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Monitoreo y Seguimiento
¿Cuándo y cómo suspendemos la OTD?
Rubén A. Bosi
Pediatra Neumonólogo
Fundación Enfisema - Mar del Plata
¿EN QUE CONSISTE LA OXIGENOTERAPIA
DOMICILIARIA EN PEDIATRÍA?

Monitoreo
Sistemas de evaluación de SpO2
 Monitor transcutaneo de O2
 Actualmente en desuso
 Requiere calibración especial y prolongada
 Es más caro y puede producir daño dérmico
 Oximetría de Pulso
 Método simple y seguro
 Puede usarse a cualquier edad
 No requiere calibración
 Costo significativamente menor
Arch Argent Pediatr 2013; 111 (5): 448-454

Oximetría de Pulso
 Es el método de elección para OTD
 Existen diferentes tipos de oxímetros
 Diferente rango de captación
 Posibilidad de sobre o sub estimación de la saturación
 Su exactitud fue ampliamente demostrada
 Tasa general de falla: 2 - 3%
 Tasa de falla entre los pacientes más enfermos: 7%
 Excelente correlación para valores > 80%
Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81.
NO REEMPLAZA LA DETERMINACIÓN DE GASES EN SANGRE

Oximetría de Pulso
 No hay datos de calibración para SpO2 < 70%
 Escasos estudios clínicos para valorar exactitud de SpO2 ≤ 70%
 Imposibilidad para recolección de datos
 Alto riesgo para voluntarios en ese nivel de hipoxia
 Variación significativa entre fabricantes para saturaciones bajas
 Subestimación de la saturación
 Defecto en la precisión de la saturación
Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81.
VALORES REPORTADOS ≤70% NO SON CONFIABLES

Conocimiento de la Oximetría entre
Profesionales de la Salud en Pediatría
OBJETIVO: determinar el grado de conocimiento sobre el método
 Pediatras, Médicos de Familia, Enfermeras Profesionales
 Instituciones de Nivel 3 vs Instituciones de Niveles 1 y 2
 Lugar de trabajo: Guardia, Sala de Pediatría, Cuidados Intensivos
 Distribución de cuestionarios multiple-choice
 505 Profesionales vinculados al cuidado de los niños
 19 Hospitales y Centros de Salud en Grecia
 Análisis de la variación en las respuestas
 Se calculó la media de puntajes
Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657–662.

 505 Profesionales encuestados
 37% Pediatras
 28% Médicos de Familia
 35% Enfermeras Profesionales
 330 Médicos: 42% Especialistas y 58% Residentes
 Media de experiencia = 9,5 años (Rango 1 – 30 años)
 Todos utilizaban Oximetría de Pulso
 76% en forma diaria
 20% con frecuencia pero no todos los días
 4% la utilizaba raramente
Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

 Valoración de su nivel de conocimiento
 25% → Considera tener un muy buen conocimiento
 68% → Suficiente para garantizar seguridad al paciente
 7% → Considera que su conocimiento es limitado
 Media de puntajes obtenidos: 62 ± 18
 Se reconocieron 2 grupos de déficit
 Conocimiento práctico → ͞x puntajes = 82,7 ±12,5
 Conocimiento teórico → ͞x puntajes = 44,2 ±21,7
 Mayor probabilidad de lograr los puntajes más altos
 Participantes de Instituciones de Nivel 3 y de UCI

SEGÚN SU ROL EN EL SISTEMA DE SALUD
PEDIATRAS MÉDICOS DE FAMILIA
ENFERMERAS
PROFESIONALES
CONOCIMIENTO
PRÁCTICO
͞x = 83,2 (x̃ = 83,3) ͞x = 87,0 (x̃ = 93,2) ͞x = 82,2 (x̃ = 83,0)
CONOCIMIENTO
TEÓRICO
͞x = 50,1 (x̃ = 42,9) ͞x = 48,9 (x̃ = 42,9) ͞x = 34,2 (x̃ = 27,3)

SEGÚN NIVEL SANITARIO
NIVEL 3 NIVEL 1 Y 2
CONOCIMIENTO
PRÁCTICO
͞x = 83,8 (x̃ = 83,3) ͞x = 83,2 (x̃ = 83,9)
CONOCIMIENTO
TEÓRICO
͞x = 60,6 (x̃ = 65,8) ͞x = 36,8 (x̃ = 30,6)

SEGÚN SU AMBITO CLINICO
AREA DE
EMERGENCIAS
SALA DE PEDIATRÍA
CUIDADOS
INTENSIVOS
CONOCIMIENTO
PRÁCTICO
͞x = 83,4 (x̃ = 88,0) ͞x = 79,9 (x̃ = 84,3) ͞x = 89,8 (x̃ = 95,0)
CONOCIMIENTO
TEÓRICO
͞x = 42,2 (x̃ = 38,6) ͞x = 41,6 (x̃ = 39,7) ͞x = 89,1 (x̃ = 94,3)

