Diabetes 2
Generalidades-abordaje y tratamiento
integral
Dra. Paula Bulnes
Dra. Patricia Vargas
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
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ENS 2003 ADICH 2006 ENS 2010
Prevalencia % 4,2 7,5** 9,4
% Conoce
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Cumplimiento de Metas de Tratamientos:
Solo 12% cumplen todas las me...
Comparaciones de Resultados
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2005-2008
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CHILE
2010
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¿POR QUÉ MAL CONTROL?
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CONCLUSIONES DM EN CHILE
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Fisiopatología de la Diabetes 2
Detección
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Criterios Diagnósticos Diabetes Mellitus
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Detección
CONTENIDOS
 Categorías clínicas
CATEGORÍAS CLÍNICAS
1. Diabetes tipo 1 (< 5%)
2. Diabetes tipo 2 (> 95%)
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
DIABETES MELLITUS PRIMARIAS
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(Latent Autoinmune Diabetes in Adult)
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HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES 2
EVALUACIÓN INICIAL
 Examen de laboratorio
 Glicemia
 Hemoglobina Glicosilada
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EVALUACIÓN INICIAL
 Plan de tratamiento
 Medidas no farmacológicas
 Medidas farmacológicas
 Programa estructurado de e...
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
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 Control metabólico
 Control factores de riesgo cardiovascular
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Metas para el control de los parámetros clínicos y
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CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
 Conducta terapéutica en paciente recién diagnosticado:
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 ( capilar o sangre venosa) según obje...
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 Si es normal
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EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
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 Detección de infección urinaria
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EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
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EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
 Fondo de ojo por oftalmólogo o fotografía
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APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO PERSONALIZADO
Approach to management
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES M TIPO 2
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Bajo Medio Alto
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RECOMENDACIONES HIDRATOS DE CARBONO
ÍNDICE GLICÉMICO EN DIABÉTICOS
 Preferir los alimentos con bajo índice glicémico
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ACTIVIDAD FÍSICA
 Se recomienda actividad física regular:
 Mínimo 3 veces a la semana en días alternos
 Nunca más de 48...
ACTIVIDAD FÍSICA
Contraindicaciones
 Hipertensos no controlados
 Retinopatía y Nefropatía Diabética
avanzada
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 Condiciones clínicas
 Nivel de glicemia y Hemoglobina glicosilada
 Estado nutricional ...
ASOCIACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES
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COMBINACIÓN ANTIDIABÉTICO ORAL
COMBINACIONES RECOMENDACION
Metformina Sulfonilurea A
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Inhibidores de  Glucosidasas
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NUEVOS HIPOGLICEMIANTES MODULADORES DE LAS INCRETINAS
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NUEVOS HIPOGLICEMIANTES: GLIPTINAS
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 Péptido semejante al glucagón tipo 1
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ROL INCRETINAS EN LA DIABETES 2
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EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE GLP-1 ESTÁ
LIMITADO POR SU RÁPIDA INACTIVACIÓN
 Rápida inactivación (DPP-IV)
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La inhibición de la DPP-4 aumenta las concentraciones de
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CONTRAINDICACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES
 Sulfonilureas
 Insuficiencia renal
 Metformina
 Insuficiencia renal
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ANTIDIABÉTICOS ORALES
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 Diabetes tipo 1
 Cetoacidosis Diabética
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INSULINOTERAPIA INDICACIONES
(AUGE- MINSAL)
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 Si en ausencia de enfermedades intercurr...
OTRAS INDICACIONES DE INSULINA
(generalmente transitorias )
 Descompensaciones agudas severas (CAD, SHHNC)
 Enfermedades...
INSULINOTERAPIA EN DIABÉTICOS 2
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CONTENIDOS
 Criterios de Derivación
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Retinopatía Diabética
 El diagnóstico y control de la retinopatía diabética
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MICROALBUMINURIA EN LOS DIABÉTICOS
 Indicador de alto riesgo
 Progresión a etapas avanzadas de:
• Enfermedad renal
• Eve...
