Errar                 es humano    (Algunas) Consideraciones sobre la                Seguridad del Paciente               ...
“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hayninguno al que no podamos dañar.”          Arthur Bloomfiel...
Programa    0. Introducción    1. Consideraciones generales    2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente...
Programa    7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes       7.1. Análisis y evaluación de los riesgos...
http://www.seguridaddelpaciente.es/5                                     rgutierrez@jccm.es
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez deaprovecharlo como aviso providencial de nuestra lig...
“Errar es humano.Ocultarlo es imperdonable.No aprender del error es inexcusable.”                                         ...
Programa    0. Introducción    1. Consideraciones generales    2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente...
IntroducciónLa International Clasification for Patient safety (ICSP) de la WHO-OMS define la Seguridad del Paciente como l...
IntroducciónEl primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos de laatención sanitaria se publicó hace ya más de 3...
IntroducciónLas consecuencias sanitarias, sociales y económicas de losefectos adversos que se producen en el contexto de l...
Introducción12             rgutierrez@jccm.es
Programa     0. Introducción     1. Consideraciones generales     2. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacie...
Consideraciones GeneralesLa Seguridad del Paciente se refiere a diferentes aspectos de laasistencia sanitaria, no sólo aqu...
Consideraciones GeneralesLa práctica clínica -entendida como el proceso de actuación sanitaria enrelación con la atención ...
Consideraciones GeneralesUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedimie...
Consideraciones GeneralesEn el momento actual la seguridad del paciente debe considerarse comofundamento esencial y necesa...
Programa     0. Introducción     1. Consideraciones generales     2. Breve aproximación histórica a la seguridad     del p...
Breve aproximación histórica a la seguridad del pacienteEl interés por los riesgos relacionados con la atención sanitaria ...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                Primum non nocere                 ...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                   Ignac Fülöp Semmelweiss        ...
Ignac Fülöp Semmelweiss(1818 - 1865)  22                      rgutierrez@jccm.es
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                 Florence Nightingale             ...
Florence Nightingale (1820 - 1910)24                      rgutierrez@jccm.es
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                 Ernest Amory Codman              ...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente26                                                   rgutierrez@jc...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                          To err is human:        ...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente                                An organisation with a memory     ...
Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente• Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18:     – Promover la...
http://www.who.int/patientsafety                                   30
Programa     0. Introducción     1. Consideraciones generales     2. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacie...
DefinicionesHasta hace relativamente poco tiempo noha existido una taxonomía ampliamenteaceptada sobre seguridad del pacie...
Definiciones Un  efecto adverso                 relacionado con la asistencia (adverse event) se define como cualquier aco...
Definiciones Errores        o equivocaciones: ocasionados por una deficiente ejecución de una acción bien indicada o por l...
Definiciones Incidentes:              acontecimientos igualmente imprevistos e inesperados, pero que no producen daño al p...
Definiciones Malpraxis: concepto muy próximo al anterior, consiste en una deficiente práctica clínica que ha ocasionado un...
Programa     0. Introducción     1. Consideraciones generales     2. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacie...
Magnitud de los efectos adversos   Aquí dice que la tasa de errores   médicos es increíblemente alta                      ...
Magnitud de los efectos adversos La publicación del informe   To err is human supuso una llamada de atención al poner de m...
Magnitud de los efectos adversos Además de los daños ocasionados a los pacientes, hay otro aspecto de importancia: los cos...
Magnitud de los efectos adversos41                                  rgutierrez@jccm.es
Magnitud de los efectos adversosLa frecuencia de efectos adversos en los diferentesestudios se sitúan en torno al 10% de l...
Magnitud de los efectos adversos                        El Informe ENEAS estima la incidencia en un                       ...
Magnitud de los efectos adversos                        Causas más frecuentes de efectos adversos:                        ...
Magnitud de los efectos adversos                        Según el Informe APEAS un 10.11‰                        pacientes ...
Magnitud de los efectos adversosAdemás de los costes en salud existe un coste económico muy elevado. Sonlos denominados ‘c...
Epidemiología de los riesgosLa mayoría de los estudios coinciden en señalar que las complicacionesrelacionados con los    ...
Epidemiología de los riesgos                                      Errores de medicación     60     50                     ...
Epidemiología de los riesgos 1. Errores de prescripción: prescripciones ilegibles o ambiguas 2. Errores de transcripción: ...
Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración:     4.1. Errores de omisión: no administración de una dosis pre...
Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración (cont.)     4.8. Errores de registro: falta de registro de una d...
Epidemiología de los riesgos En segundo lugar por la magnitud del problema, se encuentran las complicaciones perioperatori...
Epidemiología de los riesgosPor lo que se refiere a la  infección nosocomial                        , enEspaña es el segun...
Programa     0. Introducción     1. Consideraciones generales     2. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacie...
Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios                             Continuum riesgo-seguridad A semejanza ...
Calidad y Seguridad ClínicaLa razón de ser y la finalidad de todo sistema sanitario es promoverla salud y tratar la enferm...
Calidad Asistencial “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el ...
Dimensiones de la calidad asistencial•    Accesibilidad•    Efectividad, eficacia•    Eficiencia•    Seguridad•    Continu...
Calidad y Seguridad ClínicaUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedim...
Calidad y Seguridad ClínicaLa práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos y, como todaactividad humana, sujeta...
Errores y actividad asistencialLa atención sanitaria es una actividad compleja, y todos los profesionalespueden equivocars...
Tipos de errores generales        Diagnóstico        • Error y retrasos en el diagnóstico        • Pruebas inadecuadas    ...
Errores y actividad asistencialDe forma particular, por su magnitud y trascendencia, debendestacarse dos categorías de err...
Errores y actividad asistencialLas posibilidades de cometer errores de medicación son múltiples y han sidoanalizadas cuida...
65   rgutierrez@jccm.es
66   rgutierrez@jccm.es
67   rgutierrez@jccm.es
68   rgutierrez@jccm.es
69   rgutierrez@jccm.es
70   rgutierrez@jccm.es
Identificación inequívoca de pacientes71                                            rgutierrez@jccm.es
72   rgutierrez@jccm.es
73   rgutierrez@jccm.es
74   rgutierrez@jccm.es
75   rgutierrez@jccm.es
76   rgutierrez@jccm.es
77   rgutierrez@jccm.es
78   rgutierrez@jccm.es
79   rgutierrez@jccm.es
80   rgutierrez@jccm.es
81   rgutierrez@jccm.es
82   rgutierrez@jccm.es
83   rgutierrez@jccm.es
84   rgutierrez@jccm.es
85   rgutierrez@jccm.es
86   rgutierrez@jccm.es
87   rgutierrez@jccm.es
88   rgutierrez@jccm.es
89   rgutierrez@jccm.es
90   rgutierrez@jccm.es
91   rgutierrez@jccm.es
92   rgutierrez@jccm.es
Errores y actividad asistencialDependiendo de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientosdisponibles ...
Los riesgos de la asistencia sanitaria.El Diccionario de la Real Academia Española define el riesgo como“la contingencia o...
Elementos favorecedores de la comunicación con los         pacientes•        Planificar la comunicación.•        Utilizar ...
Recomendaciones para la comunicación del riesgo     • Combinar datos y juicios de valor.     • Evitar la utilización de té...
Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6% 97                                             ...
Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran*  Que salga cruz al lanzar una moneda                             ...
Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos demedicamentos y sus frecuencias correspondientes               Muy...
Recomendaciones en la comunicación de los sucesos      adversos (I)•     Prepare la conversación: revise los hechos y la d...
Recomendaciones en la comunicación de los sucesos      adversos (II)•    Sea claro y procure hacerse entender. La finalida...
Recomendaciones en la comunicación de los sucesos  adversos (III) •    Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente...
“Me temo que hubo complicaciones …”103                                         rgutierrez@jccm.es
“Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza delespecialista para indagar nuevos detalles. (…) Ese hombre ti...
Los riesgos de la asistencia sanitariaLa gestión de riesgos ha surgido como una nueva disciplina quetiene como objetivo el...
Los riesgos de la asistencia sanitariaSu práctica debe realizarse en equipos multidisciplinares, con abordajesepidemiológi...
Fases de la gestión de riesgos                            1         6                        2                            ...
