1. Proceso de atención de
enfermería en paciente
con Accidente Vascular
Encefálico
Practica Médico-quirúrgico I
María José Fernández Cotapos
Alumna 3er año de enfermería
UDLA

2. nombre Minerva Allende Trincado
Edad 44 años
Rut. 9.143.278-1
Domicilio Brasil 1376, el retiro, Quilpué
ingreso 28/07/11
Servicio neurología
sala 1
cama 2
procedencia Hospital Carlos Van Buren
Estado civil Soltera
Profesión Profesora
Previsión Fonasa
Familia Vive con mama y su hija, en la casa de al
lado vive su hermana con su familia
Ingresa el día 28 de julio a las 12:30 hrs pm, a través del
servicio de urgencia del Hospital Carlos Van Buren a la UCI,
Doña Minerva Allende, 44 años, por diagnostico de AVE en
evolución presentando disartria, hipertensión arterial,
hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica
observación de 24 horas en el servicio. Es evaluado por
neurólogo quien diagnostica AVE isquémico con deterioro
cognitivo leve, disartria sin afasia y disfagia. ANGIO TAC de
cerebro muestra compresión del tronco cerebral por efecto de
masa por lo que ingresa a pabellón para realizarle
craniectomía.

3. DX: ACV isquémico derecho extenso, craniectomía derecha,
disección carótida derecha, plejia izquierda FBC, hipotonía
ESI y compromiso cognitivo.
Signos vitales al ingreso
 PA: 190/110 hipertensión etapa 3, (la PA elevada es
habitual en pacientes con AVE y es en respuesta
fisiológica a la hipoperfusión)
 T°: 36,2. afebril
 Fr: 24 polipneica
 Fc: 72 normocardica
 Sat O2: 99% ambiental
 Glasgow:
-ocular: 4
-verbal: 3
-motor: 5 total: 12
 Estado neurológico (escala de NIHSS): 17 puntos
 Deglución (prueba del vaso de agua) : negativo para 2
(disfagia)
Indicaciones medicas:
Signos vitales con sat O2 c/2 hrs
Natremia ( hipo Natremia <135 meq/lt puede aumentar
edema cerebral y empeorar pronóstico de infarto
cerebral)
Vvp. Pasando Solución glucosalina a 84ml/hora y
Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora
Riesgo de caídas
Régimen alimenticio ensure 200 ml diluida al 15% +
nessucar al 2% c/8 hrs (8-16-23) en 90° por SNG
Riesgo de TVP
SNG
Sonda Foley Permanente
Captopril en P/A ≥ 220/110 (SOS)
HGT 2 veces al día(11 am- 23pm)

4. Hemograma, urocultivo, glicemia, orina completa,
coagulograma, eritrosedimentación
KTR motora (10 am- 17 pm)
1. Aspirina 250mg al día VO (9 hrs) administración por SNG: El efecto
antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante del grupo
acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibición irreversible de la
enzima ciclooxigenasa. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa lo
que disminuye la formación de precursores de las prostaglandinas y
tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunque la mayoría de sus
efectos terapéuticos pueden deberse a la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas en diferentes tejidos, hay otras acciones que también
contribuyen. La absorción es rápida y completa tras la administración oral;
los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción. Su
unión a las proteínas (albúmina) es alta, pero decrece según aumenta la
concentración plasmática, con concentraciones bajas de albúmina, en la
disfunción renal y durante el embarazo. La vida media es de 15 a 20
minutos (para la molécula intacta) ya que se hidroliza rápidamente a
salicilato
Indicaciones.
Procesos dolorosos somáticos, inflamación de distinto tipo, fiebre.
Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales. Artritis
reumatoidea y juvenil. Profilaxis del infarto de miocardio en
pacientes con angor pectoris inestable.
Dosificación: Antipirético, antiinflamatorio, analgésico: 300 a
1.000mg en 3 o 4 tomas según el cuadro clínico. Procesos reumáticos
agudos: 4 a 8g/día. Antitrombótico: se postula su uso en dosis de 100 a
300mg/día para la prevención trombótica luego de infarto de
miocardio o accidente isquémico transitorio; sin embargo, el riesgo-
beneficio de esta indicación aún no ha sido establecido de manera
completa.
Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia,
gastritis, exacerbación de úlcera péptica, hemorragia gástrica, rash,
urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y en dosis

5. excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducir
broncoespasmo en pacientes con asma, alergias y pólipos nasales.
2. Atorvastatina 20 mg al día VO (9 hrs am) administración por SNG:
Hipocolesterolemiante.
Propiedades.
Es una estatina (lovastatín, simvastatín, fluvastatín, pravastatín,
cerivastatina) que actúa como inhibidor competitivo y selectivo de la
síntesis de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-
CoA) reductasa. Esta enzima cataliza la reacción determinante de la
velocidad de la síntesis de colesterol, ya que interviene en la
conversión de HMG-CoA a ácido mevalónico. El sitio de acción
principal de la Atorvastatina es el hígado. La dosis se correlaciona
mejor con la reducción del LDL-colesterol que con la concentración
sistémica, por lo cual la dosis debe basarse en la respuesta
terapéutica. Además se destaca su efecto reductor de los triglicéridos.
Se indica en Hipercolesterolemias. Dislipidemias. Hipercolesterolemia
familiar. Tratamiento adyuvante a la dieta para disminuir los
niveles elevados de colesterol total, LDL-colesterol,
apobetalipoproteínas y triglicéridos en pacientes con
hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar y no familiar) y
en la dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb).
Dosificación.
Hipercolesterolemia (heterocigota familiar y no familiar) y
dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb). Adultos: oral, 10mg
una vez al día. Hipercolesterolemia familiar homocigota. Adultos:
oral, 10 a 80mg una vez al día.
Reacciones adversas.
En general, son leves a moderadas e incluyen constipación,
flatulencia, dispepsia, dolor abdominal. Más ocasionalmente edema
facial, fiebre, rigidez cervical, malestar, reacción de fotosensibilidad,
edema generalizado, gastroenteritis, alteraciones del

6. funcionamiento hepático, colitis, vómitos, gastritis, boca seca,
hemorragia rectal, esofagitis, eructos, glositis, anorexia, aumento del
apetito, estomatitis, úlcera duodenal, disfagia, úlcera gástrica,
hepatitis, pancreatitis, ictericia colestásica, disnea, asma, epistaxis,
parestesias, somnolencia, alteraciones del sueño, neuropatía
periférica, tortícolis, hipercinesia, calambres musculares, miositis,
prurito, dermatitis de contacto, úlceras de piel, disuria, menorragia,
nefritis, incontinencia urinaria, eyaculación anormal, disgeusia,
palpitaciones, hiperglucemia-hipoglucemia, aumento de la
fosfocreatincinasa, gota, aumento del peso corporal
3. Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG: Antiarritmico;
Anticonvulsivante útil en el control de crisis tónico-clónicas o crisis
parciales generalizadas, y status epiléptico. Profilaxis de convulsiones en el
posoperatorio de neurocirugía. Control de arritmias auriculares y
ventriculares. Especialmente indicado en el tratamiento de las arritmias
por intoxicación digitálica. Antiarritmico de tipo lb.
Dosificación: Adultos: 100-300mg/día. Oral cada 12-24 h. Control según
niveles plasmáticos (10-20mg/l).
4. Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG:
Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.
Propiedades.
Es un antiinflamatorio no esteroide, que inhibe a la enzima
ciclooxigenasa; da lugar a una disminución de la formación de
precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del
ácido araquidónico. Se absorbe por vía oral en forma rápida, pero los
alimentos disminuyen la velocidad de absorción. Su unión a las
proteínas plasmáticas es muy alta (98%) y se metaboliza en el hígado.
El tiempo hasta alcanzar su efecto máximo es de 1 a 2 horas. Inhibe
de manera reversible la agregación plaquetaria, pero menos que el
ácido acetilsalicílico. La recuperación de la función plaquetaria se
produce en el plazo de un día después de suspender el tratamiento.
Se indica en Procesos inflamatorios y dolorosos, agudos y crónicos, de
tejidos blandos. Osteoartritis. Artritis reumatoidea. Dismenorrea.

