5ª Sesión en nuestro programa de Actualización en valoracion del Riesgo Cardiovascular: En esta ocasion la obesidad y el sd. metabólico. Ponente: Dra. C.Conde

1. Actualización en el manejo de los
FRCV (V):
SINDROME METABOLICO y OBESIDAD
Dra. CONSTANCIA CONDE BEJERANO
18 FEBRERO 2014

2. DEFINICION: Sd Metabólico







Agrupación de factores de riesgo que se asocian de una
manera que excede al azar y que incrementa la probabilidad
de desarrollar una ECV o diabetes.
La manifestación mas prevalente del SM es la obesidad
abdominal que es esencial para su diagnostico clínico.
Los cuatro factores asociados al SM son:
1. OBESIDAD ( especialmente abdominal)
2. Alteración tolerancia glucosa (incluido diabetes)
3. Dislipemia aterogenica ( aumento TG y descenso HDL)
4. Hipertensión.

3. SINDROME METABOLICO



El tejido adiposo tiene un papel central en la homeostasis
metabólica, no solo como almacén de energía, sino también
con la secreción de adipocinas ( proteínas bioactivas)
Existe una predisposición que condiciona el riesgo metabólico
que es la existencia de grasa no sensible o resistente a la
insulina, las grasas se acumulan en lugares no deseados
La importancia de la obesidad visceral es tal que se ha
propuesto que el objetivo del tratamiento de la obesidad seria
mas reducir la grasa visceral y el perímetro abdominal que la
perdida de peso en si misma.

4. SM: definición
sedentarismo
hiperalimentación
OBESIDAD
CENTRAL
DIABETES
DISLIPIDEMIA
hiperinsulinemia
ECV
ESTADO
isulinorresistencia
ESTADO
PROINFLAMATORIO
genética
Adaptado de Campillo, J.E “El mono obeso”,2006
PROTROMBÓTICO
HTA
ambiente

5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
OMS 1998-1999:
Existencia de diabetes, ITG o GBA o RESISTENCIA A
LA INSULINA mas al menos 2 de los siguientes 4
criterios:
-presión arterial mayor de 149/90
-hiperlipemia (TG>150 o HDL < 35 hombres o 39
mujeres)
-IMC>30 o cociente cintura cadera >0,9 hombre o
0,85 mujer
-Microalbuminuria


6. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 NCEP ATP
III: al menos 3 de los 5 siguientes
criterios:
1. circunferencia cintura : hombre > 102 y
mujer 88.
2. TG >150
3. c-HDL hombre < 40 y mujer < 50
4. HTA > 130/85
5. Glucemia en ayunas > 100

8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 IDF
( 2005)
 OBESIDAD ABDOMINAL y 2 de los
siguientes 4 parámetros:
 1. TG > 150
 2. c-HDL en hombre < 40 y mujer < 50
 3.Hipertensión> 130/85.
 4. Glucosa en ayunas >100

10. SINDROME METABOLICO
*La ADA y la EASD en 2005 cuestionan la utilidad
clínica del SM fundamentalmente por:
-criterios no bien definidos
-lo importante es el tratamiento de cada uno de sus
componentes
* OMS: en la actualidad considera que no tiene utilidad
como herramienta clínica para el diagnostico y el
tratamiento y lo considera una situación premorbida
y no un diagnostico clínico.

11. Definiciones de SM según distintas
organizaciones:
OMS (1999)
EGIR (2002)
Resistencia insulínica
o DM2/ITG/GBA y 2
ó + de
Resistencia insulínica 3 ó + de:
o hiperinsulinemia en
ayunas y 2 ó + de:
Obesidad central
(≥94 cm ♂, ≥80cm ♀)
y 2 ó + de:
- HTA≥140/90 mmHg
- Dislipemia:
TGC≥ 150 mg/dl ó
cHDL<35 mg/dl
♂,<39mg/dl♀
- Obesidad central :
≥90 cm ♂, ≥85cm ♀
- Microalbuminuria
≥ 20 μg/min
- Glucemia ≥110
mg/dl pero no
diabético
- HTA≥140/90 mmHg
- Dislipemia:
TGC≥ 180 mg/dl ó
cHDL<40mg/dl
- Obesidad central
:≥94 cm ♂, ≥80cm ♀
- Dislipemia
TGC≥ 150 mg/dl
cHDL<40 mg/dl ♂,
<50mg/dl♀
- HTA≥135/85 mmHg
- Glucemia basal ≥
100 mg/dl
*Adaptato de “documentos Clínicos SEMERGEN”
NECP ATP III
(modificado 2005)
- Obesidad
central:≥102 cm ♂,
≥88cm ♀
- Dislipemia
cHDL: <40 mg/dl ♂,
<50mg/dl♀ ó tto fcol.
TGC≥ 150 mg/dl ó tto
fcol.
- HTA≥135/85 mmHg
ó tto fcol.
- Glucemia basal ≥
100 mg/dl o tto fcol.
IDF (2005)

