Este documento describe los pasos clave de la historia clínica ginecológica, incluyendo el interrogatorio y la exploración física. El interrogatorio cubre antecedentes personales, reproductivos y del presente padecimiento, mientras que la exploración física evalúa signos generales y una exploración ginecológica detallada de mama, genitales externos e internos.
2. • PROPEDÉUTICA GINECOLÓGICA
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• La historia clínica es una herramienta fundamental para brindarle una buena atención a
nuestra paciente, esta consta de dos partes: interrogatorio y exploración física.
• Interrogatorio:
• 1.- ficha clínica: nombre, edad, estado civil, ocupación, religión, dirección.
• 2.- motivo de la consulta: es una declaración concisa que describe el síntoma, el problema, la
afección que trae el paciente.
• 3.- antecedentes heredo familiares: es importante investigar acerca de patología que pueden
temer un cierto componente heredofamiliar, cáncer, diabetes, hipertensión y osteoporosis.
• 4.- antecedentes personales patológicos: se investiga las enfermedades que presenta el
paciente el paciente con HTA, DM, ETS, TB, alergias, operaciones, enfermedades propias de la
infancias, inmunización,ect.
• 5.- antecedentes personales no patológicos o psicosociales: hay que preguntar al paciente
sobre las conductas y las cuestiones relacionadas con el estilo de vida que podrían afectar
su salud o incrementar el riesgo. Como tabaco, alcohol, drogas, alimentación, ejercicio,
abusos sexuales
3. 6.- antecedentes ginico-obstetricos:
• -Los antecedentes ginecológicos se centran en los antecedentes menstruales, que empiezan con la
menarquia (FUM, duración de las menstruaciones, número de días transcurridos entre
menstruaciones, cualquier cambio reciente en las menstruaciones). Aparición de la menopausia,
enfermedades de trasmisión sexual, numero de compañeros sexuales.
• -Los antecedentes obstétricos debe incluir el numero de embarazos, su evolución y la forma de
terminación (parto normal, cesárea, abortos). Hay que preguntar a la paciente por cualquier
complicación durante el embarazo como DM, HTA, preclampsia, depresión,
• 7.- padecimiento actual: se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los síntomas tanto
subjetivos como objetivos que obtengamos de la paciente.
• 8.- interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploración física:
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• 1.- exploración general (actitud, decúbito, facies, estado general, coloración de piel y mucosas,
conformación corporal (pícnico, atlético, normotipo), examen del abdomen (inspección, palpación,
percusión, auscultación).
• 2.- exploración ginecológica: mamas, vulva. perine, vagina, visualización del cuello uterino a través
del especulo, tacto bimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos.
• -Exploración de mama: sigue siendo el mejor método para la detección precoz del cáncer de
mama cuando se combina con una mamografía adecuadamente programada y una autoexploración
mamaria habitual. Primero se realiza la inspección y posteriormente la palpación.
4. • - Exploración de genitales: se coloca a la paciente
en posición geoecológica y se inicia con la
exploración de los genitales externos donde se
observa la forma, coloración, simetría,
secreciones y lesiones. Para el estudio de los
genitales internos se utiliza un espéculo (para
observar cuello uterino, pared vaginal y toma de
citología cervical) y la exploración bimanual (
utiliza una mano en vagina y una mano en
abdomen para atrapar y palpar los órganos de la
pelvis)