Ciclo de mejora continua de la calidad PDCA                                                           PLAN    P         AC...
Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosContar con herramientas de medición y evaluación adecuadas es un...
Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosDe ESTRUCTURA: Expresan los recursos existentes.Ej. Razón de per...
Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosLos principales enfoques actuales acerca de tipos de indicadores...
Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosEntre las iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de i...
Ejemplos de sucesos centinela (I)•     Fallecimiento inesperado•     Suicidio de un paciente•     Fallecimiento de un reci...
Ejemplos de sucesos centinela (II)•     Dosis excesiva de radioterapia.•     Retraso en un tratamiento vital•     Caída de...
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)    1. Reacciones y complicaciones                                11. Fallo re...
Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Healt...
Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washingto...
Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IIFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washingt...
Programa      0. Introducción      1. Consideraciones generales      2. Breve aproximación histórica a la seguridad del pa...
El error humanoColoquialmente se utiliza el término “error” para referirse a una acciónequivocada o desacertada.En la prác...
El error humanoDesde el punto de vista del individuo, se ha definido como el fallode las acciones planificadas para conseg...
Reason, J. (1990). Human error.      Cambridge MA. Cambridge University Press122                            rgutierrez@jcc...
Psicología del errorFuente: Reason J. (1990)  123                      rgutierrez@jccm.es
Psicología del errorEl modelo explicativo más aceptado de la cadena causal de unefecto adverso sostiene que los fallos del...
Modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso                                      Condiciones              ...
Modelo teórico explicativo de los riesgos de la asistencia y sus relaciones                                               ...
Programa      7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los      pacientes         7.1. Análisis y evaluación de lo...
Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientesLas tres herramientas básicas para el análisis y evaluación del...
Estudio prospectivo de los riesgos:       Análisis modal de fallos y efectos                   (AMFE)129                  ...
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:       – ¿Qué puede fallar? (fa...
Fases del AMFE1.     Identificación de la cuestión2.     Selección del equipo de trabajo3.     Identificación detallada de...
Análisis del riesgo  •   Calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo. A      cada modo de fall...
Plantilla de trabajo del AMFE                                                A                  B             C          M...
Matriz de evaluación del riesgo                 TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIASMAGNITUD                         RIESGO ...
Análisis del riesgo      • Magnitud         – Probabilidad de aparición      • Trascendencia         – Gravedad clínica   ...
Magnitud del riesgoFrecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro136                                         rgutie...
Trascendencia del riesgo– GravedadExitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación       de muerte permanente ...
Los riesgos de la asistencia sanitaria Percepción sobre EVITABILIDAD de los incidentes de seguridad del paciente          ...
Estudio retrospectivo de los riesgos:        Análisis de causas-raíz (ACR)139                                  rgutierrez@...
Análisis de las causas raíz RCA-Root cause analysis• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de  efectos advers...
Objetivos del análisis de causas raíz      •   ¿Qué ocurrió?      •   ¿Por qué pasó?      •   ¿Puede evitarse que ocurra o...
Fases del análisis de causas raíz1.    Incidentes y sucesos centinela:      ¿Qué efectos adversos deben analizarse?2.    E...
ACR: equipo de trabajo• Personas adecuadas:            • Profundidad y rigor:  – Líder/responsables              – Método ...
ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso• Entrevistas      – Hechos      – Causas• Datos      – Documentación clín...
ACR: Información a recoger del suceso adverso.1•     Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso•     Ca...
ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2      •   Factores relativos al entorno de trabajo:           – Equipamien...
ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos                                Fecha   Fecha       Fecha                ...
ACR: Tabla persona-tiempo                     Fecha   Fecha   Fecha      Involucrados                      hora    hora   ...
ACR: causas profundas e inmediatas             Sharp endEj.• Errores prescripción                     Paciente            ...
ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas •     Técnica del grupo nominal •     Lluvia de ideas •     Diagr...
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Diagrama de “espina de pescado.”• Delimitar el problema, descubrir las causas, definir l...
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Escribir el efecto (problema) a la derecha de la espina  principal.• Escribir cada gran ...
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) • Generar ideas de las posibles causas mediante una lluvia de   ideas preguntando “¿porqu...
154   rgutierrez@jccm.es
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)        FACTORES CONDICIONANTES               (Causas)Ruiz-López P, González C, Al...
ACR: Por dónde “escarbar”• Comunicación                               • Equipo y recursos   – Relaciones personales y prof...
ACR: Causas raíz más frecuentes• Fallos en la comunicación efectiva• Fallos en la organización• Insuficiente información d...
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora                Causas          Posibles                                   ...
Conclusiones•     Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves      consecuencias:          Aplique l...
Matriz de evaluación de riesgos                                           TRASCENDENCIA                               IMPA...
Sistemas de notificación de efectos adversos Los sistemas de notificación de efectos adversos tienen como fin el aprendiza...
Sistemas de notificación de efectos adversos Históricamente, los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han ab...
Sistemas de notificación de efectos adversos El principal inconveniente de los sistemas de notificación y registro en el á...
Características de un sistema de notificación de efectos adversosFuente: Leape L. (2002). Reporting of adverse events. New...
El “iceberg” de los efectos adversos La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del que puede denominarse c...
El “iceberg” de losefectos adversos166                   rgutierrez@jccm.es
Tipo de Orientación en la reducción de riesgos167                                     rgutierrez@jccm.es
MODELO EXPLICATIVO                       Fallos humanos y del sistema                                                     ...
Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control                      Evitable                 Reducible Inevitable       ...
Algoritmo de actuación. 1                            Identificación                                                      d...
Algoritmo de actuación. 2                              Posibilidad de  Riesgo no evitable         actuación, antes    SI  ...
“…la práctica y el ejercicio de la  medicina, que en el pasado solía ser  simple, poco efectiva y relativamente  segura, e...
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria

12.103 visualizaciones

Publicado el

Clase sobre Seguridad del Paciente. Junio 2011

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
8 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
12.103
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
7
Acciones
Compartido
0
Descargas
533
Comentarios
0
Recomendaciones
8
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria

  1. 1. Errar es humano (Algunas) Consideraciones sobre la Seguridad del Paciente RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ Coordinador de Atención al Ciudadano y Proyectos de Innovación y Mejora (SESCAM) rgutierrez@jccm.es1 rgutierrez@jccm.es
  2. 2. “Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hayninguno al que no podamos dañar.” Arthur Bloomfield (1888-1962)Profesor y Jefe del Departamento de MedicinaInterna, de la Universidad de Stanford entre1926 y 1954. 2 rgutierrez@jccm.es
  3. 3. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.3 rgutierrez@jccm.es
  4. 4. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.4 rgutierrez@jccm.es
  5. 5. http://www.seguridaddelpaciente.es/5 rgutierrez@jccm.es
  6. 6. “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez deaprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.”Santiago Ramón y Cajal 6 rgutierrez@jccm.es
  7. 7. “Errar es humano.Ocultarlo es imperdonable.No aprender del error es inexcusable.” Sir Liam Donaldson 7 rgutierrez@jccm.es Chief Medical Officer 1998–May 2010 . England
  8. 8. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.8 rgutierrez@jccm.es
