Este documento describe la historia de la inflamación a través de los siglos, desde las primeras descripciones en los papiros de Ebers hasta los descubrimientos modernos sobre mediadores y síndromes asociados como el SIRS. Define conceptos clave como SIRS, sepsis, shock séptico y disfunción multiorgánica, y describe los principales mediadores de la inflamación y su papel en la respuesta al daño.

2. DATOS HISTORICOS Las primeras descripciones
de la inflamación se
remontan a 3500 años,
halladas en los papiros de
Ebers.

3. HISTORIA  En el primer siglo de nuestra era,
el médico romano Cornelius
Celsus escribe su clásico trabajo
en el que define y resume la
inflamación en 4 puntos básicos:
dolor, calor, rubor y tumor.

4.  John Hunter (1728-1793) es el
primero en definir la
inflamación como una
respuesta del huésped al daño,
más que como una
enfermedad.

5.  Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis
Pasteur (1822-1895), Paul Erlich (1845-1915)
conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan
la inflamación con microorganismos infectantes e
identifican factores humorales (anticuerpos). Además
involucran la inmunidad y desarrollan técnicas de
vacunación.

7.  Henry Dale (1875-1968)
desarrolla la teoría de los
mediadores endógenos en
la inflamación e identifica
al primero (la histamina)

8. SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA
 El SIRS es una reacción inflamatoria anormal y
generalizada que afecta a órganos a distancia de
la agresión inicial.

9. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
 SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica):
 Repuesta clínica generalizada a una gran variedad de
agresiones graves. Se deben cumplir dos o más
criterios:
temperatura central >38ºC o < 36ºC.
frecuencia cardiaca > 90 lpm.
frecuencia respiratoria > 20 rpm ó PaCO2 < 32 mmHg.
leucocitos > 12.000 ó < 4.000 cls/mm3.

10. CONCEPTOS
 SEPSIS. Respuesta clínica sistémica a la infección.
 SEPSIS SEVERA. Sepsis complicada con disfunción
orgánica.
 SHOCK SEPTICO. Hipotensión arterial debida a
sepsis, a pesar de una correcta expansión de volumen,
con alteraciones de la perfusión o afectación de algún
órgano.
 SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA.
 Aparición de anormalidades funcionales en más de un
sistema orgánico vital en pacientes con SIRS (con o sin
infección)
Crit Care Med 1992; 20:864-874
Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

12. SRIS
Se considera que un paciente tiene SRIS cuando
presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:
 Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.
 Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia)
 Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2
<32 mmHg)
 Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000
células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre
periférica.

13. Mediadores
 Son sustancias químicas inducidas localmente ante la
acción de estímulos inflamatorios. Se derivan de la
acción de estos estímulos sobre el plasma y las células y
son los responsables de los cambios vasculares de la
inflamación.

14. Clasificación de los mediadores
 Aminas vasoactivas: histamina y serotonina.
 Proteasas plasmáticas
 Sistema de cininas (bradicinina , calicreína).
 Sistema de complemento (C3a, C5a, C5b, C9).
 Sistema fibrinolítico de la coagulación
(fibrinopéptidos, productos de degradación de la
fibrina).

15.  Metabolitos del ácido araquidónico (AA).
 Vía ciclooxigenasa (endoperóxidos, prostaglandinas
(pG5), tromboxano (Tx).
 Vía lipooxígena. Leucotrienos (LTs), ácido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y ácido
hidroxieicosaletralnoico (HETE).
 Radicales libres de oxígeno (RL).
 Constituyentes liposómicos (proteasa)
 Citoquina.
 Factores de crecimiento.

17.  Agrupando los mediadores en celulares y plasmáticos se pueden
clasificar en:
Celulares Plasmáticos
 Preformados . Sistema del
complemento
 Histamina . Sistema de cininas
Serotonina . Sistema de la
coagulación
Enzimas lisosomales . Fibrinolisis
 Nueva Síntesis
 PG5
LTs
 Factor de agregación plaquetaria (FAP)
 Citoquinas
 Radicales libres de oxígeno
 Factor de crecimiento

19.  Acciones de los metabolitos del AA en la inflamación
 Acción Metabolitos
 Vasoconstricción TxA2 HPETE
Endoperóxidos
Leucotrienos C4
,D4 ,E4
 Vasodilatación PG12 , PGE1
,PGE2 ,PGD2
Aumento de la permeabilidad vascular LTs, C4 ,
D4 , E4
Quimiotaxis LTB4 , HHT,
HPETE, HETE, D4 , E4

20. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what
we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med. 1996;24:163-72.