7. Dosificación.
Adultos, dosis usual: como antirreumático, 300mg a 800mg por vía
oral 3 o 4 veces al día; como analgésico, antipirético o
antidismenorreico, 200mg a 400mg por vía oral cada 4 a 6 horas,
según necesidad. La prescripción usual límite es 3.200mg.
5. Baclofeno ½ comp al día (15hrs), administración por SNG: Relajante
muscular. Antiespástico; El baclofeno es capaz de inhibir los reflejos
monosinápticos y polisinápticos en el nivel espinal. Su mecanismo de acción
no es completamente conocido.
Indicaciones.
En la reducción de los signos y síntomas de espasticidad resultantes
de la esclerosis múltiple. Cuando la administración de la forma oral
se muestra ineficaz, la forma inyectable (intratecal) es indicada en
el manejo de la espasticidad severa originada en la médula espinal.
6. Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23): analgésico de acción central;
Indicaciones.
Dolor agudo y crónico, severo a moderado, medidas diagnósticas
dolorosas, y dolor quirúrgico.
Dosificación.
La posología depende de la intensidad del dolor y de la sensibilidad
del paciente. Las dosis recomendadas en adultos y niños de más de 14
años son: 50mg a 500mg/día las formas orales y 100mg a 400mg/día,
la forma inyectable por vía IV, lenta o diluida en solución para
infusión.
7. Captopril: (SOS) antihipertensivo; El captopril es el primero de una
nueva clase de agentes antihipertensivos, los inhibidores competitivos
específicos de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA). Esta última
es la responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II. El
captopril es efectivo también en el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC).

8. Sus efectos beneficiosos sobre la hipertensión arterial y la IC son el resultado
de la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Indicaciones.
Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca refractaria al tto
clásico con diuréticos y digital.
Antecedentes mórbidos:
 Sin ECNT
 No fuma
 Bebedor social.
 Sin alergias conocidas.
 Cirugía de cesárea hace 12 años
 Cirugía de apendicetomía hace 30 años
 Cirugía de hernia lumbar hace 8 años
Exámenes:
28/07/2011 (valores sin alteración significativa)
 Glicemia 120mg% 70/100
 Colesterol HDL 42mg%
 Colesterol LDL 127mg% /130
 Triglicéridos 90% /200
 Colesterol total 187mg% /200
 Urea 48 mg% 10/50
 Hematocrito 43%
 Hemoglobina 14,30 gr%
 Eritrocitos 4,33 x 106/mm
 VCM 99 fl 80/100
 Eritrosedimentación 9mm/hr 5/20
 INR
 1,12 0,9 a 1,15
 17,9 segundos 11 a 13,5 segundos 92%
Serie blanca:
 Leucocitos 8,600 x mm3
 Recuento plaquetario 193.000 x mm3
150.000/350.000

9. Al examen físico general se observa paciente consciente, con
alteración de tiempo pero no espacial, tiene dificultad para hablar
(disartria) pero lo intenta, es cooperadora, presenta ansiedad para
movilizarse, tiene alto riesgo de caída ya que quedo con secuela en
extremidad izquierda inferior manifestada por retracción
(acortamiento) y hemiparesia lo que la hace perder estabilidad al
movilizarse, su familia está pendiente de sus necesidades, no ha
perdido su humor y carácter
Piel sana, tibia, buena higiene, sin lesiones, buen turgor, signo del
pliegue (-); pulsos distales (+).
Vvp en brazo izquierdo, sin signos de flebitis; SNG bien tolerada se
alimenta con ensure +nessucar, y sonda Foley permeable con orina
normal en bolsa recolectora
Examen físico segmentario:
 Cabeza: estructura ósea craneana alterada por craniectomía,
manifestado por palpación de depresión en el lado derecho por
falta del hueso parietal, se palpa bajo el cuero cabelludo el
cerebro de la paciente, en el mismo lugar se observa cicatriz
quirúrgica de aprox 15-18cm de largo (que abarca desde el
hueso frontal hasta el hueso occipital) sin signos de infección,
cabellera corta, limpia. Oídos sin problemas auditivos, aseados,
simétricos, familia refiere que hay salida de mucho cerumen de
color amarillento y textura cerosa, por lo que es necesario
asearlos varias veces al día. Ojos con pupilas anisocoricas, pupila
izquierda más dilatada que la derecha, presenta dificultad
visual en ojo izquierdo producto del AVE, manifestada por
lectura solo de la mitad final de un texto, si se le insta a leer el
párrafo completo lo logra con alguna dificultad, escleras
blancas y conjuntivas rosadas. Nariz con tabique nasal
simétrico, piel sana, vías aérea superior permeable, sin
secreciones, con SNG n° 14 (29/07/11) en orificio derecho, bien
tolerada relacionada con disfagia que no le permite deglutir
alimentos. Cavidad bucal bien aseada, dentadura incompleta