  9. 9. IntroducciónLa International Clasification for Patient safety (ICSP) de la WHO-OMS define la Seguridad del Paciente como la “ausencia oreducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un dañoinnecesario en el curso de la atención sanitaria”.El “nivel mínimo aceptable” se refiere y está relacionado con elestado actual del conocimiento, los recursos disponibles y elcontexto en que se produce la atención, frente al riesgo de nollevar a cabo ese tratamiento o realizar otro tratamiento. 9 rgutierrez@jccm.es
  10. 10. IntroducciónEl primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos de laatención sanitaria se publicó hace ya más de 30 años. Desdeentonces, el interés por la seguridad del paciente se ha venidoincrementando y generalizando de forma progresiva en la mayoríade los sistemas sanitarios de los países desarrollados, hastasituarse en el centro de las políticas de mejora de la calidadasistencial.Mills DH, ed. (1978). Medical insurance feasability study. A technical summary.West H Med, 128:360-5. 10 rgutierrez@jccm.es
  11. 11. IntroducciónLas consecuencias sanitarias, sociales y económicas de losefectos adversos que se producen en el contexto de la prestaciónsanitaria han llevado a diferentes organismos internacionales enlos últimos años a reflexionar sobre la seguridad del paciente ysobre la gestión de riesgos sanitarios, y a desarrollarrecomendaciones y estrategias orientadas a la prevención,detección y mitigación de los sucesos adversos, así como alanálisis de sus causas, al aprendizaje de los errores, y la difusiónde las lecciones aprendidas. 11 rgutierrez@jccm.es
  12. 12. Introducción12 rgutierrez@jccm.es
  13. 13. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.13 rgutierrez@jccm.es
  14. 14. Consideraciones GeneralesLa Seguridad del Paciente se refiere a diferentes aspectos de laasistencia sanitaria, no sólo aquellos estrictamente relacionadoscon la clínica, como la seguridad diagnóstica y terapéutica, sinotambién a otros como el control de la alimentación que sedistribuye en los centros sanitarios, los planes ante contingenciasen las organizaciones sanitarias, la salud pública, la formación delos profesionales y, por supuesto, el punto de vista ético de laatención prestada 14 rgutierrez@jccm.es
  15. 15. Consideraciones GeneralesLa práctica clínica -entendida como el proceso de actuación sanitaria enrelación con la atención de la salud del paciente- implica sucesivas tomas dedecisiones y conlleva variabilidad en las intervenciones. Su objetivo esproporcionar a los pacientes los servicios que mejor preserven o restauren suestado de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma máseficiente posible. Para su desarrollo resultan imprescindibles informaciónclínica, percepciones, razonamientos, juicios clínicos, procedimientos eintervenciones. En este sentido, los efectos y sucesos adversos, las infeccioneshospitalarias, las complicaciones del curso clínico, accidentes, erroresdiagnósticos y terapéuticos, son algunos ejemplos de lo que el personal la práctica clínica actual essanitario ha de evitar cada día:una actividad compleja, acompañada de riesgos eincertidumbre. 15 rgutierrez@jccm.es
  16. 16. Consideraciones GeneralesUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticosy terapéuticos más eficaces• Garantizar que se aplican a quien los necesita• Realizarlos correctamente, sin errores.Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante unconocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendolos que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables entodos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridadno implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos sonevitables. 16 rgutierrez@jccm.es
  17. 17. Consideraciones GeneralesEn el momento actual la seguridad del paciente debe considerarse comofundamento esencial y necesario de la buena calidad de la atención sanitaria ydebe estar basada en una actitud preventiva y en el análisis y revisiónsistemáticos, a partir de los diferentes sistemas de información y de lacomunicación de los incidentes por los profesionales sanitarios.Según la Recomendación del Comité de Ministros del Consejo de EuropaRec(2006)7 sobre la prevención de sucesos adversos y gestión de la seguridaddel paciente adoptada en 24 de mayo de 2006: “… la seguridad del pacientees el elemento clave de todas las políticas sanitarias relevantes,en particular las políticas de mejora de la calidad”. 17 rgutierrez@jccm.es
  18. 18. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.18 rgutierrez@jccm.es
  19. 19. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacienteEl interés por los riesgos relacionados con la atención sanitaria no es nuevo,pues se puede considerar que la idea y el concepto de seguridad del paciente,abarca desde el clásico principio de “no maleficencia”, pasando por lasdistintas etapas de gestión de la calidad en general, (control de calidad,aseguramiento de la calidad, gestión de la calidad y modelos de excelencia),hasta llegar a conceptos de uso y manejo actual como el de “prevencióncuaternaria”, siendo ésta la “intervención que evita o atenúa las consecuenciasde la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario”. 19 rgutierrez@jccm.es
  20. 20. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Primum non nocere Auguste François Chomel (1788 - 1858)20 rgutierrez@jccm.es
  21. 21. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Ignac Fülöp Semmelweiss (1818 - 1865)21 rgutierrez@jccm.es
  22. 22. Ignac Fülöp Semmelweiss(1818 - 1865) 22 rgutierrez@jccm.es
  23. 23. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Florence Nightingale (1820 - 1910)23 rgutierrez@jccm.es
  24. 24. Florence Nightingale (1820 - 1910)24 rgutierrez@jccm.es
  25. 25. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Ernest Amory Codman (1869-1940)25 rgutierrez@jccm.es
  26. 26. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente26 rgutierrez@jccm.es
  27. 27. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente To err is human: building a safer health system (IOM, 1999)27 rgutierrez@jccm.es
  28. 28. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente An organisation with a memory (Department of Health, NHS 2000)28 rgutierrez@jccm.es
  29. 29. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente• Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18: – Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios – Lema ”primero no hacer daño”• Asamblea Mundial 2004: Creación de la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes Estrategias: Desafío global en seguridad del paciente. Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad. Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente. Investigación en seguridad de pacientes. Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad. Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes. rgutierrez@jccm.es
  30. 30. http://www.who.int/patientsafety 30
  31. 31. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.31 rgutierrez@jccm.es
  32. 32. DefinicionesHasta hace relativamente poco tiempo noha existido una taxonomía ampliamenteaceptada sobre seguridad del paciente.En enero de 2009 la WHO-OMS publicó elGlossary of Patient Safety Concepts andReferenceshttp://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html 32 rgutierrez@jccm.es
  33. 33. Definiciones Un efecto adverso relacionado con la asistencia (adverse event) se define como cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial que supone consecuencias negativas para el paciente. Su trascendencia se expresa en forma de fallecimiento, lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o incremento del consumo de recursos asistenciales en relación con la atención sanitaria. Pueden ser evitables (no se producirían en caso de llevar a cabo alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar). También denominados desviaciones, se ha señalado la conveniencia de diferenciarlos de las complicaciones. En tanto que las primeras son trastornos objetivos ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por su relación con la atención recibida y la no intencionalidad, las complicaciones son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación de los profesionales sanitarios.33 rgutierrez@jccm.es
  34. 34. Definiciones Errores o equivocaciones: ocasionados por una deficiente ejecución de una acción bien indicada o por la realización de una actividad inadecuada o innecesaria para lograr un fin. Casi-errores (near miss): categoría imprecisa que incluye sucesos como casos en los que un accidente se ha evitado por poco o estuvo a punto de ocurrir; situaciones en las que se detuvo una sucesión continuada de efectos evitando la aparición de potenciales consecuencias; hechos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias, o ser peligrosos. Accidentes: sucesos aleatorios imprevistos e inesperados que producen daño al paciente o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.34 rgutierrez@jccm.es
  35. 35. Definiciones Incidentes: acontecimientos igualmente imprevistos e inesperados, pero que no producen daño al paciente ni pérdidas. También pueden definirse como acontecimientos que en circunstancias distintas podrían haber sido un accidente; o como hechos que de no ser descubiertos o corregidos a tiempo pueden implicar problemas para el paciente. Negligencias o errores difícilmente justificables, ocasionados por desidia, abandono, desinterés, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado. A diferencia de los errores, un rasgo esencial de las mismas es su evitabilidad y, stricto sensu, únicamente podrían determinarse por la Administración de Justicia.35 rgutierrez@jccm.es