22. SEPSIS BACTERIANABacterias gram negativas:
Enterobacterias (E.Coli, klebsiella), Pseudomona.
Pulmón, abdomen, sangre, tracto urinario.
Lipopolisacárido.
Bacterias gram positivas:
Stafilococos (S. Aereus, S. Coagulasa negativos),
Streptococos (S. Pyogenes, S. Viridans, S. Pneumoniae)
Piel, tjdos. Blandos, dispositivos intravasculares
Mecanismos:
Exotoxinas como superantígenos.
Estimulando la respuesta inmune por un mecanismo similar
al de las bacterias gram negativas.

24. Efectos beneficiosos Efectos adversos
Citotoxicidad Contra
microorganismos
Vasodilatación excesiva
hipotensión
Mantenimiento del flujo
esplánico
Depresión miocárdica
Contrarrestar
vasoconstrictores
Lesión endotelial
Preservar hepatocito Daño hístico difuso
Preservar enterocito Bloqueo de la cadena
respiratoria
Factor antiagregante
plaquetario
Alteraciones en el ADN de
células
Impedir la activación
leucocitaria
Fallo multiorgánico
Efectos beneficiosos y adversos del óxido nítrico en la
sepsis y el shock séptico

25. OXIDO NITRICO
 Es sintetizado a partir de la L-Arginina por la acción de
la óxido nítrico sintasa.
 En el SIRS, varias citoquinas, endotoxinas (sepsis)
como el TNF, la IL-1 y el interferón gamma
incrementan la acción de la óxido nítrico sintetasa,
aumenta la producción de ON, lo que explicaría la
vasodilatación tan difícil de revertir aún con altas dosis
de aminas vasoconstrictoras.

26. OXIDO NITRICO El ON tiene 2 formas: la reducida y la oxidada. Su
acción sobre el organismo es diferente. La forma
reducida (ON-) es muy lesiva, la forma oxidada (ON+)
se considera protectora.
 Formas de óxido nítrico
Forma reducida ON- (óxido nítrico) lesiva.
Forma oxidada ON+ (ión nitrosonium) protectora.
La forma reducida reacciona con el radical anión
superóxido. (O2-) y forma el radical tóxico
peroxinitrilo (ONOO-)
Tomado de: Torrabadella P. Óxido nítrico, mediador ambivalente en
la sepsis grave y el shock séptico.

27. SRIS La interacción de los diferentes mediadores solubles de
la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria
determinan las siguientes fases evolutivas:
 a) respuesta inflamatoria local
 b) respuesta inflamatoria sistémica
 c) respuesta inflamatoria sistémica masiva
 d) parálisis inmunológica
 e) disonancia inmune.

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no séptico:
Pancreatitis agudas graves.
Grandes quemados.
Politraumatismos.
Postoperados de cirugía mayor.
Síndrome postcirugía cardiaca con CEC.
Vasculitis sistémicas.
Enfermedades autoinmunes.
Sdme antifosfolipídico primario.

29. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

31. Resucitación inicial
 PVC 8-12 mmHg
 PAM ≥ 65 mmHg.
 Diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h
 SvO2 ≥ 70 %
 Transfusión de CH para Hto> 30%
 Dobutamina (hasta un máximo de 20 μg/kg/min)
N Engl J Med 2001;345: 1368-1377

32. Diagnóstico
 Muestras para cultivo antes de
iniciar tratamiento antibiótico
 Al menos dos nuestras de sangre
 Estudios diagnósticos operativos a
la cabecera del enfermo buscando
la fuente de infección.

33. Terapia antibiotica
 Patógenos más probables.
 Patrones de la comunidad, el hospital, la sala.
 Con adecuada penetración.
 Historia del paciente.
 Función renal y hepática.
 Re-evaluación a las 48-72 horas.
 Una vez identificado el gérmen se prefiere la
monoterapia (excepto según algunos autores, en el
caso de Pseudomona)
 Suspenderse si no se encuentra infección.

34. Control de la fuente de infección Drenaje de absceso.
 Desbridamiento de
placas necróticas.
 Retirada de dispositivos.
 Cirugía.