12. DEFINICION: OBESIDAD
 Enfermedad
crónica, multifactorial y
compleja, que puede iniciarse en la infancia
y en la adolescencia.
 Se caracteriza por una acumulación
excesiva de grasa en el tejido adiposo y un
aumento del riesgo cardiometabolico y de la
mortalidad

13. DEFINICION:


Toda persona con IMC >/ 30 kg/m2
PERIMETRO ABDOMINAL: indicador mas
importante, indica el porcentaje de grasa visceral y
es buen predictor del desarrollo de DM e HTA.
*punto medio entre ultima costilla y cresta iliaca.
OBESIDAD CENTRAL: definido por el perímetro de
cintura: > 102 varones
> 88 mujeres

14. CARTA EUROPEA SOBRE SALUD CARDIOVASCULAR
(PARLAMENTO EUROPEO JUNIO 2007)
Realizan una declaración publica sobre la salud definiendo
las características esenciales de una población sana:
1. NO FUMAR
2. ACTIVIDAD FISICA adecuada: min. 30´
3. ALIMENTACION saludable
4. EVITAR SOBREPESO
5. PA<140/90
6. COLESTEROL <190
7. METABOLISMO NORMAL GLUCOSA
8. EVITAR STRESS


15. DETECCION:
 La
cartera de servicios, servicio 409 lo
incluye como detección de problemas de
salud prevalentes en el adulto, criterio de
buena atención mediante calculo de IMC >
14 años cada 5 años.

16. EPIDEMIOLOGIA:



La obesidad y especialmente la abdominal se ha convertido en
uno de los problemas actuales mas importantes que tienen los
países desarrollados, por su prevalencia, su morbi-mortalidad y
su coste sanitario.
ESTUDIO enKid 2000 en población de 2-20 años: obesidad
13,9%
sobrepeso 12,4%
ESTUDIO PERSEO 2009 en niños 6-12 años: obesidad en 19,8
% niños y 15% niñas.
ESTUDIO DORICA:
- 25-34 años: sobrepeso 28,1% y obesidad 5,9%
- 55-60 años: sobrepeso 39,2% y obesidad 28,5%

17. EPIDEMIOLOGIA



Según la OMS 1200 millones de personas tienen sobrepeso
y aproximadamente el mismo numero sufren desnutrición.
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de
EEUU ( CDC) ha alertado que el aumento de obesidad
infantil podría acarrear que en las próximas generaciones
por primera vez en la historia los hijos podrían vivir menos
que sus padres.
Además la obesidad contrarrestaría gradualmente los
efectos positivos del abandono del habito tabaquico.

18. EPIDEMIOLOGIA



En comparación con el resto de los países
europeos, España se sitúa en posición intermedia en
porcentaje de adultos obesos.
Según área geográfica mayor en el sur (Murcia,
Andalucía y canarias)
En población infantil representa una de las cifras
mas altas, por ello nace la estrategia NAOS
(nutrición, actividad física y prevención de la
obesidad) elaborado por el ministerio de sanidad y
consumo

20. PROBLEMAS:



Relación directa con: ITG y diabetes
HTA
Dislipemia
ECV
Artrosis
SAOS
Otros: insuficiencia venosa,
enfermedades digestivas, neoplasias, enfermedades
psicosociales.
Disminución esperanza de vida y de su calidad.
Disminución de expectativa de vida, según Framingham 7,1
años en mujeres y 5,8 en varones.