Intervenciones que modifiquen el Riesgo Cardiovascular Global
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Nefropatía diabética
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• Hipertensión Arterial refr...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Neuropatía diabética
 La detección de signos y síntomas de neuropatía diabética
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Neuropatía diabética
Tratamiento
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 Tratamiento preventivo:
• El control met...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Neuropatía diabética
Tratamiento
 Tratamiento fisiopatológico: Etapa experimental
• Inhibidores d...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Pié diabético
 La existencia de lesiones de pié
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profundidad hacen impera...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Cardiovasculares
 Debe ser derivado a cardiólogo todo paciente con:
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CONTENIDOS
 Dislipidemias
MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL ADULTO CON DM2
 Parámetros normales
 Col Total < 200
 Col HDL ≥ 40
 Col LDL < 100
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CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL DIABÉTICO TIPO 2
 Hipercolesterolemia aislada
 Hipertrigliceridemia aislada
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HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:
Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl
 Medidas no farmacológicas
 Optimizar control de la DM.
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HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:
Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl
 Triglicéridos ≥ 150-499
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HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
 Con patología cardiovascular
 Medidas no farmacológicas + Estatinas
 Sin patología cardiov...
DISLIPIDEMIA MIXTA
El tratamiento no farmacológico es de
primera línea:
 La indicación de hipolipemiante dependerá de la...
Dislipidemia Mixta
 Medidas no farmacológicas
Control en 6 semanas
Objetivo no logrado
Estatinas o Fibratos
Objetivo no l...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DISLIPIDEMIA
 Hipercolesterolemia aislada
 Dislipidemia mixta ( CT y LDL)
 Hipertrigliceridem...
ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
 Estatinas con Gemfibrozilo
 Alto riesgo de toxicidad
 NO RECOMENDADO
 Asociaci...
CONTENIDOS
Hipertensión Arterial
ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
 Educar al paciente por posibilidad de compromiso
muscular
 Consulta urgente en c...
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 Al diagnostico 40% son hipertensos
 Asociación se incrementa con la edad
 Se incrementa riesgo d...
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sistólica Diastolica
PA normal < 120 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión > 140 90
Diabetes...
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO HPT
 Mantención de peso adecuado
 Obesos: Baja de 5-10 %
 Limitar sal a menos de 4 gr x dí...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DM2
Iniciar tratamiento con
Inhibidores de la enzima convertidora...
BIBLIOGRAFÍA
 Ministerio de Salud
Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1 st Ed.Santiago: Minsal, 2007
 Guías ALAD de c...
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Diabetes generalidades

  1. 1. Diabetes 2 Generalidades-abordaje y tratamiento integral Dra. Paula Bulnes Dra. Patricia Vargas
  2. 2. Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
  3. 3. 4 ENS 2003 ADICH 2006 ENS 2010 Prevalencia % 4,2 7,5** 9,4 % Conoce diagnóstico 74,2 85** 78,5 % en tratamiento 46,8 -- 51,1* a 58,5 % controlado HbA1c<7% 19,7 17,6 34,3 Situación DM2 ENS 2003-2010 *Cifra en base a la población en control 2012 DEIS **ADICH Resto datos de ENS: muestra de 5.400 personas *Solo 17 a 34% de los DM tratados Controlados
  4. 4. 5 DIABETES CHILE 2010 Análisis Encuesta Salud Publica Cumplimiento de Metas de Tratamientos: Solo 12% cumplen todas las metas de la terapia 40% con Microalbuminuria: Daño renal inminente 40% esta desarrollando daño renal ¡40% con Malb!
  5. 5. Comparaciones de Resultados 6 Complicación NHANES 2005-2008 UK 2011 CHILE 2010 %HbA1c <7% 53.1 65 34 %Cobertura Diagnostica 72,8 92 78,5 % HTA a meta 51,8 74 32,4 % LDL a meta 53.1 75 33,2 % con Fondo de Ojo 53,7 80 34,8 % con Ex de Pies 68 84 38,5 % Pie diabético amputaciones 0 0 0,23 % Consultas por Pie Diabético/DM total ND ND 6,7
  6. 6. ¿POR QUÉ MAL CONTROL? ANALISIS ENS 2003-2010 Dra Margozzini PUC La tasa de uso de Insulina inicial 2005 fue de 15% estimada por demanda GES, en la ENS 2010 se esperaba 25% fue 6,2%. Esto refleja que existen barreras profesionales para su uso y que hay espacio para gestionar mejores resultados.
