Retomamos las sesiones docentes de Pintores. El Dr. de Felipe nos habla de los trastornos mas frecuentes en #menopausia y #osteoporosis

1. Problemas de:
MENOPAUSIA
Ricardo de Felipe Medina
C.S.Pintores (Parla, DA SUR)

2. DEFINICIONES

Periodo FISIOLÓGICO, condicionada por
CAMBIOS HORMONALES.

Climaterio: Periodo de transición desde
etapa reproductiva a No reproductiva

MENOPAUSIA: OMS 1994
“Cese permanente de la menstruación, determinado de
manera retrospectiva, después de 12 meses
consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas"
Síntomas
48,5 ± 3,8 años

3. Fisiología
Primera fase Segunda fase Menopausia
establecida
Inhibina ↓ Estradiol ↓↓↓ Estradiol ↓↓↓
FSH ↑ FSH ↑↑ FSH ↑↑↑
Estradiol N o ↓ FSH/LH >1
Estrona ↑
Ciclos cortos Ciclos ovulatorios y anovulatorios
Proiomenorrea Hipermenorrea Amenorrea

5. Manifestaciones clínicas1

Síntomas vasomotores: +frecuente.
Los sofocos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones
del sueño y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad,
disminución de la concentración y falta de memoria

Síntomas vaginales:
A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal es más
importante y los síntomas de sequedad vaginal y dispareunia son
más manifiestos

Sintomas urinarios: IU, ITU. No demostrado

Mamas: Relación inversa con mastodinia

Sexualidad: asociación entre determinados aspectos de la
sexualidad (disminución del interés sexual, la frecuencia del coito y la
lubricación vaginal) y la menopausia, pero los factores que influyen
en esta pérdida del interés son complejos y múltiples
1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004

6. 
Estado de ánimo: No relacionado. Los factores sociales,
familiares, laborales y las alteraciones previas del estado de ánimo
se han mostrado más determinantes

Síntomas cognitivos: no se ha encontrado una asociación
directa con la menopausia. Los estudios poblacionales han
mostrado resultados inconsistentes y los longitudinales no han
encontrado asociación entre la menopausia y la disminución de la
capacidad cognitiva (dificultad de concentración y pérdida de
memoria)

Síntomas osteoarticulares: Los estudios de cohortes no
han mostrado una asociación entre la menopausia y las
manifestaciones músculo-esqueléticas (algias articulares).
Manifestaciones clínicas1

7. Resumen

Los síntomas vasomotores y vaginales muestran una
asociación causal con la disminución de estrógenos en la
menopausia. A

Las alteraciones del sueño, cefaleas y vómitos han
mostrado una asociación con la presencia de síntomas
vasomotores intensos. B

La asociación entre incontinencia urinaria y la disminución
de estrógenos en la menopausia es controvertida. C

La asociación entre infecciones urinarias recurrentes y la
disminución de estrógenos en la menopausia es
controvertida. C

Las alteraciones del estado de ánimo y cognitivas, los
cambios en la esfera sexual y los dolores articulares, no
han mostrado una relación causal con la menopausia. B

8. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA:
THS disminuyen el riesgo de fracturas, pero aumentan
el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos
tromboembólicos, enfermedad de la vesícula biliar e
incontinencia urinara.
Estrógeno más progestageno también aumenta el
riesgo de cáncer de mama y probablemente la
demencia. Mientras que el estrógeno solo, parace
que puede disminuir el riesgo de cáncer de mama.
TRATAMIENTO1
Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions: A
Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force
Recommendations. Heidi D. Nelson, MD, MPH; Miranda Walker, MA; Bernadette Zakher,
MBBS; and Jennifer Mitchell, BA. Ann Intern Med. 29 May 2012

9. THS
El tratamiento hormonal durante la menopausia sólo
está justificado en mujeres con síntomas
vasomotores y urogenitales que, por su intensidad o
frecuencia, puedan repercutir en la calidad de vida de
la mujer.
Su uso se aconseja durante un
período inferior a 5 años, si es superior a 5 años el
balance riesgo-beneficio es desfavorable

10. TRATAMIENTO1

Síntomas vasomotores: +frecuente.
THS: Valorar riesgo-beneficio. En Mujeres con utero siempre con
Progestágeno. Mínima dosis-menor tiempo posible.
Si contraindicación: Paroxetina, venlafaxina, escitalopram, fitoestrógenos
(recoméndación débil, poca evidencia)

Síntomas vaginales:
THS, recomendaciones similar a previo. Geles e hidratación.