10. con uso de prótesis superior, labios hidratados, se observa
asimetría al hablar y reírse, familia refiere insensibilidad del
lado izquierdo por hemiparesia consecuencia de patología de
base.
 Cuello: Amplitud de movimientos: rotar, ascender y bajar la
cabeza sin dolor, sin edema, sin palpación de glándulas, pulso
carotideo (+).
 Tórax: respiración simétrica, mamas simétricas sin cicatrices ni
nódulos, sin secreciones, piel sana, sin lesiones. Axilas con piel
sana sin nódulos palpables. Por posterior se observa curvatura
normal, piel sana sin lesiones
 Abdomen: blando, depresible, indoloro, piel sana sin lesiones, se
observa cicatriz en zona inguinal derecha producto de una
apendicetomía sin signos de infección, con buena cicatrización
de color piel (antigüedad 30 años) y cicatriz en hipogastrio y
regiones inguinales derecha e izquierda producto de una
cesárea sin signos de infección, buena cicatrización de color
piel, (antigüedad 12 años). Por posterior se observa piel sana,
sin lesiones, con cicatriz producto de hernia lumbar
(antigüedad 8 años) sin signos de infección, con buena
cicatrización de color rosada.
 Extremidades superiores: piel sana, sin edema, contenida en
extremidad derecha, vvp n° 18(28/07/11) en extremidad superior
derecha, sin signos de flebitis pasando Solución glucosalina a
84ml/hora (28 gotas por min) y Solución fisiología 1500cc+
KCl 63ml/hora (21 gotas por min), movilidad limitada en
extremidad superior izquierda hasta altura del codo, la
mano izquierda no la mueve, sin sensibilidad en
extremidad superior izquierda completa, relacionado con
hemiparesia. Pulso radial y braquial (+) en ambas
extremidades. Llene capilar normal.
 Extremidades inferiores: asimétricas por retracción de la
extremidad inferior izquierda como consecuencia de la
patología de base, piel sana, sin edema, con protecciones en
talones, pulso pedio (+), pulso poplíteo (+). Llene capilar normal

11.  Genitales: normales, aseados, sin lesiones, eliminación por
Sonda Foley N° 14(28/07/11), bien tolerada, permeable con orina
de característica normal en bolsa recolectora.
Diuresis (+)
Deposiciones (-) hace 1 día
Necesidades alteradas.
1. Respiración: normal, vías aéreas permeables, sin
secreciones, sat 99% ambiental.
2. Alimentación: alterada evaluación de deglución indica
disfagia consecuencia del AVE, alimentación con ensure
por SNG
3. Eliminación: alterado por incontinencia de esfínter
consecuencia del AVE por lo que se instalo sonda Foley
permanente para monitorizar débito urinario hasta
alcanzar la estabilidad hemodinámica y tener riesgo vital
controlado, presenta diuresis (+) y deposiciones (-) hace 1
día
4. Movimiento: alterada por presentar hemiplejia en
extremidades superiores e inferiores izquierda y
hemiparesia en extremidad superior izquierda, además se
observa retracción de la extremidad inferior izquierda lo
que deja ambas extremidades inferiores asimétricas, lo que
acompañado de la disminución visual empeora la marcha
y aumenta el riesgo de caídas. Contenida en extremidad
superior derecha
5. Reposo y sueño: normal, familia refiere que por lo general
pasa buena noche.
6. Vestimenta adecuada: no alterada.
7. Termorregulación: no alterada.
8. Higiene corporal: no alterada.

12. 9. Evitar peligros del entorno: alterada, por ítem de
movilidad, paciente presenta alto riesgo de caídas, por lo
que se encuentra contenida y con barandas en cama.
10. Comunicarse y expresarse: alterada familia refiere
ansiedad, ya que después de la cirugía no recuerda porque
está en el hospital, atribuye estado a la mordedura de un
perro en su cabeza, presenta disartria lo que dificulta aun
más su comunicación.
11. Ejercer culto a dios: no alterado.
12. Trabajar: alterado, Minerva es una paciente joven, que
dejo a la mitad sus proyectos de vida junto a su hija y su
familia
13. Recreación y ocio: se recrea con televisión, sigue las
comedias y las noticias, esta atingente a lo que ocurre a su
alrededor.
14. Estudiar y superarse: alterado relacionado con ítem 12
necesidad de trabajar. Paciente desea dentro de su estado
volver a la normalidad lo antes posible
Diagnósticos de enfermería según necesidades alteradas.
Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con
proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico
manifestado por disartria, dolor agudo de cabeza y
alteración de conciencia
Objetivo
La enfermera controlará y reducirá las complicaciones del AVE
Indicadores:
Glasgow
EVA.

