Tratamiento antihipertensivo ajustado al paciente

1. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
AJUSTADO AL PACIENTE
DR. ARLIN MIGUEL BENITEZ (CARDIOLOGO) SEPTIEMBRE 2017

2.  Diuréticos mercuriales (Novasurol ) en 1919 por accidente.
 A finales de la década del 40 se comenzaron a usar los derivados de la
rauwolfia serpentina, bloqueadores ganglionares como el hexametonio e
inhibidores adrenérgicos periféricos como la guanetidina.
 La acetazolamida, primer diurético disponible por vía oral, apareció en el
mercado en 1952 con el nombre de Diamox.
 Los diuréticos tiazídicos fueron descubiertos por Kart Beyer (clorotiazida)
ingresó en el mercado en 1957 con el nombre comercial de Diuril .
HISTORIA: FARMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS

3. CONTINUACION:
 Los betabloqueadores, en 1962, por James Black
 En 1967, Albrecht Fleckenstein publica el resultado de sus investigaciones
con una nueva clase de drogas antihipertensivas llamadas antagonistas del
calcio.
 1977 que Ondetti, Rubin y Cushman descubrirían el captopril.
 en 1988, Timmermans y otros, desarrollan el losartán.
 Aliskiren (novartis y speedel) aprobado por FDA en el 2007

4. DIABETES MELLITUS
Los IECA o los ARA II
son el tratamiento de
elección:
•BENEDICT (Bergamo
Nephrologic Diabetes
Complications Trial) trandolapril
disminuye microalbuminuria
•RENAAL (Reduction of Endpoints in
NIDDM with the Angiotensin II
Antagonist Losartan) losartan
disminuye proteinuria vs placebo.
•LIFE (Losartan Intervencion For Endpoint
reduction in hypertension study) losartan
disminuye proteinuria vs atenolol.
•IDNT (Irbesartan in Diabetic
Nephropathy Trial) irbesartan
demostró reducción de la
disfunción renal vs amlodipina
•HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation) ramipril reducciones
complicaciones de la diabetes.

5. HIPERTENSIÓN Y DIABETES (CONT.)
 Si IECA o ARA no son tolerados:
• BB cardioselectivo (aunque el estudio COMET mostro mayor aparición de diabetes en el
metoprolol en relación carvedilol).
• AC de acción prolongada.
• diurético tiazídico.
• La furosemida o torasemida son especialmente útiles cuando las cifras de creatinina están por
encima de 2.5 mg/dl o FG menor de 30 ml por minuto.
• Los bloqueadores alfa no se recomiendan en hipertensos diabéticos
(evidencia grado A). ALLHAT.

6. PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y/O
INSUFICIENCIA CARDÍACA
• .
BB, IECA y los antagonistas de
la aldosterona (pilares del
tratamiento de la CI y la IC.
•HOPE, 80% de los
pacientes tenían
enfermedad coronaria
(IECA VS placebo
redujo marcadamente
eventos
cardiovasculares y
mortalidad).
•Metaanálisis de 4 estudios en pacientes
con EC SIN IC (HOPE, EUROPA, PEACE
y QUIET), reduccion de mortalidad total,
infarto, accidente cerebrovascular y
revascularización a favor de IECA.
•ELITE II (Losartan Heart Failure Survival
Study), captopril fue superior a losartan en
reducción de mortalidad total y losartan
superior a captopril en la reducción de
hospitalizaciones por IC.
OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction
with Angiotensin II Antagonist Losartan), captopril
mostró una tendencia superior a losartan en
insuficiencia cardíaca postinfarto
•INVEST pacientes coronarios,
incidencia similar de nuevos
eventos cuando fueron tratados
con verapamilo (con el agregado
eventual de un IECA) o con BB
(con el agregado eventual de un
diurético).

7. Otros estudios
•VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial), captopril y valsartan no
mostraron diferencias en la tasa de muerte
cardiovascular y otros puntos finales
combinados.
PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y/O
INSUFICIENCIA CARDÍACA (CONT.)
•ALLHAT (diurético tiazídico fue superior
al AC dihidropiridínico y al IECA en la
prevención de insuficiencia cardíaca).

8. CONCLUSIONES
• angina estable ( BB como tratamiento inicial y también se pueden utilizar AC
de acción prolongada).
• infarto reciente, ( BB y un IECA ). COMMIT/CCS: El betabloqueante disminuía la
muerte arrítmica y el reinfarto, pero este beneficio se veía contrarrestado por un
aumento de la muerte debida a shock cardiogénico
• Disfunción sistólica ( IECA y los BB y Los antagonista de receptores de
aldosterona sobre todo si clase III o IV de la NYHA , de ser necesario se
agregará un diurético tìazídico). Estudios a favor de BB (MERIT-HF,
COPERNICUS, CAPRICORN, SENIORS). Estudios a favor de los antagonistas
de la aldosterona (RALES, EPHESUS).
PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y/O
INSUFICIENCIA CARDÍACA (CONT.)

9. PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
perindoprilo con indapamida,
estudio PROGRESS, ha
disminuido las tasas de
recurrencias del ACV.
El estudio SCOPE los pacientes
tratados con un ARA II
(candesartán) presentaron una
incidencia menor de ACV no
fatal que los tratados con otros
tipos de fármacos.
Las drogas de elección en este contexto
son los IECA , ARA II. Junto con los
diuréticos.
ONTARGET :
telmisartán vs.
ramipril Igual
Proteccion
cardiovascular .
LIFE : losartán
mostro mayor
reducción stroke
en relación al
atenolol

10. PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
El descenso de la presión arterial en la fase aguda debe
hacerse con cuidado en especial, debe evitarse las caídas
tensionales bruscas.
Pasada la fase aguda, las metas tensionales a alcanzar son
<140/90 mmHg. Estudio HOT ( Hipertensión Optimal Treatment ).
ALGUNAS
CONSIDERACIONES

11. PACIENTES CON COMPROMISO DE LA FUNCIÓN
RENAL
 En pacientes con enfermedad renal crónica y sobrecarga volumétrica, los diuréticos de
asa pueden ser una alternativa o FG es menor de 30 ml por minuto.
IECA o un ARA2
SE PUEDE ASOCIAR
diurético
tiazídicos
antagonistas del
calciobetabloqueantes

12. HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
 bloqueadores beta cardioselectivos (revisiones exhaustivas en el registro
especializado del grupo Cochrane de vías respiratorias, de varios ensayos, en el
que los BB no produjeron efectos respiratorios adversos).
Antagonista del calcio. ARA II o un IECA Diurético

13. HIPERTENSIÓN E HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
 Bloqueadores beta. efecto heterogéneo, los que tienen ASI no reducen la HVI, mientras
que los que carecen de ella sí promueven una regresión de la HVI
 indapamida podría tener una acción antihipertrófica
IECA los ARA II
los antagonistas
del calcio no
dihidropiridínicos

14. HIPERTENSIÓN Y OBESIDAD
Los IECA y los ARA II son los
de primera elección
SE PUEDE ASOCIAR
bloqueadores alfa? antagonistas del
calcio

15. HIPERTENSIÓN E HIPERURICEMIA
Diuréticos
cualquier grupo
farmacológico puede
usarse inicialmente

16. HIPERTENSIÓN Y DISLIPEMIA
 los bloqueadores beta con ASI, carvedilol y labetalol tienen un efecto neutro, el resto
aumentan los triglicéridos y el cVDLD y disminuyen el cHDL, especialmente los no
selectivos;
 Los diuréticos tiazídicos y del asa producen aumento de colesterol total, cLDL y triglicéridos,
aunque algunos estudios sugieren que este efecto desaparece a largo plazo.
antagonistas del calcio IECA y ARA II
bloqueadores alfa y
simpaticolíticos
centrales

17. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Los fármacos recomendados son:
o De primera linea:
• Metildopa.
• betabloqueantes (Labetalol y Metoprolol)
o De segunda linea:
• Nifedipina retard.

18. ANCIANO
Los fármacos para la hipertensión arterial sistólica aislada son:
• diuréticos tiazídicos
• Anticálcicos.
• evitar los Beta-B .
En adultos mayores (mas de 80 años)
• Diuréticos tiazídicos
• IECA-ARA II
• Anticálcicos
 El estudio HYVET (Hipertension in the Very Elderly Trial) indapamida (con o sin
perindopril) disminución de mortalidad total y riesgo de IC.

19. ANCIANO
Algunas consideraciones con respecto a betabloqueantes en adulto
mayor:
 Estudio han demostrado que los BB respecto a los diuréticos ( en hipertensos
de 60 ó más ) que la eficacia antihipertensiva es menor.
 La presencia de patologías asociadas y trastornos subclínicos (disfunción
sinusal, trastorno de la conducción nodal, etc.) pueden dar lugar a efectos
secundarios

20. FIBRILACIÓN AURICULAR
La mejor opción para limitar la respuesta ventricular en pacientes
con taquicardia:
• Betabloqueantes
• antagonistas del calcio “bradicardizantes”
Se puede asociar:
• IECA o ARA II.
• Dosis bajas de diuréticos

21. MINORÍAS ÉTNICA (RAZA NEGRA)
 Diuréticos y los antagonistas del calcio son de elección en
monoterapia comparado con betabloqueantes, IECA o ARA II.
Esta respuestas diferentes desaparecen en gran parte cuando se
combinan fármacos que incluyan dosis adecuadas de diuréticos.
 El angioedema inducido por los IECA es de 2-4 veces más
frecuente en hipertensos de raza negra que en otras razas.

22. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
En la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica
se puede utilizar cualquier clase de antihipertensivo y ningún
grupo puede considerarse como primera elección para el manejo
de la HTA en estos casos.
Los betabloqueantes pueden empeorar la sintomatología de la
claudicación y deberían evitarse en pacientes con enfermedad
grave ( no cardioselectivos a excepcion del carvedilol).

23. Los estudios: CAPPP (CAPTOPRIL VS
DIURETICOS-BB), INSIGHT ( Nifedipina oros vs.
Hct-Amiloride), NORDIL (Diltiazem vs. Diuréticos-
BB), STOP – 2 (BB+Diuréticos, IECA, Anticálcios)
no mostraron diferencias en mortalidad por HTA
(lo importante es reducir la PA)