21. diabetes
mellitus
cancer
de mama
hipertension
arterial
cancer
de colon
derrame
cerebral
gota
osteoartritis
cancer cervicouterino
enfermedad
cardiovascular
infarto al miocardio

22. Conclusiones:
• Se constata que estamos ante un grave problema de salud pública:
• El exceso de peso es un problema de salud muy extendido en la infancia.
• Predice la carga de obesidad que sufriremos en un futuro y de enfermedades
crónicas asociadas (diabetes, hipertensión, cardiovasculares, cáncer).
• Parece que el crecimiento de la obesidad infantil se está estabilizando.
• La obesidad infantil afecta más a la clases sociales desfavorecidas:
• Las intervenciones educativas deben dirigirse a las clases sociales con bajo nivel
de renta y estudios para reducir las desigualdades en salud.
• Deben potenciarse las medidas encaminadas a modificar el entorno alimentario,
haciéndolo más saludable, y que faciliten la práctica de actividad física.
• La Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición brinda una magnífica oportunidad para
reforzar las medidas de lucha contra la obesidad: obliga a elaborar una Estrategia
NAOS cada 5 años, con objetivos medibles de mejora de la alimentación y la práctica
de actividad física en la población.

23. ETIOLOGIA
 FACTORES
HEREDITARIOS.
 INGESTA EXCESIVA
 SEDENTARISMO

24. 1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA
CRITERIOS SEEDO PARA DEFINIR LA
OBESIDAD EN GRADOS SEGÚN EL IMC
Peso insuficiente:
Normopeso:
Sobrepeso grado I:
Sobrepeso grado II:
Obesidad grado I:
Obesidad grado II:
Obesidad grado III (mórbida):
Obesidad grado IV (extrema):
< 18.5
18.5 – 24.9
25 - 26,9
27 - 29,9
30 - 34,9
35 - 39,9
40 - 49,9
> 50

25. CLASIFICACION SEEDO
CATEGORIA
Bajo peso
Normal
IMC= (kg/m2)
<18,5
18,5-24,9
Sobrepeso tipo I
25-26,9
Sobrepeso tipo II
27-29,9
Obesidad tipo I
30-34,9
Obesidad tipo II
35-39,9
Obesidad tipo III (mórbida)
40-49,9
Obesidad tipo IV (extrema)
>50

26. CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC:
OMS (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD):
INFRAPESO
NORMAL
< 18,5
18,5 - 24,9
SOBREPESO
25 - 29,9
OBESIDAD I
30 - 34,9
OBESIDAD II
35 - 39,9
OBESIDAD EXTREMA III
=/> 40

27. 1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA
¿COMO SE DEFINE EL EXCESO DE GRASA?
Según la cantidad:
Según la distribución:
Obesidad androide
Sobrepeso y Obesidad
Central y Periférica
Obesidad ginoide

28. CLASIFICACION SEGÚN CINTURA
ABDOMINAL
Normalidad
Normal- Alto
Elevado
Hombres
<94 cm
94-102 cm
>102 cm
Mujeres
<80 cm
80-88 cm
>88 cm

29. EL PERÍMETRO DE CINTURA ESTIMA LA GRASA
ABDOMINAL (MARCADOR INDEPENDIENTE DE RIESGO)
Evalua la cantidad de grasa abdominal
para estimar el riesgo de DIABETES
TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENF.
CARDIOVASCULAR
El perímetro de cintura se mide en punto medio entre ultima
costilla y cresta iliaca

30. CLASIFICACION
CRITERIO
VARONES
MUJERES
Índice cintura-cadera:
>1
> 0,9
Obesidad androide:
>1
> 0,85
Circunferencia cintura: riesgo moderado (SEEDO)
> 95
> 82
- riesgo elevado (SEEDO)
> 102
> 90
- resto de consensos
> 102
> 88
Medir el perímetro de la cintura en el punto medio entre la pala ilíaca y parrilla costal
y la circunferencia de la cadera en el punto más externo de la articulación coxofemoral.