CONCLUSIONES
 La comprensión de la Oximetría de Pulso es deficitaria
 Las deficiencias más importantes
 Conocimiento de principios básicos del método
 Conocimiento de sus limitaciones
 Se pueden generar interpretaciones y conductas erróneas
 Riesgo potencial para niños críticamente enfermos
 Necesidad de abordar el tema en educación médica continua

Características del Sistema
PRINCIPIOS FISICOS
 1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz
 1729: Pierre Bouguer
 1760: Johann Lambert
 1852: August Beer
“La absorbancia de una muestra a una
determinada longitud de onda depende de la
cantidad de especie absorbente con la que
se encuentra la luz al pasar por la muestra”.
Ley de Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz
monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra,
decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.

PRINCIPIOS FISICOS
 1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz
 1729: Pierre Bouguer
 1760: Johann Lambert
 1852: August Beer
“La absorbancia de una muestra a una
determinada longitud de onda depende de la
cantidad de especie absorbente con la que
se encuentra la luz al pasar por la muestra”.
Ley de Bouguer-Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz
monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra,
decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.

PRINCIPIOS FISICOS
 1935: Karl Matthes desarrolla el primer dispositivo
 Longitud de onda dual → filtros rojo y verde
 1940: Millikan crea un dispositivo para aviación
 Señales insensibles al O2 no se deben al filtro verde → luz infrarroja
 1972: Takuo Aoyagi
 Variación de luz pulsátil para medir saturación arterial de O2
 Utilizó longitudes de onda en bandas roja e infrarroja: 900 nm y 630 nm
 1975: Suzumu Nakajima realiza el primer testeo en paciente
Severinghaus J; Honda Y. Journal of Clinical Monitoring 1987; 3: 135-138

Principios Físicos
 2 LED generan longitudes de onda
 Banda Roja: 660 nm
 Banda Infrarroja: 940 nm
 Lecho vascular pulsátil
 Receptor capta diferencias de luz
 Sangre oxigenada y desoxigenada
absorben diferentes fuentes de luz
 Oxihemoglobina → luz infrarroja
 Desoxihemoglobina → luz roja
Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33
N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

Principios Físicos
 Fotodetector en el sensor percibe
la luz no absorbida de los LEDs
 Es invertida mediante un inversor
amplificador operacional
 La nueva señal representa la luz
que ha sido absorbida por el dedo
 Es dividida en 2 componentes
 Corriente Continua (No pulsátil)
 Corriente Alterna (Pulsátil)
SANGRE ARTERIAL
NO PULSÁTIL
TEJIDOS
SANGRE
VENOSA
SANGRE ARTERIAL
PULSÁTIL

Principios Físicos
 Microprocesador analiza absorción
de luz de 2 longitudes de onda
desde un flujo pulsátil (AC/DC)
 Cálculo de Relación de Absorción
AC660 / DC660
AC940 / DC940
 Almacenamiento en memoria RAM
 Lectura en pantalla → delay 4 - 5”
 Diferencia en la absorción de luz a
través de la hemoglobina es
proporcional a la SpO2
SANGRE ARTERIAL
NO PULSÁTIL
TEJIDOS
SANGRE
VENOSA
SANGRE ARTERIAL
PULSÁTIL

Limitaciones de la Oximetría
 Artefactos por movimiento
 Alteraciones en el flujo pulsátil
 Alteraciones en la espectrofotometría
 Alteraciones por hemoglobinas anormales
 Carboxihemoglobina, metahemoglobina
 Alteraciones por interferencias ambientales
 Lumínica
 Electromagnética

ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
 La causa más frecuente de lecturas erróneas
 Colocación incorrecta del sensor
 Movimiento del dedo o del miembro
 Componente pulsátil de absorción es 5% de la energía absorbida
 Cualquier factor que altere el 95% restante, afectará la lectura
 Se detectan por alarmas o alteraciones de la onda pletismográfica
 El oxímetro no reconoce movimientos rítmicos de 0,5 a 3,5 Hz
 Ciclo similar a la frecuencia cardíaca

ALTERACIONES EN EL FLUJO PULSÁTIL
 Hipoperfusión tisular
 Hipotermia
 Extremidades o dedos fríos
 Taquiarritmias
 Bajo gasto cardíaco
 Hipotensión
 Shock
 Insuflación del manguito del tensiómetro