13. Evaluación Neurológica completa (estado mental, pares craneales,
reflejos tendinosos, sistema motor y sensorial).
Intervenciones de enfermería
1. Administración de analgésicos (los fármacos están en
actividades)
2. Administración de medicación (los fármacos están en
actividades)
3. Apoyo al cuidador principal con educación de los cuidados
del paciente
4. Disminución de la ansiedad con apoyo emocional.
5. Facilitar presencia de la familia.
6. Manejo de electrolitos (Solución glucosalina a 84ml/hora y
Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora)
7. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, realizando
valoración global de la circulación periférica.
8. Evaluación neurológica (actividades más abajo)
9. Evaluación EVA , para el dolor
10. reconocimiento neurológico completo que abarca 5 áreas:
Estado Mental, Nervios craneales, Reflejos tendinosos, Sistema
motor, Sistema sensorial
Acciones de enfermería
Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a
través de la escala de valoración de Glasgow
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar
Mantener reposo en posición de semifowler 30°
Vigilar el patrón respiratorio
Monitorización contínua al paciente
Evaluar signos vitales completos más sat O2 cada 2 horas
Monitorear presión arterial cada hora en caso de
hipertensión
Seguir con la indicación farmacológica médica indicada
(Aspirina 250mg al día VO (9 hrs) administración por SNG;
Atorvastatina 20 mg al día VO (9 hrs am) administración por
SNG; Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG;

14. Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administración por
SNG; Baclofeno ½ comp al día (15hrs), administración por SNG;
Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23); captopril SOS )
Cuidar de efectos deseados y no deseados de
antihipertensivos
Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir
cefalea (Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23)
administración por SNG)
Evaluación pares craneales Olfatorio: Comprobar habilidad
para identificar olores, con los ojos cerrados y con cada
orificio nasal.
II Nervio óptico: Agudeza visual y visión periférica: se le dice
al paciente que se tape un ojo , sostenga un documento
(diario, revista) 40cm de su cara y hacerlo leer. Para la
visión periférica busque el punto ciego hacia el lado, hacia
arriba, en diagonal, hacia abajo. III, IV, VI, Motor ocular
Común, Troclear, Motor ocular externo: Estos pares craneales
controlan los movimientos de los músculos oculares: Valorar
caída de párpados, evaluar tamaño pupilar y respuesta a la
luz directa (acomodación). Temblores faciales, Tono
mandibular, Comprobar sensación de dolor superficial.
Valorar Reflejo Corneal. Facial: Simetría rasgos faciales,
capacidad para identificar sabores dulces y salados
Glosofaringeo y Vago: Evaluar calidad de los sonidos
emitidos, Observar dificultad para deglutir, reflejo nauseoso,
evaluar con un baja lengua.
Espinal: Valorar fuerza del trapecio y
esternocleidomastoideo.
Hipogloso: Inspeccionar lengua, simetría, temblores y
atrofias. Estudiar el movimiento de la lengua hacia la
nariz y el mentón

15. Evaluación
El paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y su
estado neurológico es consciente, mejoría por aumento de la escala
Glasgow, EVA < 3 y respuesta favorable del estado neurológico, motor
y sensorial, Ausencia de cefalea.
Deterioro de la movilidad Física relacionado con proceso
quirúrgico cerebral reciente manifestado por hemiplejia y
hemiparesia de extremidades superiores e inferiores
Objetivo
Paciente recobra de forma paulatina movilidad de extremidades a
rangos que le permitan mantener autocuidado y autovalencia.
Indicadores
Ángulos de movilidad aumentados.
Que paciente realice actividades funcionales básicas como darse
vuelta en la cama, sentarse y mantenerse en esta posición en forma
estable y segura.
Intervenciones de Enfermería
1. Movilidad en las articulaciones (La movilización temprana
tiene un impacto favorable en la función cardiorespiratoria,
en la prevención de úlceras por presión y permite activar al
paciente, mejorando su control motor y cognitivo)
2. Ejercicios pasivos y activos según tolerancia como pedirle a la
paciente que de palmaditas en sus muslos y después que alterna
una y otra mano, Después que lo haga girando las manos.
a. Pedir a la paciente que se toque el pulgar de la mano
dominante con los otros dedos, y luego con la otra
mano.
b. Pruebas de punto a punto: Permiten evaluar la
coordinación y detectar temblores de intención.

