Modulo farmacologia antianginosos

INTRODUCCIÓN
AGENDA
GENERALIDADES
MECANISMOS

USOS E INDICACIONES

PREGUNTAS Y
COMENTARIOS
CONCLUSIONES

 Betabloqueadores

 Propiedades
antiisquémicas,
antiarritmicas,
antihipertensivos.
 Reducen la frecuencia de
los episodios de angina y
aumentan el umbral.
 Inhibición competitiva de
los efectos de las
catecolaminas.
 Reducen las necesidades
de O2, reducen la FC.

Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION. Robert O. Bonow. Elsevier.

Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers The Task Force on Beta-Blockers of the European Society
of Cardiology. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362

Disminuyen la demanda de oxigeno reduciendo
la FC, contracción, prolongación de la diastole.

Prolongación de tiempo de llenado coronario.

Inhibición de las catecolaminas.

Disminuye el estrés oxidativo.


Atenolol Metoprolol Propanolol Labetalol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Nadolol
XL

Lipofilia Baja Moder Alta Baja Moder Alta Alta Baja
ada ada

Vida 6-9 hrs 3-7 hrs 8-11 6 hrs 7-15 5-7 hrs 5 min 14 hrs
media hrs hrs

Elimina ER MH MH MH MH/R MH Eritrocit ER
cion os

HAS Si SI SI Si SI SI SI SI

Angina SI SI SI NO NO NO NO SI

ICC NO SI NO NO NO SI NO NO


Los candidatos para el uso de betabloqueantes para la Angina
Candidatos ideales

Relación prominente de la actividad física a los ataques de angina de pecho
La coexistencia de hipertensión
Historia de las arritmias supraventriculares o ventriculares
Infarto de miocardio previo
Disfunción sistólica ventricular izquierda
Síntomas leves a moderados de insuficiencia cardiaca (NYHA clase funcional II, III)
Estado de ansiedad prominente

Malos candidatos
Asma o componente reversible de las vías en los pacientes con enfermedad
pulmonar crónica
Disfunción ventricular izquierda severa con síntomas severos de insuficiencia
cardiaca (NYHA clase IV)
Historia de la depresión severa
Fenómeno de Raynaud
Enfermedad vascular periférica sintomática
Bradicardia severa o bloqueo cardíaco
Diabetes Mellitus

CHAPTER 54 – Enferrmedad arterial corornaria crónica. David A. Morrow.

Mayo Clinic Cardiology. Concise Textbook THIRD EDITION.2007

 Calcio antagonistas

 Inhiben el movimiento de
iones de calcio a través de  Antianginosos.
Reducción de la
canales lentos de la  Antihipertensivos
membrana del musculo demanda de O2
 Antiarrítmicos.
cardiaco o liso mediante por el miocardio y
un bloqueo no competitivo  Vasodilatador.
de los canales de calcio aporte de O2.
 Acción antiaterógena.
tipo L.
 Dihidropiridinas.
 Fenilalquilaminas.
 Benzotiacepinas


Vasodilatación

Disminución en la contracción
cardiaca

Reducción del automatismo SA

Reducción de la conducción AV.


Diarylaminopropylamina Bepridil


Primera generación

Nifedipino
Verapamilo
Diltiacem

Segunda Generación

Amlodipino, Nicardipino, Felodipino,
Isradipino


Vasodilatación
Disminución FC
Disminución
postcarga
Disminución del estrés
de pared.


Diltiacem/LS Nicardipino nifedipino/LS Verapamilo Amlodipino Felodipino
/LS

Vida 3/7 hrs 4 hrs 2-5 hrs 3-7 hrs 30 hrs 16 hrs
media

FC O

HAS NO/SI SI NO/SI Si SI

Angina SI SI SI SI/NO SI NO

RVP


Betabloqueantes Calcioantagonistas

Beta-Adrenoceptor Blockers
Calcium Antagonists
INDEX NITRATES ISA CARDIOSELECTIVE
NO YES NO YES NIFEDIPINE VERAPAMIL DILTIAZEM
Supply
Coronary
resistance
Vascular
tone
↓↓ ↑ 0 ↑ 0↑ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

Intramyocar
dial diastolic
↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑ ↓↓ 0 0
tension
Coronary
collateral ↑ 0 0 0 0 ↑ 0 ↑
circulation
Duration of
diastole
0 (↓) ↑↑↑ 0↓ ↑↑↑ ↑↑↑ 0↑ (↓↓) ↑↑↑(↓) ↑↑(↓)
Demand
Intramyocar
dial systolic
tension
Preload ↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑ ↓0 ↑0↓ 0↓
Afterload
(peripheral
vascular
↓ ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↓↓ ↓ ↓
resistance)
Contractility 0 (↑) ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓ (↑↑)[†] ↓↓(↑)[†] ↓(↑)[†]
Heart rate 0 (↑) ↓↓↓ 0↓ ↓↓↓ ↓↓↓ 0 (↑↑) ↓↓ (↑) ↓↓ (↑)