  7. 7. Estados Unidos/Europa 40-60% la utiliza y tienen mucho menor tasa de complicaciones. No podremos mejorar el control con solo 6% en insulinoterapia, hay falta de programas estructurados de capacitación de médicos que utilicen insulina.
  8. 8. CONCLUSIONES DM EN CHILE  Tenemos una excelente cobertura diagnostica y recursos; Sin embargo:  Existe un epidemia: aumento 50% la población DM 2003- 2010  17-34% tienen HbA1c a meta, pero solo 12% tienen todos los factores de riesgo controlados.  40% de los DM poseen Malb elevada entregando un alto riesgo de daño renal y alto riesgo CV reflejado en 7,5% con Infartos  Aun tenemos amputaciones de extremidades y una alta tasa de retinopatía por un mal programa preventivo.  Solo en 2 años la tasa de complicaciones subió 30%, la retinopatía y el Infarto subieron 250% y 300% mas de lo esperado debido a la mala obtención de resultados terapéuticos. DEBEMOS CAMBIAR NUESTRA PRACTICA PARA LOGRAR METAS
  9. 9. Fisiopatología de la Diabetes 2
  10. 10. Detección La glicemia en ayuna es el método de elección para hacer pesquisa y diagnosticar Diabetes Mellitus en adulto. En casos dudosos efectuar como segundo paso una PTGO
  11. 11. INDICACIONES 1. Sujeto mayor de 45 años.  Si la glicemia es normal, y no existen otros factores de riesgo, repetir cada 3 años. 2. Menores de 45 años con sobrepeso u obesidad o con una ó más de las siguientes condiciones ( una vez al año):  Parientes de primer grado diabéticos (Padres, hermanos)  Mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ a 4 Kg) o historia de Diabetes Gestacional.  Hipertensos ( ≥ 140/90)  HDL ≤ a 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl  Examen previo con intolerancia a la glucosa  Estado de insulino resistencia (SOP ; Acantosis Nigricans)  Historia de enfermedad vascular Guías Clínicas DIABETES, MINSAL 2010
  12. 12. Criterios Diagnósticos Diabetes Mellitus  El diagnóstico de Diabetes Mellitus se realiza en cualquiera de las siguientes condiciones:  Síntomas clásicos de Diabetes y una glicemia aleatoria ≥ a 200  Glicemia en ayunas ≥ a 126 ( 8 hrs)  Glicemia post carga ≥ a 200 ( 2 hrs post 75 gr. de glucosa en PTOG)  El diagnóstico debe confirmarse con un segundo examen alterado en un día diferente
  13. 13. Detección
  14. 14. CONTENIDOS  Categorías clínicas
  15. 15. CATEGORÍAS CLÍNICAS 1. Diabetes tipo 1 (< 5%) 2. Diabetes tipo 2 (> 95%) 3. Otros tipos de Diabetes (< 0.5% )  Defectos genéticos de la función celular  Defectos genéticos de la acción insulínica  Enfermedades del páncreas exócrino  Endocrinopatías  Inducida por drogas o químicos  Formas infrecuentes de enfermedades autoinmunes  Asociada a síndromes genéticos 4. Diabetes Gestacional
  16. 16. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS PRIMARIAS DM Tipo 1 DM Tipo 2 Edad de inicio Generalmente < 30 Generalmente > 40 Estado Nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales Síntomas Clínicos Inicio Agudo Inicio Incidioso Tendencia a acidosis Alta Baja Nivel de Insulinemia Bajo Alta Respuesta terapéutica Insulinodependencia Dieta, Hipoglicemiantes Insulina (fracaso a drogas)
  17. 17. TENER PRESENTE Formas lentamente progresivas de Diabetes Tipo 1 Casos de Diabetes tipo 2 que están apareciendo a edades cada vez menores Diabetes tipo 2 de comienzo atípico
  18. 18. Diabetes LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adult)  Paciente ≥ a 25 años  Generalmente normopeso o delgado  Se presenta como tipo 2  Control inicial sólo con dieta y/o hipoglicemiantes  Fracaso relativamente precoz a hipoglicemiantes (meses o años)  Péptido C en ayuna y postglucagón disminuido  Anticuerpos Positivos: -ICA (Ac anti-islotes) -Anti GAD ( Anti Hidrolasa del Acido Glutámico) -IAA (Ac antiinsulina)