31. TRATAMIENTO
 EXISTE
EVIDENCIA CIENTIFICA QUE
INDICA QUE UNA REDUCCION DE PESO
INCLUSO MODERADA, SE ASOCIA CON
IMPORTANTES BENEFICIOS SOBRE LA
SALUD Y EN LA CALIDAD DE VIDA Y
CONTRIBUYE A PREVENIR Y
CONTROLAR TODAS ESAS
ENFERMEDADES ASOCIADAS

32. CONCEPTOS CLAVE
 SINDROME
CRONICO
 TRATAMIENTO DE POR VIDA
 OBJETIVOS REALISTAS
 ESTRATEGIA INTEGRAL
 INFLUENCIA DE LOS FACTORES
AMBIENTALES
 IMPLICACION DEL PACIENTE Y DEL
EQUIPO

33. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO SE BASA EN:
1. MODIFICACIONES DIETETICAS
2. EJERCICIO FISICO
3. TERAPIA CONDUCTUAL: PSICOLOGICA
4. FARMACOS ( SOLO EN ALGUNOS
CASOS)
5. CIRUGIA

34. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:


ALCANZAR UNA PERDIDA DE PESO SUSTANCIAL Y DE
MANERA MANTENIDA, LO CUAL ES DIFICIL Y LOS
RESULTADOS A LARGO PLAZO SON ESCASOS.
ES IMPORTANTE
1º VALORACION MINUCIOSA DEL PACIENTE
2º PLANTEAR OBJETIVO
3º DISEÑAR ESTRATEGIA TERAPEUTICA SEGÚN
CARACTERISTICAS
4º COMORBILIDADES

37. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO



FASE INICIO: La reducción de peso debe ser de alrededor
de 10% peso corporal, diminuyendo aproximad 500-1000
Kcal. diarias, consiguiendo así disminución del peso en
torno a 0,5-1 Kg. semanales durante un tiempo de
aproximadamente 6 meses
FASE MANTENIMIENTO: Posteriormente se alcanza una
fase de meseta y es necesario reajustar la dieta y el
ejercicio físico.
A la larga en el 80% se produce una ganancia ponderal por
no mantener el programa de dieta, ejercicio y terapia
conductual.

38. DIETA
Dietas no muy estrictas: 1200-1500 Kcal./día para varones
1000-1200 Kcal./día para mujeres
Dietas bajas en calorías
Disminución de grasas asociadas a la dieta hipocalórica
Conveniente también disminución de hidratos de carbono
Excepcionalmente dietas de muy bajo contenido calórico
(obesidad mórbida y obesidades rebeldes a tratamientos
convencionales)

39. DIETA
COMPOSICION DE DIETA SALUDABLE ( FESNAD-SEEDO 2011)

CARBOHIDRATOS 45-55% calorías ( nunca inferior 100gr/día ) evitando los
HC simples y con un aporte diario de fibra de 20-40 gr.
- alimentos de libre consumo: frutas y vegetales
- limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbre y grano
integral.

GRASAS 25-35% calorías
- <7% saturadas
- 15-20% ácidos grasos monoinsaturados y menos de 7% poliinsaturados:
aceites de oliva y vegetales, frutos seco y pescados

PROTEINAS 15-25% CALORIAS, st de alto valor biológico, preferibles de
carne blancas, pescado 4 veces /semana ( 2 pescado azul), huevos y lácteos
desnatados.

AGUA : 1,5-2 litros/día

40. DIETA



“LAS MODIFICACIONES DEL REPARTO DIETETICO
ENTRE LOS DIFERENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS O
LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS INDICES
GLUCEMICOS NO HAN DEMOSTRADO EFECTIVIDAD A
LARGO PLAZO”
A corto plazo si demuestran eficacia en cuanto a perdida de
peso.
Hay datos, no estudios que sugieren una mayor mortalidad
a largo plazo con dietas ricas en grasas o proteínas de
origen animal

41. DIETA



La proporción de proteínas de la dieta no influye en la
reducción de peso a largo plazo, si bien un aporte superior a
1,05 g/kg peso favorece el mantenimiento de la masa magra.
Las dietas enriquecidas en fibra o los suplementos de fibra
contribuyen al control lipídico del paciente obeso.
Las dietas de muy bajo contenido calórico no se deben
emplear fuera de las indicaciones establecidas. Puede estar
justificada en el preoperatorio de la cirugía baritada en
pacientes con esteatosis hepática y aumento del riesgo
quirúrgico