CLINICAL CONDITION RECOMMENDED DRUG*
Cardiac Arrhythmia or Conduction Disturbance
Sinus bradycardia Nifedipine, amlodipine
Sinus tachycardia (not caused by cardiac
Beta blocker
failure)
Supraventricular tachycardia Beta blocker (verapamil)
Atrioventricular block Nifedipine or amlodipine
Rapid atrial fibrillation Verapamil or beta blocker
Ventricular arrhythmia Beta blocker
Left Ventricular Dysfunction
Heart failure Beta blocker
Miscellaneous Medical Conditions
Systemic hypertension Beta blocker (calcium antagonist)

Severe preexisting headaches Beta blocker (verapamil or diltiazem)
Nifedipine, amlodipine, verapamil, or
COPD with bronchospasm or asthma
diltiazem
Hyperthyroidism Beta blocker
Raynaud syndrome Nifedipine or amlodipine
Claudication Calcium antagonist
Severe depression Calcium antagonist


Ivabradina

 Inhibidor especifico y
selectivo del canal ionico If
 Principal determinante de
la corriente del nódulo del
seno.
 Reduce la FC.

 Aumenta el intervalo de
aparición de la angina
limitante.

Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:46D-52D

 La ivabradina, con su
efecto exclusivo en la
reducción de la FC,
consigue reducir las
demandas de oxigeno
del miocardio, mejorar
la perfusión coronaria,
mantener la
contractilidad
miocardica, proteger el
miocardio isquémico y
prevenir la rotura de la
placa aterosclerotica.

Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:46D-52D

RANOLAZINA
 La ranolazina [(+)-N-
(2,6-dimetilfenil)-4(2-
hidroxi- 3-(2-
metoxifenoxi) propil)-
1-piperazina
acetamida]

 Bloquea la corriente
tardía de entrada de
Na+ (INaL) en las
células cardiacas.

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:41B-54B

 La formulación de liberación retardada de ranolazina
presenta una biodisponibilidad oral del 75% y alcanza las
concentraciones plasmáticas máximas (1,8-6 μmol/l) al
cabo de 2-5 h y las estables al cabo de 3-4 días.

 Se une a proteínas plasmáticas (65%), principalmente a la
glucoproteína α1 ácida,

 Biotransforma en un 70-85% en el hígado a través del
citocromo P450 CYP3A4.

 Se elimina un 73% por vía renal (el 5% sin biotransformar) y
un 23% por las heces75,91,92.
 Su semivida de eliminación es de 7 h


La dosis inicial de
ranolazina es de 375 mg
dos
veces al día, que se
incrementará al cabo de
2-4 semanas
hasta 500 mg y,
posteriormente, hasta
750 mg dos veces al día.


 Ranolazina

 Derivado de la piperacina.
 Inhibe el canal tardío de  Aumenta el tiempo de
sodio en los miocitos. rendimiento de ejercicio y
 Al reducir la entrada de cuadro de angina.
sodio, disminuye la entrada  Semivida de 7 hrs.
de calcio dependiente de  EA: mareo, cefalea.
sodio en el citosol. Nauseas, Prolongacion del
QT.
 Disminuye la rigiez
diastólica, mejora el flujo
sanguíneo.

Topol, Eric J. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. 2010 . Lippincott Williams & Wilkins

las reacciones adversas más frecuentes fueron
mareos, astenia, náuseas, dispepsia y estreñimiento.
La incidencia de estas reacciones adversas es mayor
en los pacientes de edad > 65 años

Los fármacos que inhiben moderada (diltiazem,
fluconazol, eritromicina) o marcadamente
(ketoconazol, itraconazol, voriconazol, inhibidores de
la proteasa HIV, claritromicina, nefazodona).

La ranolazina está contraindicada en pacientes con prolongación del
intervalo QTc, insuficiencia hepática moderada o insuficiencia renal
grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) o en tratamiento con
inhibidores potentes del CYP3A4, antiarrítmicos de los grupos IA y III.