  19. 19. HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES 2
  20. 20. EVALUACIÓN INICIAL  Examen de laboratorio  Glicemia  Hemoglobina Glicosilada  Perfil Lipídico  Orina Completa  Creatinina Sérica  Microalbuminuria (sólo si no hay proteinuria)  Electrocardiograma de reposo  Fondo de ojo por oftalmólogo (o fotografía retinal)
  21. 21. EVALUACIÓN INICIAL  Plan de tratamiento  Medidas no farmacológicas  Medidas farmacológicas  Programa estructurado de educación  Derivaciones  Odontología  Podología preventiva, pacientes con alteraciones ortopédicas  Otros según corresponda
  22. 22. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 Objetivos :  Control metabólico  Control factores de riesgo cardiovascular Atención por un equipo multiprofesional, que incluya al menos médico, enfermera y nutricionista
  23. 23. Metas para el control de los parámetros clínicos y bioquimicos a la luz de la evidencia actual Factor de Riesgo Meta Glicemia Ayunas o preprandial 90-130 Glicemia Postprandial máxima 180 Hb A1c <7 Tabaco No fumar Presión Arterial <130/80 Colesterol Total <180 Colesterol LDL <100 Colesterol HDL >40 Triglicéridos <150 Obesidad Reducir al menos 10% del peso inicial
  24. 24. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS  Conducta terapéutica en paciente recién diagnosticado:  Con síndrome diabético agudo: • Clínicamente inestable: HOSPITALIZACION • Sintomático pero clínicamente estable : – Tratar hiperglicemia del momento – Control al día siguiente – Decidir conducta según evolución (Dieta, hipoglicemiantes y/o insulina)  Sin síndrome diabético agudo: • Iniciar terapia no farmacológica y farmacológica • Evaluar cada 1 a 2 meses hasta lograr control metabólico • En aquellos que no logran metas en 2 a 4 meses, iniciar o asociar fármacos con frecuencia de controles médicos variables según cada caso particular, al menos cada 3 meses
  25. 25. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL  Glicemia en ayuna y/o posprandial  ( capilar o sangre venosa) según objetivo del control, en cada visita.  Hemoglobina glicosilada  Lo ideal es cada 3 meses.  Perfil lipídico al diagnóstico.  Si está dentro de los márgenes aceptables para el diabético, repetir anualmente. En caso de perfil alterado deberá hacerse con mayor frecuencia
  26. 26. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL  Creatinina: al diagnóstico  Si es normal • Repetir anualmente y realizar cálculo de Velocidad de Filtración Glomerular (VFG).  Formula de Cockcroft and Gault: VFG ( ml/min): (140-edad en años) x peso en Kg Creatinina( mg/dl) x 72  Mujeres: Multiplicar numerador por 0.85
  27. 27. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL Orina completa en muestra matinal:  Detección de infección urinaria  Descompensación metabólica ( glucosa y/o cetonas) y daño renal ( proteinuria).  Al diagnóstico . Si es normal, control anual.
  28. 28. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL  Proteinuria de 24 hrs en pacientes con proteinuria en muestra aislada o determinación cuantitativa de proteinuria (cuociente proteinuria/creatianinuria)  Microalbuminuria (razón albúmina / creatinina en primera orina matinal) en pacientes con proteinuria negativa.  Si resulta negativa repetir anualmente.  Si resulta positiva, repetir 2 exámenes más en un período de 6 meses. Si 2 de 3 resultan positivas diagnosticar nefropatía incipiente.
  29. 29. EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL  Fondo de ojo por oftalmólogo o fotografía retinal con pupila dilatada  Si es normal repetir anualmente.  En diabéticos tipo 2 sin otro factor de riesgo ocular, puede ser cada 3 años.  Electrocardiograma de reposo  Si es normal repetir anualmente.