42. EJERCICIO FISICO
 Contribuye
de manera modesta a disminuir
el peso en obesos
 Fundamentalmente disminuye la grasa
abdominal
 Aumenta fundamentalmente la salud
cardiovascular
 Ayuda sobre todo en la fase de
mantenimiento

43. EJERCICIO FISICO


Inicialmente actividad moderada: 30-40 minutos al
día durante 3-5 días/ semana y posteriormente 30
minutos diarios o mas de actividad física
moderada todos los días de la semana
La actividad física aunque sea de baja intensidad,
si es constante, resulta efectiva para los pacientes
no acostumbrados a la actividad física intensa y
tiene menos abandonos

45. EFICACIA DEL EJERCICIO FÍSICO
COMBINADO CON LA DIETA
“ Una combinación de dieta hipocalórica con un
incremento de la actividad física es recomendable
porque produce una mayor pérdida de grasa,
mejora el grado funcional cardiorrespiratorio y
disminuye más la grasa abdominal ”
Nivel de evidencia I
(NIH 98)

46. TERAPIA PSICOLOGICA



Adyuvante a la dieta y actividad física
Importante evaluar motivación y las posibilidades de seguir
un plan
“PARA ADELGAZAR Y MANTENER EL PESO CORPORAL
DEBE EMPLEARSE LA COMBINACION DE LA
REDUCCION DE ENERGIA ALIMENTARIA, ACTIVIDAD
FISICA Y TERAPIA PARA LA MODIFICACION DE LA
CONDUCTA Y EN CONSECUENCIA CONSEGUIR
ESTILOS DE VIDA MAS SALUDABLES”

47. FARMACOS



Nunca deben usarse como terapia aislada solo en combinación con planes de
alimentación, ejercicio y cambios de estilo de vida.
Uso restringido a pacientes con IMC > 30 o > 27 con comorbilidades y cuando
no se han alcanzado los objetivos de perdida de peso únicamente con los
cambios en el estilo de vida.
Actualmente el único aprobado es el ORLISTAT (XENICAL): inhibe la
absorción de grasas a nivel intestinal, consigue la eliminación por heces de un
30% de la grasa ingerida.
Dosis: 120 mg en las 3 comidas principales
Disminuye el peso entre 2,7-8,2 Kg. al año asociado a modificaciones estilo de
vida
Importantes efectos secundarios gastrointestinales.
SIBUTRAMINA ( REDUCTIL) suspendida la comercialización AEMPS en 2010

48. CIRUGIA

INDICACIONES:
- Fracaso de tratamientos no quirúrgicos.
-IMC ≥40 o ≥ 35 Kg./m2 con comorbilidad.
-Ausencia de historia de alcoholismo,
drogodependencias o trastornos psiquiátricos.
-Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.
-Obesidad grave presente mas de 5 años.
-Pacientes entre 18 y 60 años.
-Que el paciente entienda la intervención quirúrgica y
las posibles complicaciones.

49. CIRUGIA

TECNICAS:
-RESTRICTIVAS: son las mas utilizadas en nuestro país,
pretenden lograr una sensación de plenitud y saciedad con
ingestas de pequeño volumen. Gastroplastia vertical en banda
y bandeleta gástrica ajustable por laparoscopia. De elección en
pacientes “atracones” (grandes comedores en una sola
comida)
-HIPOABSORTIVAS: limitan la absorción de alimentos ingeridos
con lo que se disminuye la cantidad de nutrientes que pasan a
la circulación portal. Técnicas de by-pass. De elección en los
pacientes “ picadores” ( múltiples comidas hipercaloricas
diarias).
-MIXTAS: combinan las dos técnicas, de elección en los
pacientes de “ comida rápida”

50. Niveles de intervención según imc
IMC 18,5-22
NO JUSTIFICADA
CONSEJOS SOBRE ALIMENTACION
SALUDABLE Y ACTIVIDAD FISICA
IMC 22-24,9
NO JUSTIFICADA SALVO
AUMENTOS DE PESO DE MAS
5 KG/AÑO Y/O FACTORES
ASOCIADOS
REFORZAR CONSEJOS DE
ALIMENTACION SALUDABLE Y
FOMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA
IMC 25-26,9
NO JUSTIFICADA SI EL PESO
ES ESTABLE, LA
DISTRIBUCION DE GRASA ES
PERIFERICA Y NO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
JUSTIFICADA SI FRCV Y/O
DISTRIBUCION DE GRASA
CENTRAL
CONSEJOS DIETETICOS
FOMENTAR ACTIVIDAD FISICA
CONTROLES PERIODICOS
IMC 27-29,9
OBJETIVO: PERDIDA DEL 510% GRASA CORPORAL
ALIMENTACION HIPOCALORICA
FOMENTAR ACTIVIDAD FISICA
CONTROLES PERIODICOS
CAMBIOS ESTILO VIDA
FARMACOS SI NO RESULTADO EN 6
MESES