  36. 36. Definiciones Malpraxis: concepto muy próximo al anterior, consiste en una deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar en idénticas circunstancias. Litigios o disputas tramitados ante la Administración de Justicia, que pueden estar motivados por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se deben a la existencia de negligencia o praxis deficiente. Las categorías citadas no son excluyentes entre sí, ni globalmente exhaustivas, ni todo lo precisas que sería deseable, pero ofrecen una panorámica amplia del problema, de la yatrogenia y de los riesgos relacionados con la atención sanitaria.36 rgutierrez@jccm.es
  37. 37. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.37 rgutierrez@jccm.es
  38. 38. Magnitud de los efectos adversos Aquí dice que la tasa de errores médicos es increíblemente alta Eso explica mi histerectomía 38
  39. 39. Magnitud de los efectos adversos La publicación del informe To err is human supuso una llamada de atención al poner de manifiesto la importancia del problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión sanitaria y económica que implicaba: a partir de extrapolaciones basadas en la revisión de historiales médicos, el informe estimaba que cada año se producen en EE.UU. un millón de efectos adversos cuya consecuencia es la muerte por errores médicos de entre 44.000 y 98.000 pacientes cada año. Estas cifras superaban la mortalidad de los accidentes de automóvil (43.000 víctimas), de cáncer de mama (42.000) o de SIDA (16.000). Entre los errores más importantes el informe destacaba los fallos en la medicación y en la prescripción de fármacos.39 rgutierrez@jccm.es
  40. 40. Magnitud de los efectos adversos Además de los daños ocasionados a los pacientes, hay otro aspecto de importancia: los costes económicos y de otra índole que producen. Algunos trabajos incorporan variables como la estancia hospitalaria, la mortalidad, la capacidad funcional del paciente y los años de vida ajustados por calidad en su valoración (AVAC). Zhan y Miller, examinaron la incidencia de efectos adversos en 18 hospitales, concluyendo que los efectos adversos pueden ser responsables en EE.UU. de 2.4 millones de días de estancia hospitalaria y 32.000 muertes. Refieren además costes adicionales por paciente con sepsis postoperatoria de 57.727 dólares americanos; de 10.89 días de estancia y un incremento del 21.92 % de mortalidad. Davis et al. encontraron un 12,9% de efectos adversos durante las hospitalizaciones en Nueva Zelanda. El NHS, en el informe del año 2000, An organization with a memory, calculó que se producían efectos adversos en cerca del 10 % de las hospitalizaciones, es decir unos 850.000 efectos al año. En Australia, la tasa de efectos adversos descrita fue del 16.6% entre los pacientes ingresados.40 rgutierrez@jccm.es
  41. 41. Magnitud de los efectos adversos41 rgutierrez@jccm.es
  42. 42. Magnitud de los efectos adversosLa frecuencia de efectos adversos en los diferentesestudios se sitúan en torno al 10% de los pacientesque acuden a un hospital, con un rango que varía entreel 2,9 al 16,6%.42 rgutierrez@jccm.es
  43. 43. Magnitud de los efectos adversos El Informe ENEAS estima la incidencia en un 9.3% , si se incluye la prehospitalización. De ellos el 45% se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. Tal vez lo más destacable es que el 42.8% de los efectos adversos se consideró evitable y la incidencia de fallecimientos en efectos adversos fue de 4.4%. Estudio ENEAS (MSC, 2006)43 rgutierrez@jccm.es
  44. 44. Magnitud de los efectos adversos Causas más frecuentes de efectos adversos: - 37.4% relacionados con la medicación - 25.3% infecciones nosocomiales - 25.0% relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento Entre las consecuencias puede destacarse que en el 31.4 % ocasionaron un incremento de 6.1 días de estancia adicional por paciente, de los que 2.2 corresponden a efectos adversos evitables. Estudio ENEAS (MSC, 2006)44 rgutierrez@jccm.es
  45. 45. Magnitud de los efectos adversos Según el Informe APEAS un 10.11‰ pacientes sufren algún efecto adverso; en un 11.18‰ consultas acontece algún efecto adverso, de los que un 47,8% son debidas a efectos de la medicación. Entre las consecuencias de estos efectos se observó que una cuarta parte no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivada a atención especializada y la mitad fue resuelta en atención primaria. La mayor trascendencia de este estudio es que refleja que la gran mayoría de efectos indeseados se clasificaron como evitables. Estudio APEAS (MSC, 2008)45 rgutierrez@jccm.es
  46. 46. Magnitud de los efectos adversosAdemás de los costes en salud existe un coste económico muy elevado. Sonlos denominados ‘costes de la no-calidad’, es decir, los costes incurridos porhacer mal las cosas.En EE. UU. se calcula que el coste nacional total de eventos evitables, incluidoel lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos, suponenentre 17.000 millones y 29.000 millones de dólares al año, (USA $).A estos costes tangibles habría que añadir la erosión de la confianza, de laseguridad y de la satisfacción del público y de los proveedores de atenciónsanitaria. En este sentido, algunos aspectos sociales de los efectos adversos,son más difíciles de medir: así no puede pasarse por alto el impacto quealgunos efectos ejercen en los medios de comunicación y en la opiniónpública.46 rgutierrez@jccm.es
  47. 47. Epidemiología de los riesgosLa mayoría de los estudios coinciden en señalar que las complicacionesrelacionados con los medicamentos son la causa másfrecuente de efectos adversos, seguidos de los derivados de intervencionesquirúrgicas y de las infecciones nosocomiales.Entre el 28 y el 56% de los errores de medicación se consideran evitables.Fases sucesivas en las que se pueden producir errores en el uso de losmedicamentos: • Prescripción • Trascripción • Dispensación • Administración47 rgutierrez@jccm.es
  48. 48. Epidemiología de los riesgos Errores de medicación 60 50 56 % 40 34 % 30 20 10 6% 4% 0 PRESCRIPCIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSCRIPCIÓN DISPENSACIÓN48 rgutierrez@jccm.es
  49. 49. Epidemiología de los riesgos 1. Errores de prescripción: prescripciones ilegibles o ambiguas 2. Errores de transcripción: incorrecta transcripción de la prescripción 3. Errores de dispensación: 3.1. Errores de omisión: no dispensación de una dosis prescrita a un paciente. 3.2. Errores de dispensación de una dosis no prescrita: dispensación de una dosis nunca prescrita. 3.3. Errores de dosis inadecuada: dispensación de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 3.4. Errores de forma farmacéutica inadecuada: dispensación de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 3.5. Errores de dispensación de un medicamento deteriorado: dispensación de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida. 3.6. Errores de registro: falta de registro de una dosis dispensada o registro de dosis no dispensadas.49 rgutierrez@jccm.es
  50. 50. Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración: 4.1. Errores de omisión: no administración de una dosis prescrita a un paciente. 4.2. Errores de tiempo: administración de una dosis antes o después de lo programado. 4.3. Errores de administración de una dosis no prescrita: administración de una dosis nunca prescrita. 4.4. Errores de dosis inadecuada: administración de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 4.5. Errores de forma farmacéutica inadecuada: administración de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 4.6. Errores en la técnica de administración: uso de una técnica inadecuada de administración del medicamento (vía incorrecta, sitio incorrecto o velocidad de administración incorrecta). 4.7. Errores de administración de un medicamento deteriorado: administración de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida.50 rgutierrez@jccm.es
  51. 51. Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración (cont.) 4.8. Errores de registro: falta de registro de una dosis administrada o registro de dosis no administradas. 4.9. Errores de preparación del medicamento: medicamento incorrectamente preparado. 4.10. Errores de cumplimiento: no aceptación por parte del paciente del tratamiento prescrito. 5. Otros errores: cualquier error no incluido en las categorías anteriores.51 rgutierrez@jccm.es
  52. 52. Epidemiología de los riesgos En segundo lugar por la magnitud del problema, se encuentran las complicaciones perioperatorias. Algunos estudios indican que sobre el total de los efectos adversos detectados el 13.3% se debe a infección de la herida quirúrgica (de los que un 12.5% son debidos a negligencias), un 12.9% de los efectos adversos producidos se deben a complicaciones en la técnica quirúrgica y un 10.6% son complicaciones tardías de la cirugía.52 rgutierrez@jccm.es
  53. 53. Epidemiología de los riesgosPor lo que se refiere a la infección nosocomial , enEspaña es el segundo efecto adverso más frecuente en los hospitalesdespués de los relacionados con la administración de medicamentos. Suprevalencia se sitúa en 6.68%, según datos del estudio EPINE. Existen datosdesde el año 1990, en el que se realizó por primera vez el estudio, quemuestra una tendencia descendente en las tasas de infecciónestadísticamente significativa, posiblemente en relación a actuacionespreventivas, como el uso de sondajes urinarios cerrados o la introducción enlos hospitales de las soluciones alcohólicas para el lavado de manos.Según la OMS, los tipos de infecciones nosocomiales más frecuentes son lainfección del sitio quirúrgico, la infección del tracto urinario y la neumonía.53 rgutierrez@jccm.es