  30. 30. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO PERSONALIZADO Approach to management of hyperglycemia: more stringent less stringent Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Risks potentially associated with hypoglycemia, other adverse events low high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Important comorbidities absent severefew / mild Established vascular complications absent severefew / mild Resources, support system readily available limited Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011; 154:554)
  31. 31. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES M TIPO 2  Recomendaciones Dietéticas Básicas  Moderar ingesta de carbohidratos  Fraccionar la alimentación (aumentar número de comidas con porciones más pequeñas)  Aumentar consumo verduras y leguminosas  Aumentar ingesta de pescado ( Evidencia B)  Disminuir consumo de sal ( Evidencia A)  Disminuir consumo de alcohol
  32. 32. ÍNDICE GLICÉMICO  Se compara la respuesta glicemica de determinado alimento con la respuesta glicemica de 50 gr de glucosa.  Bajo Menor a 55  Medio 55 a 70  Alto Mayor a 70
  33. 33. ÍNDICE GLICEMICO Bajo Medio Alto Fideos integrales Avena Papas Arroz integral Melón Puré instantáneo Leguminosas Damascos Zanahoria Manzanas, peras Plátanos Papas fritas Vegetales Arroz blanco Marraquetas Maní Choclo Galletas de avena Yoghurt diet Tacos ( maiz) Jugos de frutas Tto no farmacológico de la Diabetes Diabetes Mellitus 2º edición Manuel García de los Ríos Año 2003
  34. 34. RECOMENDACIONES HIDRATOS DE CARBONO ÍNDICE GLICÉMICO EN DIABÉTICOS  Preferir los alimentos con bajo índice glicémico  Conocer aporte de macronutrientes de los alimentos  Tamaño de las porciones a consumir (aprender a estandarizarlas y expresarlas en medidas caseras)  Cantidad de porciones que debe recibir, formas de reemplazo y sus equivalencias  Distribución de los H de C en las distintas comidas y colaciones.
  35. 35. ACTIVIDAD FÍSICA  Se recomienda actividad física regular:  Mínimo 3 veces a la semana en días alternos  Nunca más de 48 hrs. sin ejercicio  El ejercicio debe ser aeróbico de moderada intensidad ( Caminar, trotar, nadar, ciclismo, etc.), complementado con ejercicios anaeróbicos (elongación y contracción de distintos grupos musculares)  Duración mínima 30 minutos  Realizar por lo menos 150 minutos a la semana  El ejercicio debe ser programado y continuo en el tiempo Nivel de evidencia A para reducir glicemia y prevenir enfermedad coronaria
  36. 36. ACTIVIDAD FÍSICA Contraindicaciones  Hipertensos no controlados  Retinopatía y Nefropatía Diabética avanzada  Descompensación metabólica  Pie diabético avanzado
  37. 37. SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICO ORAL  Condiciones clínicas  Nivel de glicemia y Hemoglobina glicosilada  Estado nutricional ( grado de sobrepeso u obesidad )  Grado de descompensación de la Diabetes  Años de evolución de la Diabetes  Presencia de comorbilidades  Presencia de contraindicaciones  Características del fármaco  Mecanismo de acción  Potencia. Efectividad  Efectos secundarios  Contraindicaciones  Costo
  38. 38. ASOCIACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES  Cuando no se alcanza la meta preestablecida con la dosis media de un fármaco en 2 a 3 mes  Asociación de antidiabéticos orales generalmente es más efectiva y con menos efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial  Considerarlo desde el principio cuando las condiciones clínicas y metabólicas permiten anticipar que no se alcanzará objetivo con monoterapia ( Hb 8,5; Glic 240)
  39. 39. COMBINACIÓN ANTIDIABÉTICO ORAL COMBINACIONES RECOMENDACION Metformina Sulfonilurea A Metformina Tiazolidinediona A Metformina Acarbosa B Metformina Metiglinida B Sulfonilurea Acarbosa B Sulfonilurea Tiazolidinediona B Metiglinida Tiazolidinediona C
  40. 40. POSIBLES COMBINACIONES DE HIPOGLICEMIANTES Inhibidores de  Glucosidasas Insulinosensibilizadores Insulinosecretores Metformina Tiazolidinedionas Sulfonilureas Meglitinidas NO
  41. 41. NUEVOS HIPOGLICEMIANTES MODULADORES DE LAS INCRETINAS  Las incretinas son importantes hormonas glucoreguladoras , producidas en el intestino  Se liberan aproximadamente 15 minutos después de ingerir alimentos  Tras su liberación, se degradan rápidamente y desaparecen.
