Ritz
Editorial Willey
 Atlas of Cardiometabolic Risk 2007
Cefalu and Cannon
Informa Healthcare