Sintomas urinarios, Mamas, Sexualidad, ánimo,
cognitivo, osteoarticulares:
Medidas educacionales y no farmacológicas.
1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004

12. Fragilidad ósea.
Concepto y causas

13. Fragilidad
ósea FRACTURAS
Cantidad de
masa ósea.
Microarquitectura del tejido óseo.
Reparación de microlesiones del hueso.
Grado de
mineralización.
Grado de recambio óseo
CALIDAD OSEA
Caídas
+ = Resistencia Osea

14. Causas de fragilidad ósea
● Osteoporosis posmenopáusica.
● Osteoporosis secundarias.
● Osteomalacia.
● Osteomalacia inducida por tumores.
● Osteogénesis imperfecta.
● Displasia diafisaria progresiva (enfermedad
de Camurati-Engelmann).
● Osteopetrosis.
● Pycnodisostosis.
● Hipofosfatasia.
● Acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi.
● Enfermedad de Gaucher.
● Enfermedad de Marfan.
● Enfermedad de Paget.
● Fluorosis.

15. Factores de riesgo de la fractura
por fragilidad
● Permiten identificar a los pacientes susceptibles
de enfermedad.
● Clasificar a los pacientes según su perfil de
riesgo.
● Actuar sobre los pacientes que realmente
necesitan tratamiento.
● Optimizar los recursos existentes.

16. Técnicas de captación
activa
• Búsqueda de pacientes con riesgo
aumentado de FRACTURAS:
↓ MASA OSEA FRACTURAS
PREVIAS
RIESGO
DE CAIDAS
EDAD

17. • Búsqueda de pacientes con riesgo
aumentado de FRACTURAS:
EDAD

18. • Búsqueda de pacientes con riesgo
aumentado de FRACTURAS:
↓ MASA OSEA
Mayores
● Historia personal de fx en
edad adulta.
● Historia familiar de fx.
● Bajo peso (< 57,606 kg).
● Tabaquismo.
● Uso de corticoides durante
más de 3 meses.
Menores
● Menopausia precoz (< 45)
● Baja ingesta de calcio.
● Actividad física escasa.
● Alcohol (> 2 unidades por
día).
● Enf. osteopenizantes

19. FRACTURAS
PREVIAS
• Búsqueda de pacientes con riesgo
aumentado de FRACTURAS:

20. Extrínsecos
• Mala iluminación.
• Barreras
arquitectónicas.
• Alfombras sueltas.
• Escaleras.
• Sillas bajas.
• Baño mal adaptado.
• Suelo deslizante.
• Cama de altura
inadecuada.
• Mascotas.
Intrínsecos
• Edad avanzada.
• Caídas previas.
• Trastornos visuales o auditivos.
• Déficit cognitivo.
• Alteraciones de la marcha, equilibrio,
postura.
• Déficit de vitamina D.
• Toma de fármacos: hipnóticos,
antihipertensores.
• Otros: síncope, vértigo, hipotensión
ortostática, diabetes.
• Búsqueda de pacientes con riesgo
aumentado de FRACTURAS:
RIESGO
DE CAIDAS

21. ¿Cuando está recomendado iniciar
tratamiento?
- Pacientes con Osteoporosis secundaria
- Pacientes con fracturas previas.
- Pacientes sin fracturas con asociación de varios
FR:
• DMO T-Score < -2,5
• Antecedente Familiar fracturas
• IMC<20
• EDAD >65 a
• Riesgo de CAIDAS

22. ¿Ha tenido el paciente una fractura previa por fragilidad?
SÍ NO
Iniciar tratamiento Valorar riesgo mediante escalas
ORAI OST
FRACTURE
RISK INDEX
SCORE FRAX
Valorar enfermedades
osteopenizantes
Valorar procesos o
fármacos osteopenizantes
Valorar riesgo de caídas

23. FRAX®

24. Prevención de fracturas por
fragilidad:
medidas no farmacológicas,
nutrición y estilo de vida,
vitamina D y prevención de
caídas

25. Medidas no farmacológicas (I)
● Aplicables en la prevención primaria
(desarrollo del pico de masa ósea en
edades tempranas).
● Prevención secundaria (evitar una pérdida
acelerada o un traumatismo).
● Prevención terciaria (cuando ya se ha
producido una fractura por fragilidad).

26. Medidas no farmacológicas (II)
● Hábitos dietéticos sanos.
● Eliminación de hábitos tóxicos.
● Actividad física.
● Aporte adecuado de vitamina D.
● Prevención de caídas.
● Uso de protectores de cadera.