  42. 42. NUEVOS HIPOGLICEMIANTES: GLIPTINAS Rol de las Incretinas en la Diabetes 2  GLP-1  Péptido semejante al glucagón tipo 1  GIP  Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa  GLP-1 - GIP Aumentan secreción de insulina ,inducida por glucosa después de ingerir alimentos  GLP-1 Suprime liberación de glucagón Retarda vaciamiento gástrico Incrementa la saciedad
  43. 43. ROL INCRETINAS EN LA DIABETES 2  Respuesta de insulina frente a una carga de glucosa oral comparada con la glucosa intravenosa  Sanos: 70% de la respuesta de insulina  Diabéticos: Aproximadamente un 30% Efecto incretina disminuido Efecto Incretina
  44. 44. EL EFECTO INCRETINA EN PACIENTES CON DM 2 0 20 40 60 80 Insulina(mU/L) 0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min) 0 20 40 60 80 0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min) Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. Pacientes con Diabetes Tipo 2Sujetos Control Glucosa Intravenosa Glucosa Oral Efecto incretina disminuido
  45. 45. EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE GLP-1 ESTÁ LIMITADO POR SU RÁPIDA INACTIVACIÓN  Rápida inactivación (DPP-IV)  Vida media de eliminación corta (~1-2 min)  El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión) Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940
  46. 46. La inhibición de la DPP-4 aumenta las concentraciones de las incretinas (GLP-1 y GIP) Comida DPP-4 Enzima Acciones de GIP y GLP-1 GIP GLP-1 Inhibidor de la DPP-4 GIP GLP-1 XDegradación rápida en minutos
  47. 47. CONTRAINDICACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES  Sulfonilureas  Insuficiencia renal  Metformina  Insuficiencia renal  Insuficiencia Cardiaca , Respiratoria, Hepática  Estados de hipoxia tisular  Tiazolidinedionas  Insuficiencia hepática  Insufiencia cardiaca  Metiglinidas  Insuficiencia hepática severa  Insuficiencia renal severa
  48. 48. ANTIDIABÉTICOS ORALES  No usar en :  Diabetes tipo 1  Cetoacidosis Diabética  Síndrome Hiperosmolar  Embarazo – Lactancia  IAM-AVE
  49. 49. INSULINOTERAPIA INDICACIONES (AUGE- MINSAL)  Falla definitiva de la célula ß :  Si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clínicas:  Incapacidad para obtener y mantener niveles de Glicemia y HbA1c adecuados pese a recibir dosis máx. de 2 o más HGO, de los cuales uno debe ser insulinosecretor (NO FRACASO 2º)  Presencia de baja acelerada de peso
  50. 50. OTRAS INDICACIONES DE INSULINA (generalmente transitorias )  Descompensaciones agudas severas (CAD, SHHNC)  Enfermedades intercurrentes ( AVE , IAM etc.)  Medicamentos que inducen hiperglicemia (corticoides )  Cirugía  Embarazo – Lactancia
  51. 51. INSULINOTERAPIA EN DIABÉTICOS 2  Es menos complejo que en 1, conservan una cierta capacidad de producir insulina endógena lo que facilita el control metabólico  Por tener resistencia a la insulina y ser en su mayoría obesos pueden llegar a requerir dosis altas  Si no están obesos son más sensibles a la insulina  Por ser muchísimo más frecuente la diabetes 2 , la mayoría de los que requieren insulina son tipo 2
  52. 52. CONTENIDOS  Criterios de Derivación
  53. 53. CRITERIOS DE DERIVACIÓN  Retinopatía Diabética  El diagnóstico y control de la retinopatía diabética es responsabilidad del oftalmólogo, quién definirá la frecuencia del control y la oportunidad del tratamiento
  54. 54. MICROALBUMINURIA EN LOS DIABÉTICOS  Indicador de alto riesgo  Progresión a etapas avanzadas de: • Enfermedad renal • Evento CV • Muerte Prevención Secundaria Programa Intensivo de protección renal y cardiovascular
  55. 55. Intervenciones que modifiquen el Riesgo Cardiovascular Global Optimizar control de la glicemia Hipoglicemiantes o Insulina Optimizar manejo de HPT arterial IECA o ARA II Lograr un manejo adecuado de Micro o Macroalbuminuria IECA 0 ARA II Tratar Dislipidemia Estatinas
  56. 56. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Nefropatía diabética Derivar a centro de referencia o diabetólogo a: • Hipertensión Arterial refractaria • Proteinuria persistente progresiva • Declinación de la función renal • Hipercalemia (Asociada a uso de IECA O ARAII) • Cuando la VFG sea menor a 60 ml/min. o la creatinina > 2 mg/dl. Paciente con VFG < 30ml/min. es de manejo exclusivo de nefrólogo
  57. 57. CRITERIOS DE DERIVACIÓN  Neuropatía diabética  La detección de signos y síntomas de neuropatía diabética periférica constituyen factores de alto riesgo de pie diabético, lo que obliga a reforzar el autocuidado y eventualmente referir a un ortopedista.  Diagnóstico  Es fundamentalmente clínico ( historia clínica y examen físico)  En etapa diagnóstica puede requerirse la derivación para precisar algún diagnóstico diferencial con opinión clínica y/o exámenes especializados
  58. 58. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Neuropatía diabética Tratamiento  Tiene varios niveles  Tratamiento preventivo: • El control metabólico estricto es la medida más importante en la prevención y tratamiento de la neuropatía diabética. • Evaluar otros factores que influyen negativamente en su génesis o evolución, tales como alcohol, la isquemia periférica, las hiperlipidemias, la desnutrición y la uremia. • Evitar drogas neurotóxicas.