  54. 54. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.54 rgutierrez@jccm.es
  55. 55. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios Continuum riesgo-seguridad A semejanza del continuo salud-enfermedad, existe un continuo riesgo-seguridad, que exige una atención y actuaciones permanentes a distintos niveles, para inclinar la balanza hacia el lado de la seguridad: a nivel institucional, en los centros y dispositivos asistenciales, a nivel profesional, en las técnicas y procedimientos que se llevan a cabo, y a nivel político-social, a través de la implicación y sensibilización de todos los agentes que interactúan en el sistema sanitario.55 rgutierrez@jccm.es
  56. 56. Calidad y Seguridad ClínicaLa razón de ser y la finalidad de todo sistema sanitario es promoverla salud y tratar la enfermedad. El conjunto de elementos que lointegran, medios técnicos, equipos y profesionales, debe aspirar aofrecer unos servicios de la mayor calidad posible, de manera quelas personas atendidas reciban una atención adecuada y segura.En la actualidad se considera que la seguridad clínica esuno de los componentes esenciales de la calidadasistencial. 56 rgutierrez@jccm.es
  57. 57. Calidad Asistencial “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.” Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del SNS. 2002.57 rgutierrez@jccm.es
  58. 58. Dimensiones de la calidad asistencial• Accesibilidad• Efectividad, eficacia• Eficiencia• Seguridad• Continuidad• Satisfacción del paciente• Satisfacción de los profesionales58 rgutierrez@jccm.es
  59. 59. Calidad y Seguridad ClínicaUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticosy terapéuticos más eficaces• Garantizar que se aplican a quien los necesita• Realizarlos correctamente, sin errores.Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante unconocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendolos que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables entodos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridadno implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos sonevitables. 59 rgutierrez@jccm.es
  60. 60. Calidad y Seguridad ClínicaLa práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos y, como todaactividad humana, sujeta por tanto a posibles errores. Ningún sistema escapaz de garantizar al cien por cien la ausencia de efectosadversos a pesar de la dedicación y profesionalidad delpersonal. Por ello, los sistemas sanitarios realizan acciones de mejora paraintentar disminuir al máximo esos efectos, aspirando así a la excelencia, conun incremento en la calidad de los servicios.Cuando hablamos de sucesos adversos nos referimos, entre otros, a: • Errores de medicación •Errores y retrasos diagnósticos • Confusión de historias clínicas • Cirugía inadecuada o del lugar • Infecciones hospitalarias equivocado • Úlceras por decúbito • Cuerpo extraño tras una intervención • Complicaciones anestésicas • Reingresos por complicaciones • Fallecimientos, etc.60 rgutierrez@jccm.es
  61. 61. Errores y actividad asistencialLa atención sanitaria es una actividad compleja, y todos los profesionalespueden equivocarse. Como indica la epidemiología, aquellos que utilizantécnicas novedosas o complejas, y quienes desempeñan su actividad enservicios quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos y urgencias, tendránmayor probabilidad de que les ocurra.Los errores pueden considerarse cuando menos desde dos perspectivas: segúnel momento del proceso asistencial y en relación con la adecuación del uso delos recursos.En relación al momento del proceso asistencial en que ocurren puedendiferenciarse: errores a la hora de plantear y realizar pruebas diagnósticas, enla elección y aplicación de tratamientos, en la prevención, en el cuidado yseguimiento de los pacientes y al utilizar los múltiples dispositivos y equiposdisponibles61 rgutierrez@jccm.es
  62. 62. Tipos de errores generales Diagnóstico • Error y retrasos en el diagnóstico • Pruebas inadecuadas Tratamiento • Error en la práctica de una intervención o procedimiento • Error en la administración de un tratamiento • Error en la dosis o vía de aplicación • Retraso del tratamiento Prevención • No utilización de un tratamiento preventivo • Seguimiento inadecuado del tratamiento • Fallos en la comunicación Otros • Fallos en la comunicación • Fallos en los equipos y dispositivos • Otros fallos del sistema Fuente: Leape, L. et al. (1993). Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19 (5):144–14962 rgutierrez@jccm.es
  63. 63. Errores y actividad asistencialDe forma particular, por su magnitud y trascendencia, debendestacarse dos categorías de errores: los relacionados con el usodel medicamento y los concernientes a la estructura dela organización asistencial.Por error de medicación, se entiende cualquier suceso evitablerelacionado con el uso inadecuado de los medicamentos mientrasla medicación está bajo control de personal sanitario, paciente oconsumidor. Se incluyen los relacionados con el etiquetado,envasado, distribución, administración y uso del medicamento. Delconcepto se excluyen las reacciones adversas a medicamentos,que se refieren a las alteraciones y lesiones producidas cuandolos medicamentos se utilizan de manera apropiada.63 rgutierrez@jccm.es
  64. 64. Errores y actividad asistencialLas posibilidades de cometer errores de medicación son múltiples y han sidoanalizadas cuidadosamente en numerosos trabajos. Entre las causas máscomunes destacan las siguientes:• Desconocimiento de historia clínica del paciente: alergias, medicación que consume,…• Uso de un medicamento inadecuado.• Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similar.• Desconocimiento y falta de información sobre interacciones, dosis,..• Cálculo de dosis individualizadas, particularmente en personas con obesidad, niños,personas con insuficiencia renal y personas mayores.• Desplazamiento de los decimales.• Forma de administración equivocada.• Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisión de dosis.• Vía de administración inapropiada.• Uso de abreviaturas no estandarizadas.En las relacionadas con aspectos organizativos, cabe destacar los relativos a lacomunicación insuficiente entre los profesionales (médicos, farmacéuticos,diplomados de enfermería y personal auxiliar) y con el paciente y sus familiares.64 rgutierrez@jccm.es
  65. 65. 65 rgutierrez@jccm.es
  66. 66. 66 rgutierrez@jccm.es
  67. 67. 67 rgutierrez@jccm.es
  68. 68. 68 rgutierrez@jccm.es
  69. 69. 69 rgutierrez@jccm.es
  70. 70. 70 rgutierrez@jccm.es
  71. 71. Identificación inequívoca de pacientes71 rgutierrez@jccm.es
  72. 72. 72 rgutierrez@jccm.es
  73. 73. 73 rgutierrez@jccm.es
  74. 74. 74 rgutierrez@jccm.es
  75. 75. 75 rgutierrez@jccm.es
  76. 76. 76 rgutierrez@jccm.es
  77. 77. 77 rgutierrez@jccm.es
  78. 78. 78 rgutierrez@jccm.es
  79. 79. 79 rgutierrez@jccm.es
  80. 80. 80 rgutierrez@jccm.es
  81. 81. 81 rgutierrez@jccm.es
  82. 82. 82 rgutierrez@jccm.es
  83. 83. 83 rgutierrez@jccm.es
  84. 84. 84 rgutierrez@jccm.es
  85. 85. 85 rgutierrez@jccm.es
  86. 86. 86 rgutierrez@jccm.es
  87. 87. 87 rgutierrez@jccm.es
  88. 88. 88 rgutierrez@jccm.es
  89. 89. 89 rgutierrez@jccm.es
  90. 90. 90 rgutierrez@jccm.es
  91. 91. 91 rgutierrez@jccm.es
  92. 92. 92 rgutierrez@jccm.es
  93. 93. Errores y actividad asistencialDependiendo de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientosdisponibles para la solución de un problema, podemos hablar también de trestipos de errores:- Por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos (overuse)El daño potencial excede al posible beneficio. Ej. Excesos en pruebas diagnósticas deimagen, uso de antibióticos en infecciones de etiología viral, ensañamiento terapéutico …- La infrautilización (underuse)Ausencia de procedimientos y técnicas de prevención, diagnóstico o tratamiento que, enfunción del conocimiento existente, habrían producido un resultado favorable al paciente.Ej. Administración de corticoides inhalados en asmáticos, empleo de dosis bajas deaspirina en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio,…etc.- Uso inadecuado o mal uso (misuse)Se produce cuando se aplica un procedimiento o técnica inicialmente apropiados, pero elpaciente no recibe sus beneficios. Ejemplos de uso inadecuado son las reaccionesalérgicas a determinados medicamentos o los efectos indeseables ocurridos comoconsecuencia del empleo de técnicas quirúrgicas o de cuidados por personal inexperto. 93 rgutierrez@jccm.es
  94. 94. Los riesgos de la asistencia sanitaria.El Diccionario de la Real Academia Española define el riesgo como“la contingencia o proximidad de un daño”. En elcampo de la atención sanitaria el término riesgo presenta unaserie de peculiaridades, ligándose clásicamente al estudio de laasociación causal y a la probabilidad de que ocurran hechosrelacionados con la salud o su pérdida, tales como fallecimiento,enfermedad, agravamiento, accidente, curación, mejoría, etc.Además de la dimensión epidemiológica, cuantificable mediante elcálculo de la fuerza de la asociación, el riesgo tiene una dimensiónde aceptabilidad social y otra de apreciación individual,relacionada con la forma de comunicación y la participación en latoma de decisiones. 94 rgutierrez@jccm.es
  95. 95. Elementos favorecedores de la comunicación con los pacientes• Planificar la comunicación.• Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.• Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y conductas ajenas.• Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente.• Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que consideramos que debe saber.• Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo.• Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de tomar la decisión.• Proporcionar ánimo y apoyo. 95 rgutierrez@jccm.es