27. Medidas no farmacológicas (III)
Hábitos dietéticos sanos
● Alimentación equilibrada rica en todos los
nutrientes básicos, los oligoelementos y
las vitaminas.
● Dieta rica en calcio y vitamina D
(1.000 mg/800 UI al día).
● Evitar un exceso de proteínas
(> 1,5 g por kg/día), sodio y fosfatos.

28. Medidas no farmacológicas (IV)
Eliminación de hábitos tóxicos
● Tabaco: acelera la pérdida de masa ósea,
efecto directo sobre células óseas, altera la
absorción de calcio, descenso estrógenos.
● Alcohol: efecto tóxico directo sobre
osteoblastos, aumenta riesgo de caídas.
● Cafeína en exceso: más de cuatro tazas
al día producen hipercalciuria.

29. Medidas no farmacológicas (V)
Actividad física
● No existe un tipo de ejercicio específico
óptimo.
● individualizado y adaptado a cada sujeto
según su capacidad física.
● Intensidad moderada, que suponga
esfuerzo contra gravedad o resistencia.
● Importante evitar la inactividad física.

30. Medidas no farmacológicas (VI)
Prevención de caídas
● Es tan importante evitar las caídas como
mantener la masa ósea; el 35% de los
mayores de 75 años presentan caídas.
● Aplicar programas multifactoriales
centrados en una evaluación sistemática
de los factores de riesgo.
● Intervención individualizada.

31. Medidas no farmacológicas (VII)
Uso de protectores de cadera
● Útil en regiones como el trocánter mayor.
● Sujetos institucionalizados, con
alteraciones físicas, neurológicas o
de la estabilidad.
● Incómodos y poco aceptados por los
pacientes.

32. Tratamiento farmacológico (I)
● La capacidad de los fármacos para reducir el
riesgo de fractura se encuentra establecida
fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis.
● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las
intervenciones farmacológicas disponibles en
pacientes con osteopenia y sin fracturas
prevalentes es, por el momento, limitada.
● Los pacientes de edad avanzada se benefician
tanto del tratamiento farmacológico como aquellos
más jóvenes.

33. Tratamiento farmacológico (II)
● Todas las intervenciones farmacológicas
disponibles para prevenir fracturas por fragilidad
pueden presentar efectos adversos.
● Plan de actuación terapéutica individualizado.
● La adherencia y persistencia de los
tratamientos farmacológicos es variable y tiene
una influencia relevante en los resultados
finales.

34. Tratamiento farmacológico (III)
Eficacia antifractura de los fármacos
antiosteoporóticos en la menopausia

35. Perfiles de pacientes
Agentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción
de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con
un único estudio de referencia):
● Alendronato, risedronato, zoledronato.
● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas
con alto riesgo de fracturas).
Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos
(más de 2 fracturas vertebrales):
● Teriparatida.
Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción
de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis
post hoc de subpoblaciones específicas):
● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno.
* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una
estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.

36. Optimización del abordaje terapéutico.
Itinerario en la práctica clínica
● Revisar aspectos en relación con la correcta toma
del fármaco y el cumplimiento de la misma.
● Cumplimiento en osteoporosis bajo, solamente
entre un 40 y un 50% lo continúa al año.
● Si no existe un buen cumplimiento, la eficacia
del fármaco se reduce considerablemente.
● La buena adherencia al fármaco mejora los
costes finales de la osteoporosis.
● Utilizar cuestionarios como Morinsky-Green,
Haynes-Sackett, ADEOS.

37. Criterios diagnósticos de
respuesta inadecuada
● Presencia de nuevas fracturas (2 o +).
● Reducción no significativa de los MRO
● Presencia de nueva fractura + descenso
significativo de la masa ósea (≥ 5% a nivel de
columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur).

38. Causas de respuesta
inadecuada al tratamiento

Falta de adherencia al tratamiento.

Relevancia de las medidas no
farmacológicas

Niveles inadecuados de Vitamina D.

Aporte insuficiente de Calcio.

39. Tiempo de tratamiento (I)
● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente
y máximo 10 años, con posibilidad de alargar
asumiendo riesgo de efectos secundarios.
● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos
pacientes.
● Denosumab: experiencia hasta 7 años
publicada, se espera llegar a 10 años.
● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años,
cuidado con edad y riesgo vascular.
● SERMS: experiencia hasta 8 años.

40. Tiempo de tratamiento (II)

41. Conclusiones
● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del
hueso y constituye el principal riesgo de fractura.
● Es importante considerar los factores de riesgo y
evaluar mediante escalas el riesgo de padecer una
fractura.
● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo.
● Considerar siempre medidas no farmacológicas.
● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes.
● Optimizar los tratamientos asegurando su
cumplimiento.
● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo.

42. Muchas Gracias