  59. 59. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Neuropatía diabética Tratamiento  Tratamiento fisiopatológico: Etapa experimental • Inhibidores de la aldosa reductasa • Suplementos de gangliósidos y de inositol en la dieta  Tratamiento Individualizado • Sintomático • Analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tríciclicos • Estimulantes motilidad gástrica • Loperamida, antibióticos no absorbibles • Manejo clínico de vejiga neurogénica • Manejo de disfunción eréctil Derivar a especialista para medidas específicas y en casos rebeldes.
  60. 60. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Pié diabético  La existencia de lesiones de pié de cualquier extensión o profundidad hacen imperativo un tratamiento inmediato, en atención primaria o especialidad según corresponda
  61. 61. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Cardiovasculares  Debe ser derivado a cardiólogo todo paciente con: - Sintomatología sugerente de enfermedad coronaria (angor o equivalentes). - Electrocardiograma de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto agudo - Test de esfuerzo con signos sugerentes de enfermedad coronaria Es recomendable solicitar Test de Esfuerzo en pacientes que tienen más de 2 factores de riesgo coronario o en aquellos que van a comenzar un programa de ejercicio intenso. Derivar a Vascular Periférico en caso de síntomas de insuficiencia arterial periférica (ej. Claudicación intermitente) disminución o ausencia de pulsos.
  62. 62. CONTENIDOS  Dislipidemias
  63. 63. MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL ADULTO CON DM2  Parámetros normales  Col Total < 200  Col HDL ≥ 40  Col LDL < 100  Triglicéridos ≤ 150 En todo paciente con DM 2 realizar perfil lipídico al diagnóstico
  64. 64. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL DIABÉTICO TIPO 2  Hipercolesterolemia aislada  Hipertrigliceridemia aislada  Hiperlipidemia mixta  Col HDL bajo aislado  La dislipidemia mixta es el tipo más frecuente en la DM 2; ocasionalmente se puede presentar una hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aislada un colesterol HDL bajo.
  65. 65. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA: Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl  Medidas no farmacológicas  Optimizar control de la DM.  Optimizar el peso  Ejercicio aeróbico regular  Eliminar consumo de alcohol  Eliminar tabaco  Manejo de causas asociadas Patológicas Ambientales
  66. 66. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA: Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl  Triglicéridos ≥ 150-499  Medidas no farmacológicas exclusivas  Control a los 3 meses  No se cumplen metas: Agregar Fibratos  Triglicéridos ≥ 500 y < 1000  Medidas no farmacológicas  Iniciar Fibratos  Control en 1 mes  Triglicéridos ≥ 1000  Medidas no farmacológicas  Iniciar Fibratos  Evaluar necesidad de hospitalización  Si no se interna control antes de10 días  Si persisten TG ≥ 1000: hospitalización
  67. 67. HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA  Con patología cardiovascular  Medidas no farmacológicas + Estatinas  Sin patología cardiovascular  Colesterol LDL ≥ 160 • Medidas no farmacológicas + Estatinas  Colesterol LDL entre 100 y 160 • Medidas no farmacológicas – Control en seis semanas – Estatinas si no logra objetivo
  68. 68. DISLIPIDEMIA MIXTA El tratamiento no farmacológico es de primera línea:  La indicación de hipolipemiante dependerá de la alteración lipídica predominante, del nivel de alteración lipídica y de las complicaciones y comorbilidades del paciente (especialmente presencia de otros factores de riesgo cardiovascular).
