Ciclo de formación en cuidados paliativos para Atención primaria, Centro de Salud de Algemesí, departamento de salud de la Ribera

1. Taller de
cuidados
Paliativos.
Control del dolor.
Pablo Lafuente Sanchis.
Coordinador médico. Unidad
de Hospitalización a
domicilio. Hospital
Universitario de la Ribera.

2. ¿Qué es el dolor?
 Es una experiencia desagradable,
sensorial y emocional, asociada a una
lesión tisular real o potencial.
 Concepto de dolor total.
 Recordar siempre poner al enferrmo por
delante del síntoma.
International Association for the Study of
pain.(IASP)

3. Tipos de dolor.
 Mecanismo fisiopatológico.
 Nociceptivo. Estimulación de nociceptores
periféricos o profundos, transmitiéndose por las
vías nerviosas específicas del dolor hasta
alcanzar el tálamo y la corteza cerebral.
 Somático.
 Visceral.
 Neuropático. Dolor patológico y sin una clara
explicación neurofisiológica. De difícil control.
Etiología múltiple.

5. Tipo de dolor
 Agudo
 Aparece tras una lesión tisular causada por un
estímulo nociceptivo, con un significado
funcional «de alarma» que avisa de la agresión
contra el mismo. Desaparece gradualmente.
Menos de 3 meses.
 Crónico.
 El que habitualmente tratamos en cuidados
paliativos. Persiste tras la lesión que lo originó y
«no tiene utilidad» (carece de función
protectora). Puede definirse como una
enfermedad en su mismo.

6. Tipos de dolor.
 Según su curso.
 Basal. Persistente a lo largo del día, puede
tener ascensos o descensos en su
intensidad pero sin llegar a desaparecer.
 Irruptivo. Exacerbación transitoria del dolor
que aparece sobre la base de un dolor
persistente estable. Gran intensidad, y
escasa duración. En estudios desde un 41%
de pacientes oncológicos.1 hasta un 90%2
Gómez-Batiste et al. 2002. // Mercadante y
cols. 2014

7. Dolor irruptivo
 Incidental (depende de un estímulo).
 Predecible (actividad, movilización…).
 Impredecible (digestión, distensión de vísceras
huecas, isquemia, tos, espasmos vesicales…).
 Procedimental.
 Espontáneo o idiopático.
 Sin precipitante claro.
 Fallo final de dosis.
 Antes de siguiente dosis de analgésico basal.
Control inadecuado de dolor basal.

9. Escala analgésica de la OMS.
Cuarto escalón. Terapias invasivas. Quirúrgicas.

10. Principios generales del
tratamiento.
 Evaluar detalladamente el dolor.
 Reevaluar continuamente.
 Individualizar.
 Plantear coadyudantes.
 No usar placebos.
 Pautar rescates.
 No usar a la vez opioides débiles y potentes.
 Siempre que sea posible usar la vía oral.
 Si el dolor es difícil de tratar a pesar de opioides potentes
considerar la rotación.
 Tener en cuenta los efectos secundarios y tratarlos antes
de aparecer ( sobre todo naúseas,vómitos y
estreñimiento).

11. Cambio de Fentanilo TTD a
Morfina oral/sc/iv
Fentanilo TTd Morfina Oral Morfina sc Morfina iv
25 60 30 20
50 120 60 40
Progresivamente a partir de esta regla: cada 25 de fent TTD 60
de morfina oral. ½ de sc y 1/3 de iv.
Rescates 1/6 de dosis total diaria
( tanto basal como de rescates en domicilio )
por la misma vía de administración.

12. Coadyuvantes.
 Anestésicos locales.
 Lidocaina. Neuralgia postherpética
 Anticonvulsionantes.
 Especialmente indicados en dolor neuropático. ( fenitoina,
carbamacepina,gabapentina y pregabalina).
 Ansiolíticos.
 Antidepresivos. Indicados sobretodo en dolor neuropático
y del miembro fantasma.
 Triciclicos ( Amitriptilina )
 ISRS ( Sertralina, Paroxetina…)
 Duales ( Venlafaxina,…)
 Corticoides.
 Sobre todo en dolor por dolor óseo, visceral, neuropático,
metastásico y por compresión medular.
 Efecto antiemético.
 Neurolépticos. Sobre todo en dolor neuropático.
 Antiresortivos. En metástasis óseas.
 Radioterapia. Metástasis óseas.

13. Caso clínico 1.
 Varón de 58 años.
 Neoplasia de vejiga metastásica.
 Metástasis óseas.
 Paraparesia por compresión medular lumbar.
 Dolor mal controlado con Fentanilo 200 ug/h.
 Mas de 6 rescates diarios con fentanilo intranasal 200 ug
dosis.
 Síntomas ansioso-depresivos.
 Solución posible: Corticoides orales ( dexametasona ) +
rotación de opioides de fentanilo TTD a Morfina oral +
rescates. Posibilidad de Gabapentina +/- ansiolítico.

14. Caso clínico 2.
 Mujer de 67 años.
 Linfoma B células grandes.
 Afectación pleural derecha.
 Libre de enfermedad desde hace 1 año.
 Dolor costal derecho EVA 9/10
 Actualmente con Tramadol 100 mg cada 8 horas
y Nolotil 2 capsulas cada 8 horas.
 Mal control del dolor.
 Solución posible: Lidocaina sc local + aumento a
opioides mayores ( morfina de liberación
sostenida + rescates ).

15. Caso clínico 3
 Varón de 41 años.
 Tumor de Klatskin.
 Dolor basal 2/10
 Tratado con drenaje biliar externo.
 Morfina liberación retardada 200 mg cada 12 horas.
 Rescates con Sevredol 20 mg ( 1 o 2 al día habitualmente ).
 Acude a urgencias de su C.S por dolor intenso.
 ¿Que le administraremos y con que dosis?
 Solución: Calculo de rescate en urgencias. ( dosis total
diaria / 6 por misma vía de administración. 440 mg orales
dia equivalen a 220 mg dia sc. / 6 = 36 mg sc de rescate.

16. Caso clínico 4.
 Mujer de 49 años.
 Síndrome de Wallenberg. ( Sdr. Vascular fosa
posterior cerebral ).
 Traqueostomía.
 Sonda PEG.
 Marcha inestable.
 Síntomas depresivos tras enfermedad.
 Insomnio de conciliación.
 Dolor 5/10 mal definido.
 Solución: Antidepresivo ( por ejemplo Duloxetina +
ansiolíticos )

17. Caso clínico 5
 Varón de 47 años.
 Ex ADVP ( “lo he probado todo”, era amigo
de Ximo Bayo y estuve pinchando en Ibiza 8
años…)
 Neo de Base de lengua infiltrante.
 Tto. Actual 750 ug/parche de Fentanilo
 Rescates con Pecfent 400 ( 120 dosis al día ).
4 cajas de 4 nebulizadores/día.
 Solución posible: Rotación de opioides a
morfina sc/iv o Metadona oral.