revision estadistica nacional y comparativa con la literatura mundial sobre el Cancer Gastrico

1. Cáncer
Gástrico
Dr. Wagner Romero.
Residente 1er año Cirugía
General
Universidad Central del
Ecuador

2. Caso Clínico
 Masculino de 68años, Quiteño, viudo, de
instrucción primaria completa, albañil,
catolico
 ORH+
 Sin antecedentes clínicos de relevancia
 APQX: hernioplastia inguinal bilateral
hace un año
 No refiere antecedentes familiares

3.  Ingreso el 29 – 07 -2012
 Refiere cuadro clínico de 5 meses de inicio
con dolor abdominal tipo cólico, localizado
en epigastrio, el cual disminuye de
intensidad al adoptar la posición de pie
 Perdida de peso no medida.
 EDA: Adenocarcinoma bien diferenciado
 Signos vitales estables

4.  Examen físico
 Llama la atención la presencia de masa
palpable en epigastrio, dura, levemente
dolorosa.
 Laboratorio 31 – 05 -2012
 Eosinofilia 8,41%
 Resto de parámetros normales
 Bioquímica normal
 22-06-2012
 Anemia normocitica normocromica
 TP 10,5
 Bioquímica normal

5.  19 – 05 -2012
 EDA: se observa pliegue engrosado de forma
irregular que deforma al píloro, se biopsia y se
estudia.
 25 – 05 -2012
 Patología:
 Dg: adenocarcinomas bien diferenciado
tubular (tub 1)
 Grupo V
 Gastritis crónica atrófica
 05 – 06 – 2012
 Tc tórax: sin MTS
 Tac abdomen y pelvis
 No reporta metástasis.

6.  Cirugía: 30 – 07 – 2012
 Gastrectomía subtotal +
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux +
dren en anastomosis
 Hallazgos: masa de 8x6x4cm en antro
pilórico + invasión a cabeza de páncreas
 Adherencias firmes entre antro gástrico y
cara inferior del hígado
 Tiempo Qx: 4 horas
 Complicaciones: no

7.  TTO PostQx
 L. Ringer iv 125ml/hora
 Ampicilina+IBL 1.5g iv c/6h
 Metamizol 1,5g iv c/6h
 Tramadol 50mg iv c/12h
 Ondansetron 8mg iv c/12h

8.  Evolución al 31-07-2012
 Sin complicaciones
 SNG
 Hidratación Dx5% 1000ml + K 15ml + Na 20ml
iv 125ml/h
 Ciprofloxacina 200mg iv c/12h
 Metronidazol 500mg iv c/8h
 Metamizol 1,5g iv c/6h
 Tramadol 50mg iv c/12h
 Ondansetron 8mg iv c/12h
 Complejo B 3ml QD
 Vitamina C 1g iv QD
 Heparina Sódica 2500 UI sc QD

10. Anatomía Qx
 Dos unidades gástricas
 Proximal: esófago distal, hiato esofágico
estomago proximal
 Distal: antro gástrico, píloro y la unión con la 1ª
porción del duodeno
 Localización: inferior al hemidiafragma
izquierdo y al hígado y superior al colon
transverso y anterior al páncreas

11. División: por afuera se puede delimitar por la incisura
angular, o mediante la identificación de la “pata de
gallo” del tronco vagal descendente anterior a 3 – 4cm
en sentido craneal

12. Histología
• Mucosa
• epitelio. – cilíndrico simple mucíparo desde el
cardias
• glándulas
• cardinales : gastrina
• fúndicas: productoras de acido
• pilóricas: moco gástrico
• lamina propia
• muscularis mucosae
• Submucosa
• Muscular
• Serosa

13. Principales o zimógenas: pepsinógeno (I y II)
Oxínticas o parietales: ClH y el FI
Mucosas del cuello: mucosa alcalina.
Endocrinas: G (gastrina). D (somatostatina) EC (serotonina) o células
cebadas (histamina).
Células madre

14. Medios de Fijación

15. Vascularización
1. Diafragmática inferior izquierda
2. Gástrica izquierda
3. Gástrica derecha
4. Gastroduodenal
5. Gastroepiplioca derecha
6. Gastroepiploica izquierda
7. Gástrica posterior
8. Gástricas cortas