51. Niveles de intervención según imc
IMC 30-34,9
OBJETIVO: PERDIDA DEL 10% GRASA
CORPORAL. CONTROL Y SEGUIMIENTO
EN UNA UNIDAD DE OBESIDAD SI
COEXISTEN COMORBILIDADES GRAVES
ALIMENTACION HIPOCALORICA
FOMENTAR ACTIVIDAD FISICA
CONTROLES PERIODICOS
CAMBIOS ESTILOS DE VIDA
ASOCIAR FARMACOS SI NO RESPUESTA EN 6
MESES
IMC 35-39,9
OBJETIVO: PERDIDA DEL 10% GRASA
CORPORAL. SEGUIMIENTO EN UNIDAD
DE OBESIDAD
ACTITUD TERAPEUTICA SIMILAR AL NIVEL
ANTERIOR
SI TRAS 6 MESES NO RESULTADOS DIETAS
DE MUY BAJO NIVEL CALORICO Y/O CIRUGIA
IMC≥40
OBJETIVO: PERIDA DE PESO DEL 20%
GRASA CORPORAL
SEGUIMIENTO EN UNIDAD DE OBESIDAD
ACTITUD TERAPEUTICA SIMILAR AL NIVEL
ANTERIOR
SI TRAS 6 MESES NO RESULTADO IGUAL QUE
NIVEL ANTERIOR

53. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES BASADAS EN LA
EVIDENCIA ( GRADO A Y B) EN LA PREVENCION OBESIDAD
Y SOBREPESO MEDIANTE LA DIETA. CONSENSO FESNADSEEDO






Consumir alimentos con baja densidad energética.
Facilitar la disponibilidad y acceso a alimentos saludables
( frutas y hortalizas)
Limitar el consumo de fast food
Utilizar raciones de menor tamaño
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas

54. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL
TRATAMIENTO DE OBESIDAD Y SOBREPESO
(GRADO A Y B). CONSENSO FESNAD-SEEDO




Se debe conseguir un déficit energético de 500-1000 Kcal./día
Las modificaciones de la proporción de hidratos de carbono/grasas
en la dieta no influyen en la reducción de peso a largo plazo.
Una DBG, en obesos, ayuda a controlar los niveles del colesterol
LDL mientras que una dieta DBHC reduce los niveles de
triglicéridos y HDL.
Las modificaciones del índice glucemico o carga glucemia no
influyen en la reducción de peso a largo plazo

58. BIBLIOGRAFIA








LIBRO BLANCO DE LA NUTRICION EN ESPAÑA, FUNDACION ESPAÑOLA DE LA
NUTRICION (fen), 2013, MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E
IGUALDAD
RESUMEN DEL CONSENSO FESNAD-SEEDO: RECOMENDACIONES NURICIONALES
BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LA PREVENCION Y EL TRATAMIENTO DEL
SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS, ENDROCRINOL NUTR. 2012; 59(7): 429-437
RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN EL SOBREPESO Y LA
OBESIDAD DURANTE LA ADOLESCENCIA. MED CLIN (BARC) 2010; 135(6): 265-273
GUIA CLINICA OBESIDAD, FISTERRA, ultima revisión febrero 2013
GUIA EUROPEA SOBRE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA PRACTICA
CLINICA (VERSION 2012). REV. ESP. CARDIOLOGIA 2012; 65(10):937 e1-e66
PROTOCOLOS SEMI: RIESGO VASCULAR Y DIABETES MELLITUS TIPO 2
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OBESIDAD. ENDOCRINOL NUTR. 2013; 60
(SUPLEM 1): 19-22
ESTRATEGIA NAOS, MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

59. GRACIAS