16. Indicar a la paciente que toque con sus dedo índice, el
suyo y luego la nariz de la misma, tan rápido como
pueda
3. Alentar a la actividad independiente
4. Mantener alineamiento anatómico
5. Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.
6. Mantener barandales arriba
7. Aplicar protocolo de prevención de caídas (barandas,
contenciones, uso de silla de ruedas)
8. Gestionar terapia kinésica (11am-17pm)
Actividades.
Cambios de posición en cama cada 4 horas. (7-11-15-19-23)
Mantener a la paciente en una posición semifowler 30°.
Observar la tolerancia que presenta la paciente cada vez que
se le realizan movimientos para cambios de posición
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo a
la paciente y a su familia.
Establecer secuencia de actividades diarias de cuidados
para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
Utilizar estímulos táctiles y/o golpecitos con los dedos para
minimizar el espasmo muscular
Vigilar respuesta emocional, cardiovascular y funcional de
la paciente al protocolo de ejercicios.
Se debe evaluar la fuerza muscular:
 Soltando, apretando
 Subiendo bajando
 Manteniendo
 Sosteniendo
 Valorar extensión y flexión de todas las
articulaciones
SIEMPRE EN FORMA BILATERAL

17. Evaluación
Paciente recupera en forma paulatina tono muscular, puede
realizar tareas simples por sí solo y puede deambular con ayuda de
artículos ortopédicos (bastón, etc.)
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con
disminución de la circulación cerebral manifestado por dificultad
para Comunicarse y expresar sus necesidades ,disartria
Objetivo:
La paciente logrará comunicarse con el equipo de salud y su
familia para expresar sus necesidades.
Indicadores.
“Se recomienda como Instrumento de Tamizaje de
Trastornos de la Comunicación, las láminas del Test de
Boston, o de lenguaje de la escala NIHSS”
Guía ges de ACV isquémico, minsal
Verbalización de la paciente de sus necesidades
Lenguaje claro y acorde a lo que necesita.
Intervenciones
1. Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones
corporales

18. 2. Recomendar paciencia a la paciente y su familia
3. No cansarlo
4. Gestionar interconsulta con fonoaudiólogo
5. Fomento de la comunicación
6. Apoyo en toma de decisiones
7. Aumentar los sistemas de apoyo que facilitaran el aprendizaje
fonético.
8. Facilitar el aprendizaje con métodos interactivos y didácticos.
9. Escucha activa
Actividades
Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el
paciente (señas, escritas, etc.)
Comenzar instrucción solo después de que paciente demuestre
estar dispuesto a aprender.
Establecer metas realistas para la paciente.
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y
discapacidades cognitivas, psicomotoras y /o afectivas de la
paciente.
Determinar grado de apoyo familiar, valorando su
participación en la actividad.
Determinar sistemas de apoyo actualmente en uso para
mejorar el lenguaje y sus complicaciones.
Implicar a la familia, amigos en los cuidados y la
planificación de la educación para mejorar el habla.
Valore la capacidad de la paciente para comprender, hablar,
leer y escribir.
Mantener un ambiente tranquilo.
Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicación
que utilice la paciente
Intente hacer preguntar que puedan responderse con un sí o
un no

19. Evaluación.
Paciente logra comunicación y capacidad expresiva, receptiva
Comunicación adecuada para expresar sus necesidades.
Deterioro de la deglución relacionado con deterioro neurológico
manifestado por Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes
,evaluación de la prueba de vaso de agua negativa y uso de SNG
Objetivo.
Paciente lograra alimentación enteral de forma regular
Indicadores
Deglución vía oral con buena tolerancia.
Intervenciones.
1. Cuidados de la SNG
2. Manejo de la nutrición (ayuda a proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y líquidos) en este caso es Ensure al 15% +
nessucar al 2% cada 8 horas. (8-16-23) según tolerancia
3. Manejo de líquidos, electrolitos
4. Manejo de los trastornos de la alimentación: con la prevención y
tto de restricciones severas de la dieta, ejercicios en exceso y
purga de alimentos y líquidos
5. Monitorización de líquidos, calculo ingreso y egresos
6. Monitorización nutricional (gestionar interconsulta con
nutricionista)
7. Terapia de la deglución: facilitar la deglución y prevenir las
complicaciones de una deglución defectuosa.