  69. 69. Dislipidemia Mixta  Medidas no farmacológicas Control en 6 semanas Objetivo no logrado Estatinas o Fibratos Objetivo no logrado Considerar asociación fármacos  Medidas no farmacológicas + farmacológicas  Presencia patología CV  Tg ≥500  LDL ≥ 160 Objetivo no logrado Considerar asociación fármacos
  70. 70. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DISLIPIDEMIA  Hipercolesterolemia aislada  Dislipidemia mixta ( CT y LDL)  Hipertrigliceridemia aislada  Dislipidemia mixta ( TG)  Trigliceridos ≥ 500  Primer objetivo TG Dieta: Grasas < 10% CT – Fibratos (Gemfibrozilo –® Lopid)  Segundo Objetivo LDL Dieta – Estatinas (Considerar asociación)  Trigliceridos ≤ 500  Primer objetivo LDL Fibratos Fenofibrato ® Lipidil 200 Ciprofibrato ® Estaprol 100 Bezafibrato ® OralLipin Retard ESTATINAS FIBRATOS
  71. 71. ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES  Estatinas con Gemfibrozilo  Alto riesgo de toxicidad  NO RECOMENDADO  Asociación con mayor riesgo de toxicidad  Pacientes de tercera edad  Daño Renal  Polimedicados  Considerar asociación con Ezetimibe  Hipercolesterolemia aislada  Dislipidemia mixta Colesterol La asociación de estatinas con fibratos tiene una mayor incidencia de efectos colaterales, por lo cual la recomendación es que se realice en un centro especializado (MINSAL)
  72. 72. CONTENIDOS Hipertensión Arterial
  73. 73. ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES  Educar al paciente por posibilidad de compromiso muscular  Consulta urgente en caso de:  Dolores musculares  Fatigabilidad  Calambres  Orinas oscuras Controles enzimáticos Decidir conducta
  74. 74. HIPERTENSIÓN ARTERIAL  Al diagnostico 40% son hipertensos  Asociación se incrementa con la edad  Se incrementa riesgo de mortalidad y morbilidad atribuible a micro y macroangiopatía  Tratamiento combinado reduce riesgo Evidencia nivel 1
  75. 75. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Sistólica Diastolica PA normal < 120 80 Prehipertensión 120-139 80-89 Hipertensión > 140 90 Diabetes Tratar en etapa prehipertensiva , incluso con medidas farmacológicas 7º informe del Joint National Commitée on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)
  76. 76. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO HPT  Mantención de peso adecuado  Obesos: Baja de 5-10 %  Limitar sal a menos de 4 gr x día  Limitar grasas 30% de CT 300 mgr colesterol  Consumir al menos 2 porciones de pescado a la semana  Dieta con alto contenido de vegetales y frutas (5 porciones x día) y productos bajos en grasa  Consumir granos enteros  Limitar alcohol
  77. 77. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DM2 Iniciar tratamiento con Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)* Aumentar dosis Objetivo Terapéutico no logrado Agregar un 3er fármaco. Elegir según co-morbilidades Objetivo terapéutico no logrado Referir a especialista Agregar 2° fármaco (preferir diuréticos) Objetivo terapéutico no logrado (PA ≤ 130/80 mmHg *Si hay reacciones adversas o los IECA están contraindicados, utilizar antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) -Diureticos tiazidicos a dosis bajas -Bloqueadores ß adrenergicos -Antagonistas de canales de calcio no dinihidropirinicos Adaptado Guías MINSAL 2006
  78. 78. BIBLIOGRAFÍA  Ministerio de Salud Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1 st Ed.Santiago: Minsal, 2007  Guías ALAD de control y diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2006  Diabetes Mellitus Manuel García de los Ríos , 2º edición. 2003  Metformina : El tratamiento de referencia , Manual científico Editores Bailey Campbell, Chan, Davidson, Howllet,Ritz Editorial Willey  Atlas of Cardiometabolic Risk 2007 Cefalu and Cannon Informa Healthcare

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