16. Drenaje Linfático
Zona III
Zona I
Zona II
Zona IV

17. Drenaje LinfáticoGrupo # 1. - Cardinales derecho.
• Grupo # 2. - Cardinales Izquierdos.
• Grupo # 3. - Curvatura menor.
• Grupo # 4. - Curvatura mayor.
• Grupo # 5. - Suprapilórico.
• Grupo # 6. - Subpilórico.
• Grupo # 7. - Gástrica izquierda.
• Grupo # 8. - Arteria hepática.
• Grupo # 9. - Tronco Celíaco.
• Grupo # 10. -Hilio esplénico.
• Grupo # 11. - Arteria esplénica.
• Grupo # 12. - Ligamento
hepatoduodenal.
• Grupo # 13. - Retropancreático.
• Grupo # 14. - Arteria mesentérica.
• Grupo # 15. - Arteria cólica
media.
• Grupo # 16. - Aorta.

20. Inervación

21. Cáncer Gástrico
 Epidemiologia
 640.000 muertes al año en el mundo (OMS)
 15% de todas las muertes por patologías
malignas
 Mortalidad en decrescendo en países
industrializados*
 Relación H/M 2:1
 Raza negra/blanca
http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/13_5.htm

22. http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/13_5.htm

23. 23 junio 2011.
“Ecuador y Costa Rica son los
países que tienen más riesgo,
entonces es un problema de
Salud Pública de Ecuador
porque el cáncer de estómago
es la primera causa de
mortalidad por cáncer”
Fuente: diario metroecuador.

25. Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

26. Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

27. Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

28. Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

29. Factores de Riesgo
 Dietas pobres en
proteínas y grasas
animales, ricas en CH
complejos
 Carnes y pescados
salados
 Nitratos
 H. pylori
 Estratos
socioeconómicos
bajos
 Tabaco
 Sexo masculino
 Antecedente familiar
 Gastritis crónica
atrófica (5% displasia)
 Pólipos gástricos (10
20%)*
 Anemia perniciosa
 Grupo sanguíneo A
 Antrectomia (15-20ª)
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

30. Factores Protectores
 Vegetales crudos
 Zumos cítricos
 Acido ascórbico: antioxidante e impide la
transformación de nitratos a nitritos
 Panes ricos en fibra
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

31. Historia Natural
 Lesiones precancerosas
1. Atrofia
2. Metaplasia intestinal
 Tipo I o tipo completo
 Tipo IIa (de células caliciales)
 Tipo IIb: se aprecia un mayor grado de
diferenciación celular
 Displasia*
 Pólipos
 H. pylori
 Anemia perniciosa
 Gastrectomías
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

32. FISIOPATOLOGIA
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

33. Patología
 Localización
 Antro pilórico 60%
 Cuerpo 30%
 Cardias 5%
 Todo el cuerpo 5%
 20% se presentan en la
curvatura menor.
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm

34. Anatomía patológica
 Adenocarcinoma 95%
 Papilar
 Tubular
 Mucinoso
 Anillo de sello
 Otros: epidermoide, adenoacantoma,
carcinoides, TEGI, y linfoma
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm

36. Otras Clasificaciones
 Clasificación de
Morson
 Nodular
 Ulcerado
 Protuberantes
Fungoides
 Linitis Plástica
 Carcinoma
Superficial
 Clasificación de
Wanke
 etapa 1: superficial
 etapa 2: polipoide
 etapa 3: ulcerado
 etapa 4: infiltrante
difuso
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm

37. Otras clasificaciones
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-06/13-06-01.htm

42. Clínica
 INESPECIFICA
 Confusión con gastritis, ulcera gástrica,
SCA
 Adelgazamiento
 Anorexia
 Fatiga
 Vómitos
 Anemia 40% - 75%
 Hematemesis 15%
Sx tardíos
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