20. Actividades.
Ajustar la dieta al estilo de vida de la paciente
Explicar a la paciente y la familia la razón por la que se
utiliza SNG
Comprobar correcta colocación de la sonda
Cambio de la SNG cada 72 horas.
Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales.
Reponer líquidos por vía SNG si está prescrito, en función de la
eliminación, si procede
Según evaluación neurológica, evaluar alimentación enteral
a tolerancia.
Evaluación.
Paciente logra mantener alimentación enteral y presenta buen
estado nutricional.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
Hospitalización y reposo prolongados, posición pasiva en cama y
Baja ingesta alimentaria.
Objetivo.
La paciente mantendrá su integridad cutánea, durante su
hospitalización y tras la implementación del plan de cuidados en
su hogar.
Indicadores.
1. Estado de la piel
2. Escala de Braden (anexo 1)

21. Intervenciones
Cambio de posición cada 2 horas (7-9-11-13-15-17-19-21-23)
Cuidado de la piel , con hidratación y protecciones en los
talones
Prevención de upp
Vigilancia de piel
Actividades.
Aseo diario (baño en cama) con agua y jabón
Hidratación con crema o vaselina en pliegues.
Gestionar uso de colchón antiescaras
Mantener hidratación y alimentación adecuada
Fomentar ejercicios de movilidad.
Registrar estado de la piel durante ingreso y a diario.
Proteger sitios de apoyo, reduciendo la presión ejercida sobre
ellos.
Evaluación
Paciente no presento alteraciones, ni lesiones cutáneas.

22. 1.- Completamente 2.- Muy limitado 3.- Ligeramente 4.- No limitado
inmóvil Cambios ocasionales y limitado Realiza frecuentes y
ligeros en la posición Realiza frecuentes adecuados cambios de
Movilidad No hace ningún cambio en del cuerpo o
la aunque ligeros posición sin ayuda
Capacidad de cambiar y extremidades, pero cambios en la posición
posición del cuerpo o las
controlar la posición del incapaz de darse la del cuerpo o las
extremidades sin ayuda
cuerpo vuelta sin ayuda extremidades sin
ayuda
1.- Encamado 2.- En silla 3.- Camina 4.- Pacientes
Confinado en la cama No puede caminar, o ocasionalmente demasiado jóvenes
(¿Obligado a práctica incapacidad Camina, durante el día, para caminar o
Actividad permanecer en cama para ello. No puede pero distancias muy deambular
por cualquier motivo?) soportar su propio cortas, con o sin ayuda. frecuentemente.
peso y debe ser Pasa la mayor parte del Caminan fuera de la
Nivel de actividad física ayudado a moverse en tiempo sentado o en la habitación al menos
la silla o sillón cama dos veces al día, y al
menos una vez cada
dos horas dentro de la
habitación durante el
día cuando están
despiertos.
1.- Completamente 2.- Muy limitado 3.- Ligeramente 4.- No limitado
limitado Sólo responde a limitado Responde a órdenes
No respuesta a estímulos dolorosos. Responde a órdenes verbales. No tiene
Percepción sensorial estímulos dolorosos, No puede comunicar verbales, pero no déficits sensoriales que
Capacidad de responder de debida a bajo nivel de su discomfort excepto siempre puede impidan sentir o
forma adecuada a las conciencia o sedación. con signos de comunicar su comunicar dolor o
molestias derivadas de la Incapacidad para inquietud o agitación. necesidad de ser discomfort
presión sobre alguna parte percibir dolor sobre la Padece alteraciones movilizado. Padece
del cuerpo práctica totalidad de la sensoriales que limitan alteraciones
superficie corporal su capacidad para sensoriales que limitan
sentir dolor en al su capacidad para
menos la mitad de su sentir dolor en una o
superficie corporal dos extremidades
ESCALA BRADEN
 Se considera como riesgo de desarrollar úlceras un puntaje
igual o menor a 16.