Medicina

1. Trauma pancrático y cirugía
del páncreas endocrino
RESIDENTES: DR. MARTINEZ
DRA. MOLINA
DRA SANCHEZ

2. Etiología
Se estima que la incidencia de las lesiones pancreáticas en
la población civil ronda el 0,2% al 6% de los traumas
abdominales, con una media de 3,8%.
Esto se debe en principio a su ubicación retroperitoneal
que le confiere un mecanismo de protección adicional,
como se ve en la situación de duodeno.
Trauma pancreático.Revista Chilena de Cirugia. Junio 2003. Dr Luis Burgos

3. Etiología
Se estima que las lesiones penetrantes ocurren en un 71%
aproximadamente según la literatura.
La relación entre penetrante y cerrado es de 3:1.
De las lesiones penetrantes, el 76% son producidas por arma de fuego,
20% por arma blanca y un 4% por lesiones de escopeta.
Con respecto a las lesiones cerradas, más del 80% son causadas por
colisiones vehiculares
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4. Etiología
Con respecto a las
relaciones
anatomicas del
traumatismo
pancreatico y
lesiones asociadas:
hígado (26%),
intestino (25%),
grandes vasos
(25%), duodeno
(24%), estómago
(19%), bazo (12%),
riñón (10%) vía
biliar (3%)
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5. Clínica
En el examen físico la
manifestación de dolor abdominal
en hipocondrio derecho o
epigastrio asociado a un
mecanismo lesional acorde, debe
hacerle sospechar la lesión
pancreática, se asocia hipotensión
en lesiones graves, taquicardia.
La presencia de signos
peritoneales indica lesión
intraabdominal, no son órganos
específicos, pero sí obligarán a
una intervención quirúrgica
inmediata
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6. Clasificación
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7. Clasificación
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8. Diagnostico
Laboratorios
Amilasemia. Las amilasas se elevan en dos tercios de los pacientes con
trauma pancreático cerrado, puede estar presente tanto en traumas
leves como graves.
Ultrasonografía. Permite identificar signo radiológico de
neumoperitoneo, colecciones líquidas y lesiones en otros órganos, tiene
enorme importancia porque ayuda a decidir la laparotomía de urgencia
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9. Diagnostico
– Fractura
glandular con o
sin separación
de los
fragmentos.
– Hematoma
intraglandular.
– Hematoma
retroperitoneal.
– Disminución
importante del
contorno graso
peripancreático.
– Colecciones
dentro y fuera
del páncreas.
–
Adelgazamiento
de la fascia renal
anterior
izquierda.
– Colección
líquida
interpuesta entre
el páncreas y la
vena esplénica
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Tomografía axial computada. (Gold Standard) La tomografía helicoidal actualmente permite distinguir todas
las lesiones pancreáticas desde un páncreas contundido hasta una profunda laceración con compromiso del
conducto pancreático