  96. 96. Recomendaciones para la comunicación del riesgo • Combinar datos y juicios de valor. • Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,… • Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas. • Utilizar denominadores de referencia habitual. • Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de probabilidades de la vida diaria . • Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de fracaso.96 rgutierrez@jccm.es
  97. 97. Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6% 97 rgutierrez@jccm.es
  98. 98. Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran* Que salga cruz al lanzar una moneda 1 entre 2 El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10 Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 85 Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 100 Fallecer por accidente doméstico 1 entre 7.100 Fallecer por accidente laboral 1 entre 40.000 El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 65.000 Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 100.000 Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 500.000 Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de 1 entre 10.000.000 Creutzfeld-Jakob*Algunas probabilidades son aproximadas.Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 (modificada) 98 rgutierrez@jccm.es
  99. 99. Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos demedicamentos y sus frecuencias correspondientes Muy frecuente > 10 % Frecuente 1-10 % Poco frecuente 0,1-1 % Raro 0,01-0,1 % Muy raro < 0,01 %Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use.EC Pharmaceuticals Committee. 1998 99 rgutierrez@jccm.es
  100. 100. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (I)• Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle.• Considere aspectos personales del paciente, como nivel educativo, diversidad cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo.• La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia pueda reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones.• El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación o un litigio.• Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos: ¿qué ocurrió?, más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente. 100 rgutierrez@jccm.es
  101. 101. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (II)• Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.• Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido.• Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurrido y que formulen preguntas.• Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial. 101 rgutierrez@jccm.es
  102. 102. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (III) • Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza. • Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente. • Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir. • Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro. • Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones posteriores.102 rgutierrez@jccm.es
  103. 103. “Me temo que hubo complicaciones …”103 rgutierrez@jccm.es
  104. 104. “Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza delespecialista para indagar nuevos detalles. (…) Ese hombre tienetu vida en sus manos y no confío en él; pasa como una corrientede aire, distraído y apurado, dándome engorrosas explicacionessobre enzimas y copias de artículos sobre tu enfermedad, quetrato de leer, pero no entiendo. (…) Parece más interesado enhilvanar las estadísticas de su computadora y las fórmulas de sulaboratorio que en tu cuerpo crucificado sobre esta cama”. Isabel Allende Paula. Barcelona: Plaza y Janés, 1997104 rgutierrez@jccm.es
  105. 105. Los riesgos de la asistencia sanitariaLa gestión de riesgos ha surgido como una nueva disciplina quetiene como objetivo el estudio de los efectos adversos derivados dela asistencia mediante su detección y análisis, con el objetivo finalde diseñar estrategias para su prevención, generando una culturade preocupación por la seguridad .Toda actividad humana conlleva un margen de error; controlar y minimizar eseposible daño es la gestión del riesgo. 105 rgutierrez@jccm.es
  106. 106. Los riesgos de la asistencia sanitariaSu práctica debe realizarse en equipos multidisciplinares, con abordajesepidemiológicos, clínicos y organizacionales, y debe estar integrada enprogramas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgospueden tener distintos objetivos según el medio en el que desarrollen su labor,pero su denominador común es buscar una mejora de la calidad asistencialdesarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de losmismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de laseguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidascorrectoras, que conlleven un seguimiento y evaluación de dichas actuacionesde mejora. 106 rgutierrez@jccm.es
  107. 107. Fases de la gestión de riesgos 1 6 2 3 5 4107 rgutierrez@jccm.es
  108. 108. Ciclo de mejora continua de la calidad PDCA PLAN P ACT A Planificar:Actuar: - Identificar y priorizar problemas-Eliminar causas de las desviaciones - Analizar causas-Institucionalizar el plan o modificarlo - Planificar acciones correctoras C CHECK D DOControlar/Comprobar: Desarrollar/Hacer:-Comprobar los resultados con los objetivos - Implantar acciones de mejora-Feed back a los profesionales - Medir los resultados-Analizar causas de los no cumplimientos 108 rgutierrez@jccm.es
  109. 109. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosContar con herramientas de medición y evaluación adecuadas es un elementoimprescindible para conocer la situación de partida y evaluar la efectividad delas actuaciones desarrolladas en cualquier ámbito.Un indicador sirve para dar a entender o ayuda a conocer un determinadohecho o proceso. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos,preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre laestructura, el funcionamiento (proceso), y los resultados de los serviciossanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de losservicios sanitarios. 109 rgutierrez@jccm.es
  110. 110. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosDe ESTRUCTURA: Expresan los recursos existentes.Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.De PROCESO: Evalúan la actividad desarrollada.Ej. % de pacientes con adecuada preparación intestinal en cirugía colo-rectal.De RESULTADOS: Valoran si se han alcanzado los objetivos que sepretendían con las actividades realizadas durante el proceso.Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad, etc.Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad,facilidad de obtención e interpretación, validez para medir lo que realmentepretende, capacidad discriminante, comparabilidad y reproductibilidad. 110 rgutierrez@jccm.es
  111. 111. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosLos principales enfoques actuales acerca de tipos de indicadores para lamonitorización de la seguridad del paciente son:a) indicadores o eventos “centinela”b) «triggers»c) indicadores de resultadoLos indicadores o eventos ‘centinela’ son aquellos en los que un solo caso yaes indicativo de la existencia de un problema y debe conducir a un análisis decausas para rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva aproducirse el evento detectado. Son hechos inesperados que producen opueden producir muerte o grave lesión física o psíquica.Los «triggers» representan signos, síntomas o situaciones que ponen sobre lapista de la probable existencia de un efecto adverso. Cuando se encuentran,hay que llevar a cabo una evaluación más detallada para ver si, efectivamente,se ha producido dicho efecto. 111 rgutierrez@jccm.es
  112. 112. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosEntre las iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadoressobre gestión de riesgos y seguridad del paciente destacan las realizadas porla Agency for Health Care Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por laOrganización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya estimación puedehacerse, en gran medida, a partir de las bases de datos clínico-administrativas.Por su parte, la OCDE ha elaborado un listado de 21 indicadores agrupados encinco grandes áreas: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela,complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectosadversos relacionados con la atención sanitaria.En España, a partir de un proyecto del Ministerio de Sanidad y Consumo, se handesarrollado una serie de 68 indicadores de estructura, de proceso ocompuestos, a partir de 25 de las 30 prácticas seguras definidas por el NQF deEE.UU. (Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF; 2003) 112 rgutierrez@jccm.es
  113. 113. Ejemplos de sucesos centinela (I)• Fallecimiento inesperado• Suicidio de un paciente• Fallecimiento de un recién nacido a término• Muerte materna• Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias• Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente• Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada• Reacción hemolítica post-transfusional• Olvido de material tras una intervención• Estudio radiológico a una paciente embarazada113 rgutierrez@jccm.es
  114. 114. Ejemplos de sucesos centinela (II)• Dosis excesiva de radioterapia.• Retraso en un tratamiento vital• Caída de paciente con lesión• Error grave de medicación• EA relacionado con la anestesia• Shock anafiláctico en un paciente ingresado• Violación o maltrato sexual• Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.• Errores graves en documentación clínica.• Informe anatomopatológico equivocado.114 rgutierrez@jccm.es