43. Clínica
 Según localización
 Proximal: disfagia
 Distal: obstrucción de la salida gástrica
 Linitis plástica: saciedad temprana
 Examen físico
 Masa palpable
 Ganglio de Virchow
 Nódulo de la Hermana María José
 Signo de la Repisa de Blúmer
 Tumor de Krukenberg
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

44.  Laboratorio
 Anemia
 Hipoproteinemia
 Pancitopenia
 Fosfatasas alcalinas
 Metástasis hepáticas u óseas
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

45. Estudios Preoperatorios
 EDA (elección)
 Eco endoscopia 75% exactitud
 Una vez confirmado
 BH, QS, PFH, Coagulograma
 Rx tórax, TC abdomen
 Ca 19-9 y CEA
 Laparoscopia*
 Sospecha de carcinomatosis
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

46. Tratamiento Qx
 RESECCION COMPLETA CON MARGENES
ADECUADOS 5CM
 ESTADO “R”
 R0: bordes negativos al microscopio
 R1: extirpación macroscópica total con
bordes microscópicos positivos
 R2: residuos macroscópicos
 Las resecciones R0 solo se consiguen en
un aproximado del 50%
Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000

47. Resección Curativa
 Criterios
 R0
 Disección ganglionar amplia
 Resección electiva de otros organos en
caso de estar comprometidos (bazo y
páncreas)
Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000

48. Linfadenectomia ¿controversias?
 Linfadenectomia ampliada
 D0: fallas en la remoción de ganglios
linfáticos N1.
 D1: 1 – 6
 D2: 7 - 11.
 D3: ganglios retropancreáticos, cólica
media, raíz del mesenterio y paraaórticos.
Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000

50. Ca Gástrico Temprano
 Resección endoscópica
 Tis o T1: tumores limitados a la mucosa
 Tumores bien o moderadamente
diferenciados.
 Tumores menores de 3 cm
 Ausencia de ulceración
 Sin hallazgos de invasión
 Intramucosos ulcerados mayores de 30
mm.
Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

51. Resecabilidad
 Tumores extirpables
 Tis o T1: resección
mucosa endoscópica
 T1b-T3: resección
gástrica R0
 Gastrectomía distal
 Gastrectomía
subtotal o total
 T4: resección en
bloque con las
estructuras
comprometidas +
disección D1.
 Criterios de
irresecabilidad
 Carcinomatosis
 Múltiples metástasis
hepáticas
 Ascitis maligna
 Karnofsky menos de
60
 Grave enfermedad
concomitante.
Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

52. Cirugía del Ca Resecable
 Ca Gástrico Proximal
 Gastrectomía total +
anastomosis
esofagoyeyunal (TL o TT)
 Resección ganglionar
de al menos 15 ganglios
Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

53. Ca Gástrico Distal

54. Ca Gástrico Distal

55. COMPLICACIONES
 Tempranas:
 Hemorragia
 Infección
 Íleo
 Pancreatitis aguda
 Filtraciones del
muñón duodenal o
de la anastomosis
 Retardo de la
evacuación gástrica
y retención
 Tardías:
 Dumping
 Hipoglicemia o Dumping
Tardío
 Obstrucción del asa
aferente y eferente
 Reflujo alcalino biliar y
esofagitis
 Fistulas
 Pérdida de peso
 Síndrome de malabsorción
– Diarrea
 Anemia
 Hipoproteinemia
 Recidiva

56. Pronostico
PreQx
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012
Supervivencia después del dx a los 5años: 10 – 21%
Supervivencia después de la qx: 24 – 57%
Recidivas: 40 – 80% casi todas se esperan en los
primeros 3 años
Diseminación peritoneal 54%

57. Pronostico
PostQx
Sabinston. Textbook of surgery. 19th Ed. 2012

58. Tratamiento Paliativo
 Citostáticos:
 5-Fluorouracillo: iv 15 mg/kg/semana
 Irradiación
 MTS óseas
 Tratamiento de soporte.
 Cirugía paliativa:
 By pass
 Gastrostomía - Yeyunostomia

59. Seguimiento
 Control cada 4 meses el primer año
 2do y 3er año: cada 6 meses
 Estudios
 BH, PFH
 RX TORAX
 TC ABDOMEN Y PELVIS
 EDA ANUAL