35. Fluidoterapia Coloides y cristaloides
 Ritmo:
 Cristaloides 500-100 ml/h
 Coloides 300-500 ml/h
 En las primeras 24 h las entradas
serán mayores que las salidas.
 Vigilancia en la aparición de
edema

36. Vasopresores Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la
hipotensión/hipoperfusión
 También en el caso de urgencia vital (cuando la
situación de hipovolemia se está corrigiendo).
 Posible pérdida de la autorregulación (la perfusión se
hace dependiente de la presión arterial)
 NA/Dopa.
 Dopa a “dosis renal” no debe usarse (Lancet 2000; 356:
2139-2143. Crit Care Med 2001; 21: 1526-1531)
 Se debe usar medición de la TA invasiva tan pronto
 como sea posible.

37. Vasopresina Indicación: shock refractario a pesar de fluidoterapia
adecuada y uso de vasopresores “convencionales” a
altas dosis.
 Dosis en adultos: 0.01-0.04 units/min.
 Vasoconstrictor directo sin efecto inotrópico ni
cronotrópico.- puede provocar disminución del gasto
cardiaco y del flujo hepatoesplácnico.
 Deficiencia relativa de vasopresina

38. Inotrópicos
 Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una
resucitación adecuada.
 Dobutamina (se puede asociar a NA)
 Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no es eficaz.
N Engl J Med 1995;333:1025-1032
N Engl J Med 1994;330:1717-1722

39. Esteroides Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras
importantes.
 Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y
experimentales que disminuyen de manera
significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de
factor de necrosis tumoral, incrementado la síntesis de
interleucina 10, del inhibidor endógeno de factor de
necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1.
 Por los efectos anteriores sería útil en el manejo de
enfermos con respuesta inflamatoria sistémica en los
que domine la respuesta proinflamatoria
Arch Surg 1993;128:138-144.

40. Esteroides
 Indicación.- casos en los que se requiere el uso de
vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada.
 Hidrocortisona 200-300 mg/dia durante 7 dias.
 Insuficiencia adrenal relativa. Test de ACTH.
JAMA 2002;288:862-871

41. rhAPC Indicación.-Alto riesgo de
muerte.
 Actividad anticoagulante y
anti-inflamatoria
N Engl J Med 2001;344:699-709

42. Interferón gammaEl interferón gamma es una molécula
inmunomoduladora que estimula al sistema
inmunológico.
Se ha demostrado en estudios experimentales de
sepsis que el interferón gama restaura la expresión del
antígeno HLA-DR en monocitos, además de estimular
la producción de interleucina 6 y factor de necrosis
tumoral alfa.
Por los efectos anteriores el interferón gamma sería de
utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria
sistémica en fase de parálisis inmunológica o de
disonancia inmune en la cual domine la respuesta
antiinflamatoria.
Int lmmunol 1995;7:517-23.

43. Productos sanguineos
 CH.- solo si Hb< 7 gr/dl. Target 7-9 gr/dl
 Eritropoyetina: fallo renal que comprometa la
producción de células rojas.
 PFC. Su uso rutinario para corregir las anormalidades
analíticas de la coagulación en ausencia de sangrado
no se recomienda.
 Antitrombina. No recomendado.
 Plaquetas: punto de corte: 5000/mm3 .

44. Ventilación mecánica
 En el caso SDRA.
 VT bajos (6 ml/kg) + Presión plateau < 30 cmH2O
 Hipercapnia “permisiva”. Para minimizar PP y VT.
 La mínima PEEP para evitar el colapso alveolar.
 Considerar decúbito prono.
Prevenir la NAV.- semiincorporado a 45º.
 Protocolo de destete:
 Despierto.
 Hemodinámicamente estable
 No nuevas complicaciones potenciales.
 Requerimientos de FIO2 adecuados.

45. Sedación, Analgesia y BNM
 Necesario en caso de VM.
 Debe medirse mediante escalas. Permitir despertar
para valoración neurológica.
 BNM.- debe evitarse. Riesgo de bloqueo prolongado. Si
es necesario mas allá de los primeras horas de
ventilación mecánica, siempre debe monitorizarse.

46. Control de glucemia
 Tras la primera estabilización, mantener niveles < 150
mg/dl. Si es necesario mediante la infusión de
glucosa/insulina (controles frecuentes)
 Para conseguir el control es necesario un protocolo de
nutrición preferiblemente enteral.