FASUDIL

Inhibidorde la Rho-Kinasa.
Interviene en la contracción
del musculo liso vascular

AJP-Heart Circ Physiol • VOL 301 • AUGUST 2011

AJP-Heart Circ Physiol • VOL 301 • AUGUST 2011

TRIMETAZIDINA
 Familia piperazinas
 Actúaa nivel de la mitocondria  la
oxidación de ácidos grasos.
 Farmacocinética…
 Vida media 6.5hrs, eliminado por orina, no es
necesario ajuste de dosis en ancianos, ni en
nefrópatas.
 Dosis recomendada 20mg /8hrs con alimento,
o 35mg/ 2 veces al dia

Rivera R. Trimetazidina: Un inhibidos de la oxidacion de ácidos grasos;
Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 6 Noviembre-Diciembre, 2008

TRIMETAZIDINA
TRIMETAZIDINA
 Farmacodinamia
 Inhibe la 3.cetoacil CoA tiolosa (enzima ubicada
en la matiz mitocondrial y encargada de
catabolizar los acido grasos en Co-A para su
ingreso en el ciclo de KrebsATP= Betaoxidacion)
 Efectos
 Por PET se observó de la utilización de glucosa
en el miocardio con isquemia.
 Atenuación de los cambios intracelulares del sodio
e hidrógeno durante la isquemia y reperfusión
miocárdica


TRIMETAZIDINA
TRIMETAZIDINA
 Protege la membrana celular el reedireccionar el
metabolismo de los ácidos grasos hacia la formación
de fosfolípidos
 En pacientes con ICC  el malonildialdheído y
lipoperóxidos a las 4semanas de tratamiento
 Aplicaciones terapeúticas
1. Angina crónica estable. Antianginoso,  numero de
ataques de angina,  consumo semanal de
nitroglicerina mejora tiempo de ejercicio para la
depresión de ST
2. Síndrome coronario agudo. de las arritmias por
reperfusión,  de la troponina I, mejoría de la FEVI y
mejoría de la movilidad ventricular.

TRIMETAZIDINA
 Aplicaciones terapeúticas
3. Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Incremento de la FEVI,
mejoría de la calidad de vida y menor nivel de péptido
natriurético cerebral.
4. Uso en cirugía de revascularización. En paciente con tx 2
semanas previas a Qx demostró  de malonildialdehido y
mejor capacidad antioxidante endógena.
5. Antivertiginoso. Tx de tinnitus (afecto antagonista del
receptor AMPA-sinasa)
6. Otras posibles terapéuticas…. EPOC ( péptido natriurético
cerebral,  de malonildialdehido incremento sistema
antioxidante), protección y regeneración hepática??
Cerebro??


TRIMETAZIDINA
 Precauciones

No se recomienda en embarazo ni lactancia.
 Reacciones adversas
 Síntomas gastrointestinales (epigastralgia, nauseas,
diarrea), cefalea
 Reacción alérgica, parkinsonismo (reversible).


PERHEXILINA
 2-(2,2-dicyclohexylethyl)piperidine

Ashrafian Houman at al. Perhexiline; Cardiovascular Drug Reviews Vol. 25, No. 1, pp. 76–97, 2007

PERHEXILINA
 Originalmente desarrollado como agente
antianginoso 1970 (Francia, Richardson-Merrell
Pharmaceuticals).
 Reduce el metabolismo de los ácidos grasos
inhibiendo la carnitin-palminotrasnferasa (enzima
responsable de la absorción mitocondrial de la cadena larga
de ácidos grasos).
 Su efecto antianginoso se explica por el aumento en
uso de carbohidratos y ahorro de oxigeno por parte
del miocardio.
 Su efectos secundarios se han observado en
pacientes con alteración del CYP2D6 lo que provoca
incremento de la perhexilina en el plasma.


PERHEXILINA
 En comparación con otros agentes antianginosos
no provoca reducciones intolerables de la TA o FC.
 Su uso disminuyó debido a la neurotoxocidad y
hepatotoxicidad grave reportada en un numero
pequeño de casos.
 El interés por la perhexilina resurgió tras comprobar
el éxito de la hexadilamina (compuesto similar)
que presenta efecto como vasodilatador coronario.


PERHEXILINA

Mecanismo de Acción


PERHEXILINA
PERHEXILINA Mecanismo
de Acción


PERHEXILINA
Farmacocinética
La razón de su desuso fue la variabilidad y polimorfismo de
su metabolito que inducia toxicidad en un pequeño grupo
de pacientes.
1. Singlas et al. (1978a, 1978b) observaron que los niveles
plasmáticos de perhexilina estaban  en pacientes con
neuro/hepatotoxicidad.
2. Shah et al. (1982) encontraron la misma mutación en el
metabolismo de la debrisoquina y perhexilina como causa de la
toxicidad CYP2D6).
3. Horowitz et al. (1986) demostraron que la toxicidad de
perhexilina a largo plazo puede evitarse mediante el ajuste de la
dosis para mantener niveles sericos por debajo de los reportados
en paciente con tóxicidad


PERHEXILINA


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