  115. 115. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) 1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio anestésicas 12. Tromboembolismo postoperatorio 2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 13. Sepsis postoperatoria 3. Úlceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía 4. Fallos de atención urgente abdominopélvica 5. Olvidos de cuerpo extraño 15. Cortes y pinchazos accidentales 6. Neumotórax yatrógeno 16. Transfusión errónea 7. Infección asociada a cuidados 17. Trauma obstétrico neonatal médicos 18. Trauma obstétrico en partos 8. Fracturas postoperatorias de cadera vaginales con instrumentación 9. Hemorragia y hematomas 19. Trauma obstétrico en partos postoperatorios vaginales sin instrumentación 10. Fracaso renal postoperatorio 20. Trauma obstétrico en cesáreasUniversity of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measuresof patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for HealthcareResearch and Quality, 2002. 115 rgutierrez@jccm.es
  116. 116. Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.OECD health technical papers NO. 18. París 2004116 rgutierrez@jccm.es
  117. 117. Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)117 rgutierrez@jccm.es
  118. 118. Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IIFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)118 rgutierrez@jccm.es
  119. 119. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.119 rgutierrez@jccm.es
  120. 120. El error humanoColoquialmente se utiliza el término “error” para referirse a una acciónequivocada o desacertada.En la práctica asistencial, unerror es un acto de equivocación poracción u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puedecontribuir a que ocurra un suceso adverso.Los errores de omisión son más difíciles reconocer que los errores deacción, pero probablemente representan un problema de mayor magnitud. Elerror de comisión puede ser ocasionado, bien por un fracaso al realizar unaacción correctamente planificada, bien por un plan incorrecto paraconseguir un objetivo pertinente.Todos cometemos errores, y uno de los más comunes es sobrestimar nuestracapacidad de hacer lo correcto, en condiciones en las que la presión, elcansancio, el estrés, la falta de los recursos óptimos y los problemaspersonales son circunstancias frecuentes.120 rgutierrez@jccm.es
  121. 121. El error humanoDesde el punto de vista del individuo, se ha definido como el fallode las acciones planificadas para conseguir un fin deseado. Eneste sentido, pueden cometerse distintos tipos de errores:- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se realiza un acto imprevisto.- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica mal una pauta deconducta correcta en otras circunstancias.- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica una mala pauta deactuación.- Cuando no se está seguro sobre lo que se tiene que hacer.121 rgutierrez@jccm.es
  122. 122. Reason, J. (1990). Human error. Cambridge MA. Cambridge University Press122 rgutierrez@jccm.es
  123. 123. Psicología del errorFuente: Reason J. (1990) 123 rgutierrez@jccm.es
  124. 124. Psicología del errorEl modelo explicativo más aceptado de la cadena causal de unefecto adverso sostiene que los fallos del sistema son másimportantes que los fallos de las personas. Se trata del modelode Reason, según el cual los fallos latentes son como las causasprofundas, que pueden dar origen a nuevas cadenas de efectosadversos. Las condiciones de trabajo son factores que tienengran importancia e influyen en la aparición de actos no seguros124 rgutierrez@jccm.es
  125. 125. Modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso Condiciones Barreras y Fallos latentes Fallos activos defensas de trabajo (Actos no seguros) Sobrecarga de trabajo Cohesión y comunicación Omisión del equipo de trabajo Distracciones Decisiones de Factores de los Errores organización y individuos (Formación Incidente gestión Fallos de insuficiente) atención Indefinición de tareas Incumplimiento de Recursos procedimientos Fuente: Adaptado de Reason J. obsoletos Incorrecto mantenimiento de instalacionesFuente: Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicineBMJ 1998;316:1156 (modif.)125 rgutierrez@jccm.es
  126. 126. Modelo teórico explicativo de los riesgos de la asistencia y sus relaciones Casi errores Efectos adversos Evitables Inevitables Incidentes Negligencias Litigios y demandas Riesgos asistenciales126 rgutierrez@jccm.es
  127. 127. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.127 rgutierrez@jccm.es
  128. 128. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientesLas tres herramientas básicas para el análisis y evaluación delos riesgos sanitarios son:• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)• Análisis Causa-Raíz (ACR)• Matriz de Riesgos (Severity Assessment Code-SAC)128 rgutierrez@jccm.es
  129. 129. Estudio prospectivo de los riesgos: Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)129 rgutierrez@jccm.es
  130. 130. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)• Estudio sistemático y proactivo de los procesos: – ¿Qué puede fallar? (failure modes) – ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) – ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo.• Establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1130 rgutierrez@jccm.es
  131. 131. Fases del AMFE1. Identificación de la cuestión2. Selección del equipo de trabajo3. Identificación detallada de las fases del proceso • Representar gráficamente4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos • Para cada fallo identificar posibles efectos – Probabilidad de que ocurra – Probabilidad de que se detecte – trascendencia • Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos)5. Selección de acciones y evaluación de resultados 131 rgutierrez@jccm.es
  132. 132. Análisis del riesgo • Calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo. A cada modo de fallo se le asigna un valor numérico en función de la gravedad del riesgo, las probabilidades de aparición y la capacidad para detectarlo: IPR= IG x IA x ID - Índice de gravedad (IG): Se valorará mediante la escala: Menor, moderado, mayor y catastrófico. - Índice de aparición (IA): Escala de frecuencia de aparición: Remoto, infrecuente, ocasional, frecuente. - Índice de detección (ID). Escala para evaluar la probabilidad de no detectar el fallo: Muy escasa, escasa, moderada, frecuente, elevada, muy elevada. Las puntuaciones obtenidas en la valoración de cada uno de los tres índices, se multiplican para calcular el IPR. A continuación, el trabajo se centrará en aquellos fallos con nivel de riesgo mas elevado de acuerdo al IPR calculado.132 rgutierrez@jccm.es
  133. 133. Plantilla de trabajo del AMFE A B C Modos Causas Efectos Probabilidad Probabilidad Gravedad Acciones deEtapas RPN de fallo del fallo del fallo del suceso de detección reducción (1-5) (1-5) (1-5) 1 2 3 ......RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción) 133 rgutierrez@jccm.es
  134. 134. Matriz de evaluación del riesgo TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIASMAGNITUD RIESGO 134 rgutierrez@jccm.es
  135. 135. Análisis del riesgo • Magnitud – Probabilidad de aparición • Trascendencia – Gravedad clínica – Impacto económico – Repercusiones sociales, legales,…. • Evitabilidad – Factibilidad científica y económica – Estrategia de reducción – Riesgo residual135 rgutierrez@jccm.es
  136. 136. Magnitud del riesgoFrecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro136 rgutierrez@jccm.es
  137. 137. Trascendencia del riesgo– GravedadExitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación de muerte permanente médica o de estancia/ o total quirúrgica reingreso– ImpactoCatastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante137 rgutierrez@jccm.es
  138. 138. Los riesgos de la asistencia sanitaria Percepción sobre EVITABILIDAD de los incidentes de seguridad del paciente Fuente: Nacional Audit Office, 2005138 rgutierrez@jccm.es
  139. 139. Estudio retrospectivo de los riesgos: Análisis de causas-raíz (ACR)139 rgutierrez@jccm.es
  140. 140. Análisis de las causas raíz RCA-Root cause analysis• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinela) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales).• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001140 rgutierrez@jccm.es
  141. 141. Objetivos del análisis de causas raíz • ¿Qué ocurrió? • ¿Por qué pasó? • ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?141 rgutierrez@jccm.es
  142. 142. Fases del análisis de causas raíz1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?2. Establecer Grupo de trabajo: equipo y consultores3. Recogida de información4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.5. Análisis de causas y factores contribuyentes6. Desarrollo de soluciones y plan de acción142 rgutierrez@jccm.es
  143. 143. ACR: equipo de trabajo• Personas adecuadas: • Profundidad y rigor: – Líder/responsables – Método – Individuos implicados y – Claridad y precisión familiarizados con el proceso – Por qué de cada nivel de causa - – Asignación de tareas efecto – Interdisciplinariedad – Consistencia – Capacitadas para el – Revisión de la evidencia trabajo en equipo disponible – Ilusión y visión de mejora – Tiempo – Cronograma – Imparcialidad – No culpabilización de personas: – En ocasiones: consultores cultura de mejora y seguridad 143 rgutierrez@jccm.es