11. Diagnostico
Pancreatografía retrograda
endoscópica:
Cuando la tomografía es poco definida
y se sospecha lesión del conducto de
Wirsung se recurre a este estudio. Si se
realiza precozmente permite
diagnosticar la lesión del sistema
excretor y además indicar una terapia
inmediata, previniendo la
morbimortalidad del diagnóstico tardío
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12. Diagnostico
Endosonografía: es otra
alternativa diagnóstica a emplear
cuando hay sospecha de trauma
pancreático y no se demuestra
con tomografía. Proporciona una
muy buena visualización del
páncreas y área peripancreática
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13. Tratamiento quirurgico
Drenajes: Se usan preferentemente los drenajes aspirativos cerrados para evitar la contaminación
bacterian, los drenajes no se retiran antes de los 14 días, con el objetivo de asegurar la constitución
de un trayecto por si se forma una fístula pancreática
Pancreatorrafia: Muchas lesiones pancreáticas son tratadas sólo con sutura del parénquima
pancreático más la colocación de un drenaje. Es útil efectuar epiploplastia para mejorar la hemostasia
y ayudar a prevenir la fístula pancreática.
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14. Tratamiento Quirúrgico
 Derivaciones pancreáticas:
Se efectúan pancreático-yeyunostomías.
Un asa yeyunal desfuncionalizada en Y de
Roux se anastomosa al sitio de ruptura
del conducto de Wirsung o al muñón
pancreático después de pancreatectomía
distal
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15.  Diverticulización duodenal: Es un procedimiento complejo destinado a tratar lesiones graves
del duodeno y cabeza pancreática en pacientes con estabilidad hemodinámica y sin lesiones
asociadas.
Tratamiento Quirúrgico
Comprende los siguientes
procedimientos:
Antrectomía, reparación de la
lesión duodenal,
duodenotomía
descompresiva, vagotomía,
gastroyeyunostomía, drenaje
de la vía biliar y yeyunostomía
para alimentación enteral
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17. Tratamiento Quirúrgico
 Exclusión pilórica:
Esta operación también busca la
pasada del contenido gástrico al
duodeno y así disminuir la incidencia
de fístula duodenal. A través de
gastrotomía antral se cierra el píloro.
También se efectúa
gastroyeyunostomía y algunos
autores recomiendan realizar
vagotomía
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18. Tratamiento Quirúrgico
Resección pancreática:
 Pancreatectomía distal con o sin
preservación esplénica: Está indicada para
traumas graves de páncreas ubicados a la
izquierda de los vasos mesentéricos
superiores
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20. Trauma Pancreático:
TUMORES DE PANCREAS
Adenocarcinoma ductal
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso no quístico).
• Carcinoma hepatoide.
• Carcinoma medular.
• Carcinoma de células en anillo de sello.
• Carcinoma indiferenciado.
• Carcinoma indiferenciado con células gigantes osteoclasto-like.
• Carcinoma de células acinares.
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21. Trauma Pancreático:
TUMORES
PANCREATICOS:
Tumor quístico
Mucinoso
Tumor mucinoso
papilar
intraductal
Tumor epitelial
solido y papilar
Tumores
neuroendocrinos
quísticos
Quistes por
retención
asociados con un
adenocarcinoma
ductal
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22. Trauma Pancreático:
Las neoplasias endocrinas
del páncreas:
Son menos frecuentes
que las neoplasias
exocrinas
(adenocarcinoma ductal
de páncreas)
Representan solo un 2%
de todas las neoplasias
de este órgano.
La edad de presentación
suele producirse en
adultos
Se localizan en cualquier
parte del páncreas e incluso
en los tejidos
peripancreáticos adyacentes
aunque las localizaciones
típicas son el cuerpo y la cola.
Morfológicamente se
asemejan a los tumores
carcinoides y pueden ser
funcionales o no en
cuanto a la secreción de
hormonas.
En términos generales
esta característica de
funcionalidad se relaciona
con el pronóstico.
El 90% de los
insulinomas, son de
naturaleza benignas
El 60 al 90% de otras neoplasias
endocrinas pancreáticas funcionales y no
funcionales son malignas.
Otras neoplasias endocrinas pancreáticas posibles,
además del insulinoma, serían los tumores
productores de glucagón, somatostatina, y
polipéptido pancreáticos (vipoma).
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23. Trauma Pancreático:
Las neoplasias endocrinas del páncreas:
Los tumores endocrinos del páncreas se han dividido en sólidos, giriformes (con una celularidad dispuesta en
cintas o en girnalda) glandular o sin ninguna característica distintiva.
Según estos patrones se han referido como tipo A, B, C y D (o I, II, II y IV) respectivamente. Además estos patrones
se han relacionado con un tipo distintivo de célula endocrina, así los tumores giriformes se relacionarían con
células tipo beta o alfa o el patrón glandular con las células tipo G
Otros hallazgos infrecuentes en la neoplasias neuroendocrinas del páncreas son la producción de mucina,
presencia de pigmento negro (por presencia de lipofuchina), cambios oncocíticos o vacuolaciones (por
acumulación de lípidos en el citoplasma)
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24. Trauma Pancreático:
Las neoplasias endocrinas del páncreas:
Inmunohistoquímicamente las neoplasias endocrinas del páncreas son positivas para
marcadores epiteliales como la citoqueratina 7, marcadores panendocrinos, y
dependiendo del tipo celular para aquellas hormonas específicas de las que son
productoras.
Enolasa neuroespecífica, cromogranina A y B, sinaptofisina, péptidos opioides, insulina,
glucagón, somatostatina, polipétido pancreático, gastrina, calcitonina, neurotensina,
secretoneurina, péptido PTH-like, subunidad alfa de la hCG
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26. Insulinoma
Son más frecuentes
Son tumores pequeños (< 2 cm), solitarios (90%), y benignos (> 90%).
Se distribuyen con una frecuencia similar en cabeza, cuerpo y cola
pancreática.
casos de localización ectópica –1%– (mucosa duodenal, hilio
esplénico, gastrocólico).
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29. GASTRINOMA (SÍNDROME DE
ZOLLINGER-ELLISON)
Se localizan en el “triángulo del gastrinoma”
cuyos vértices son la unión cístico-coledociana.
la unión de D2-D3
la unión del cuerpo-cuello del Páncreas.
Su origen preciso varía de unas series a otras
33% son de origen pancreático
40% duodenal
27% de origen extraintestinal
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31. VIPOMA (SÍNDROME DE VERNER-MORRISON)
tumores productores de péptido intestinal vasoactivo
Son menos del 2%
El 90% son de origen pancreático,
el 75% en el cuerpo-cola
el 25% en la cabeza del páncreas.
El 10% son extrapancreáticos,
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32. GLUCAGONOMA
Se describen dos subtipos de glucagonomas:
• a) los que presentan el síndrome típico de glucagonoma
(diabetes, enfermedad cutánea, adelgazamiento y
anemia)
• b) los incidentales encontrados en autopsias de
diabéticos o en piezas de resección por gastrinomas o
insulinomas en pacientes
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34. SOMASTOSTATINOMA
Pueden ser de origen pancreático o
duodenal.
Clínicamente se caracterizan por dolor
abdominal, colelitiasis, diabetes, esteatorrea,
hipoclorhidria y anemia.
El 70% son duodenales, relacionados con la
neurofibromatosis de Von Recklinghausen.
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35. Pronósticos
Son patologías que en gran parte son de evolución benigna
En muy poco porcentaje suelen ser neoplásicas
El manejo quirúrgico mínimo realiza que las complicas sean pocas
Se obtiene una sobrevida elevada
se debe manejar de forma postoperatoria de manera medica
Ser evaluado de manera periódica y con controles imagenológicos
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