Sepsis 2013

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Sepsis 2013

  1. 1. RAUL E. PORRAS SERNAMR1 MEDICINA DE EMERGENCIASY DESASTRESCritical Care MedicineFebruary 2013 • Volume 41 • Number 2
  2. 2. FISIOPATOLOGIA
  3. 3. RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULARLESIÓN ENDOTELIALSEÑAL TLR4/CD14,TREM, β integrinaTLR2TLR2/TLR6Lipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico(Gram+)Zymosano (Hongos)PAMP/receptoresCOAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTOMEDIADORES DE LAINFLAMACIÓNAMPLIFICACIÓNEFECTOS BIOLÓGICOS
  4. 4. •Destrucción de microorganismos circulantes•Preparación del endotelio para que permitala migración de neutrófilos hacia los tejidos•Limitar pérdidas hemáticas•Repara lesiones tisulares•Destrucción de gérmenes•Lesión endotelial•Lesión directa tisular•Signos y síntomas generales de infección•Disfunción multiorgánicaFINALIDAD DE LARESPUESTACONSECUENCIAS DE LARESPUESTA EN LA SEPSISMANIFESTACIONESCLÍNICAS DE LARESPUESTA
  5. 5. ETIOLOGIAEXTRAHOSPITALARIAE. coli (20-40%), S.aureus sensible aoxacilina (7-20%), S.pneumoniae (7-12%), K.pneumoniae, P.mirabilis y P.aeruginosa.INTRAHOSPITALARIAS. aureus (20%, conporcentaje variablede resistencia a laoxacilina),estafilococoscoagulasa negativos(ECN) (14-28%),enterococos (10%),E. coli (10-12%), P.aeruginosa (7-10%),otrasenterobacterias (10-25%), Candida spp.(2-3%).OTROSOtros BGN,Clostridium, N.meningitidis, otrasbacterias incluyendoclamidias, rickettsiasy micobacteriasademás de virus,hongos y protozoos.
  6. 6. METODOLOGIA - Definiciones SEPSIS Presencia (probable o documentada) de infección+ manifestaciones sistémicas de infección. SEPSIS SEVERA Sepsis + disfunción orgánica inducida por sepsis ohipoperfusión tisular. HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS PAS < 90 o PAM < 70 o disminución de PA en > 2DSt para la edad en ausencia de otras causas dehipotensión.
  7. 7. METODOLOGIA - Definiciones Shock Séptico Hipotensión inducida persistente pese a laadecuada fluidoterapia. Hipoperfusión tisular inducida por sepsis Infección que induce hipotensión, lactato elevadou oliguria.
  8. 8.  Estudios observacionales demostraron unabuena asociación entre mantener PAM > 65así como SVCO2 > para shock séptico. Si la SVCO2no está disponible, lanormalización del lactato es una opciónconfiable en el paciente con sepsis severainducida por hipoperfusión tisular.
  9. 9.  Se recomienda de rutina un screening a todoslos pacientes para identificación temprana desepsis e inicio precoz de la terapia. Se recomienda obtener cultivos adecuadosantes de la terapia antimicrobiana si es que latoma no causará un retraso > 45 min parainicio de la terapia.
  10. 10.  Las muestras pueden ser refrigeradas si novan a ser procesadas inmediatamente. Serecomienda dos o más cultivos. El GRAM puede ser útil sobre todo en fluidosrespiratorios para determinar célulasinflamatorias: > 5 PMN por célula escamosase considera (+)
  11. 11.  Se recomienda estudios de imagenprontamente para detectar focos infecciosos. La administración del antibiótico en laprimera hora de identificado el shock sépticoy sepsis severa sin shock séptico debe ser elobjetivo de la terapia.
  12. 12.  Si los agentes antimicrobianos no pueden seradministrado con prontitud establecer unaterapia alternativa. Se recomienda terapia múltiple y empíricapara cubrir la mayor cantidad de patógenos. Los patógenos más comunes que causanshock séptico en hospitalizados son bacteriasgram (+) seguidos de gram (-) y mixtos.
  13. 13.  Procalcitonina o marcadores similares paradefinir suspensión del antibiótico enpacientes que aparentan sépticos pero notienen evidencia de infección. Se sugiere combinación de terapia empíricaen pacientes neutropénicos con sepsis severay pacientes multiresistentes (Acinetobacter yPseudomonas spp)
  14. 14.  Se sugiere que la terapia antibióticacombinada no debe durar más de 3 – 5 días.La monoterapia debería realizarse lo antesposible. Todo paciente con sepsis tiene altaposibilidad de muerte Terapia combinada sugerida: betalactámico +macrólido, fluroquinolona, o aminoglucósidopara pacientes selectos.
  15. 15.  Se sugiere terapia antiviral de inicio rápido enpacientes son sepsis severa o shock sépticode origen viral. No se recomienda el uso de antibióticos enpacientes con inflamación severa en quienesno se determina un foco infeccioso. Se recomienda identificación precoz oexclusión rápida en: infección necrotizante detejidos blandos, peritonitis, colangitis, infartointestinal y necrosis peripancreática.
  16. 16.  Se sugiere la descontaminación oral ydescontaminación digestiva selectiva paradisminuir la neumonía asociada a ventilador,con el uso de clorhexidina gluconato (paradescontaminación oral).

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