  144. 144. ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso• Entrevistas – Hechos – Causas• Datos – Documentación clínica – Protocolos, normas, reglamentos – Documentación de mantenimiento• Inspección in situ – Revisión de instalaciones, recursos, aparatos …144 rgutierrez@jccm.es
  145. 145. ACR: Información a recoger del suceso adverso.1• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso• Características del paciente: – Gravedad, comorbilidad, personalidad – Autonomía (comunicación, movilidad,…) – Factores educativos y sociales• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados – Grado de competencia y calificación del personal – Comunicación verbal y escrita interprofesional – Asignación precisa de tareas. – Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuación. 145 rgutierrez@jccm.es
  146. 146. ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2 • Factores relativos al entorno de trabajo: – Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. – Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,… – Instalaciones – Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido • Contexto institucional: – Capacidad organizativa – Restricciones económicas – Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,..146 rgutierrez@jccm.es
  147. 147. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos Fecha Fecha Fecha hora hora Hora ¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?¿Qué no se hizo bien o falló? Información complementaria 147 rgutierrez@jccm.es
  148. 148. ACR: Tabla persona-tiempo Fecha Fecha Fecha Involucrados hora hora Hora Facultativo 1 Enfermera 1 AuxiliarAdministrativo ….148 rgutierrez@jccm.es
  149. 149. ACR: causas profundas e inmediatas Sharp endEj.• Errores prescripción Paciente Causas• Infección nosocomial Equipo inmediatas•… contribuyentes Entorno Factores Blunt end CausasEj. Gestión• Comunicación raíz• Cultura Organización• Barreras Regulación• Normativas• …. Fuente: Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005 149 rgutierrez@jccm.es
  150. 150. ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • … 150 rgutierrez@jccm.es
  151. 151. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Diagrama de “espina de pescado.”• Delimitar el problema, descubrir las causas, definir las principales familias de éstas, trazar el diagrama y seleccionar la causa más importante. Factor A Factor B Factores secundarios Problema Factor C Factor D 1/4 151 rgutierrez@jccm.es
  152. 152. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Escribir el efecto (problema) a la derecha de la espina principal.• Escribir cada gran categoría encabezando una espina secundaria. Personal Organización Problema Externas Usuarios Equipamiento 2/4152 rgutierrez@jccm.es
  153. 153. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) • Generar ideas de las posibles causas mediante una lluvia de ideas preguntando “¿porqué?“ todas las veces que sea necesario, hasta llegar a las causas base. • Preguntar sucesivamente “¿porqué?” hasta descubrir las causas base… no conformarse con las causas intermedias. Organización Problema 3/4153 rgutierrez@jccm.es
  154. 154. 154 rgutierrez@jccm.es
  155. 155. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) FACTORES CONDICIONANTES (Causas)Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 155 rgutierrez@jccm.es
  156. 156. ACR: Por dónde “escarbar”• Comunicación • Equipo y recursos – Relaciones personales y profesionales – Diseño a prueba de errores – Flujos de información – Especificaciones e – Disponibilidad de la información instrucciones – Política y cultura informativa – Controles de seguridad – Compartir información • Normas y procedimientos – Barreras – Disponibilidad• Formación y capacidad – Actualización – Falta de supervisión – Conocimiento – Falta de experiencia – Evaluación – Falta de formación reglada • Etc…• Fatiga, turnicidad y estrés – Distracciones y despistes – Errores 156 rgutierrez@jccm.es
  157. 157. ACR: Causas raíz más frecuentes• Fallos en la comunicación efectiva• Fallos en la organización• Insuficiente información disponible• Problemas de la continuidad asistencial• Escasa estandarización de procedimientos• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos• Instalaciones y recursos obsoletos• Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes• Fallos en la evaluación del paciente 157 rgutierrez@jccm.es
  158. 158. ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Causas Posibles IndicadoresHechos Tiempo Responsable Raíz soluciones de evaluaciónFuente: Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006.158 rgutierrez@jccm.es
  159. 159. Conclusiones• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos• El reproche y la culpabilización conducen a que se oculten: Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico - tratamiento• Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere 159 rgutierrez@jccm.es
  160. 160. Matriz de evaluación de riesgos TRASCENDENCIA IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico Frecuente ** ** ** **** ****PROBABILIDAD Probable ** ** ** *** *** Ocasional * ** ** ** *** Infrecuente * * ** ** *** Rara * * ** ** ** **** Riesgo intolerable ** Riesgo moderado *** Riesgo importante * Riesgo bajo 160 rgutierrez@jccm.es
  161. 161. Sistemas de notificación de efectos adversos Los sistemas de notificación de efectos adversos tienen como fin el aprendizaje en seguridad del paciente. No pretenden hacer una estimación de la frecuencia de los efectos adversos, sino que son una valiosa fuente de información sobre la serie de acontecimientos que llevan a la producción de un efecto adverso. Se inspiran en los diseñados en el entorno de la seguridad aérea con el objetivo de poder agrupar datos referentes a incidentes (sin daño) o accidentes (con daño), y poder establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la organización. Sus objetivos son: aprender de los errores, valorar la evolución de los progresos en prevención y detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas.161 rgutierrez@jccm.es
  162. 162. Sistemas de notificación de efectos adversos Históricamente, los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han abordado desde las comisiones de morbilidad y mortalidad, y desde el registro de quejas, reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas siguen siendo fuentes de información importante, sistemas de auditoría de historias clínicas u otros así como los registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad puede complementar estas fuentes.162 rgutierrez@jccm.es
  163. 163. Sistemas de notificación de efectos adversos El principal inconveniente de los sistemas de notificación y registro en el ámbito sanitario deriva de la infradeclaración que los caracteriza; de hecho, se calcula que sólo se notifican entre un 5-10% de los efectos adversos, debido, entre otras causas, al temor de los profesionales a posibles medidas disciplinarias, preocupación por posibles litigios judiciales o escasez de información de retorno. Por ello, y debido a las importantes consecuencias e implicaciones legales que puede tener la notificación de efectos adversos la tendencia es que los sistemas de notificación lo sean de incidentes. No obstante, en muchas organizaciones e instituciones se están implantando sistemas de notificación voluntaria , aunque cabe distinguir entre sistemas generales, para un ámbito amplio, y locales, destinados únicamente a la gestión clínica de un centro sanitario.163 rgutierrez@jccm.es
  164. 164. Características de un sistema de notificación de efectos adversosFuente: Leape L. (2002). Reporting of adverse events. New England Journal of Medicine; 14:1633-8 164 rgutierrez@jccm.es
  165. 165. El “iceberg” de los efectos adversos La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del que puede denominarse como ‘iceberg’ de los riesgos asistenciales y, con frecuencia, es el último paso de un proceso iniciado con anterioridad, en el que han influido múltiples factores humanos, y relacionado con los distintitos niveles organizativos del sistema sanitario165 rgutierrez@jccm.es
  166. 166. El “iceberg” de losefectos adversos166 rgutierrez@jccm.es
  167. 167. Tipo de Orientación en la reducción de riesgos167 rgutierrez@jccm.es
  168. 168. MODELO EXPLICATIVO Fallos humanos y del sistema Peligros Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.168 rgutierrez@jccm.es
  169. 169. Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control Evitable Reducible Inevitable Intolerable Planes de prevención Planes de mitigación Planes de reducción **** Importante *** Moderado ** Bajo *169 rgutierrez@jccm.es
  170. 170. Algoritmo de actuación. 1 Identificación de un riesgo NO Mantenimiento de la actividad Riesgo suprimido SI SI Posibilidad de NO modificar la forma de actuar SI Eliminación NO total del Riesgo persistente riesgo o residual Riesgo Posibilidad de Plan de suprimido SI reducir la prevención probabilidad NO Riesgo persistente 170 o residual rgutierrez@jccm.es
  171. 171. Algoritmo de actuación. 2 Posibilidad de Riesgo no evitable actuación, antes SI Plan de de aparición de reducción por prevención consecuencias NO Riesgo persistente o residual Posibilidad de SI Plan de limitar las mitigación consecuencias NO Riesgo persistente o residual 171 rgutierrez@jccm.es
  172. 172. “…la práctica y el ejercicio de la medicina, que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja y efectiva, pero potencialmente peligrosa” Sir Cyril ChantlerThe role and education of doctors in the delivery of healthcare.Hollister Lecture delivered at the Institute of Health Services Research, Northwestern University, Illinois,USA. October 1998. Lancet 1999;353:1178-81. 172 rgutierrez@jccm.es

×