ALTERACIONES EN LA ESPECTROFOTOMETRÍA
 Pigmentación de la piel
 Nivel constante de absorción → No influye en la SpO2
 Bilirrubina → Espectro de absorción diferente (450 nm)
 Ictericia → no afecta la lectura
 Anemia hemolítica → aumento de niveles de COHb → altera lectura
 Esmaltes de Uñas
 Lacas de color negro, azul y verde afectan la lectura
 Colorantes endovenosos
 Azul de Metileno, Verde de Indocianina, Indigo Carmín

Dishemoglobinemias
CARBOXIHEMOGLOBINA
 Limitación más peligrosa en SpO2
 Exhibe absorción de luz roja
idéntica a la oxihemoglobina
 SpO2 aumenta 1% por cada 1%
que aumenta carboxihemoglobina
 Sobreestimación de la SpO2
 Sospecha de carboxihemoglobina:
verificar mediante co-oximetría
Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

Dishemoglobinemias
METAHEMOGLOBINA
 Absorbe la misma energía en
espectro rojo como en infrarrojo
 Idéntica absorción de luz roja que
la desoxihemoglobina
 Aumento significativo → Relación
de Coeficientes de Absorción = 1
 Subestima SpO2 altas
 Sobreestima hipoxemias graves
 Diferencia entre SaO2 y SpO2
>5% → investigar Hb anormales

Dishemoglobinemias
HEMOGLOBINAS FETAL Y “S”
 No interfieren la oximetría de pulso
 Hb anormales afectan la Curva de
Disociación de la Oxihemoglobina
 Anemia de células falciformes
 Valor de SpO2 puede no reflejar la
oxigenación de los tejidos
 Anemia no afectaría la oximetría
mientras la Hb sea > 5 gr/dL
 Policitemia no afectaría la SpO2

Interferencias Ambientales
LUMÍNICA
 Luz solar
 Luz blanca intensa (lámpara sialítica)
 Luz infrarroja (lámparas para calentamiento)
 Efecto “inundación” del fotodetector
 Relación de Coeficientes de Absorción tiende a 1 → SpO2 85%
ELECTROMAGNÉTICA
 Teléfonos celulares
 Electrobisturí

Correlación entre SpO2 y PaO2
Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10.
SpO2
(%)
PO2 (mmHg)

N
O
R
M
A
L
>95%
PO2 (mmHg)
SpO2
(%)

90- 94%
D
E
S
A
T
U
R
A
C
I
Ó
N
PO2 (mmHg)
SpO2
(%)
N
O
R
M
A
L
>95%

90- 94%
D
E
S
A
T
U
R
A
C
I
Ó
N
DESATURACIÓN
GRAVE
< 90%
PO2 (mmHg)
SpO2
(%)
N
O
R
M
A
L
>95%

SpO2
(%)
PO2 (mmHg)
 pH
 PCO2
 2-3 DPG
 Temp.
 pH
 PCO2
 2-3 DPG
 Temperatura

Seguimiento
 El pronóstico en lactantes es usualmente bueno
 Muchos niños necesitan oxígeno por un período limitado
 Muchos niños requieren también oxígenoterapia ambulatoria
 La mayoría requerirá oxígeno solo durante la noche (< 15 hs/día)
 Aspectos del seguimiento pueden variar según la etiología
 La necesidad de oxígeno puede cambiar con el tiempo
Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555
Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Seguimiento
 Es necesario monitoreo con oximetría por personal capacitado
 Debe realizarse en centros de referencia
 Deben contar con equipo multidisciplinario
 Pediatra
 Neumonólogo
 Cardiólogo
 Nutricionista
 Kinesiólogo
 Asistente Social

 El Centro de Referencia debe contar con
 Laboratorio completo incluyendo gases en sangre
 Electrocardiograma y Ecocardiograma
 Estudios funcionales respiratorios
 Estudios por imágenes
 Si no es posible → 3 controles anuales en un centro de referencia
 Asegurar provisión del Oxígeno
 Comunicación fluida con la familia y su pediatra
 Traslados con oxígeno y personal adecuado
Seguimiento

EDUCACIÓN DE LA FAMILIA
 Medidas de Seguridad
 Proximidad con fuentes de combustión → INFLAMABLE
 Fijación adecuada de cilindros
 Longitud de tubuladuras y ubicación
 Provisión y reposición de cargas de oxígeno
 Higiene de equipos y accesorios
 Cánulas nasales
 Humidificador
Seguimiento

EVALUAR EN CADA CASO
 Oximetría en el seguimiento
 No hay evidencia sobre si es beneficioso y perjudicial
 Ocasionalmente, podría resultar de utilidad en ciertas ocasiones
 No es necesario un oxímetro en el domicilio para el seguimiento
 Complicaciones por el uso de oxígeno
 Quemaduras
 Traumatismos
 Disponibilidad de medios de traslado
Seguimiento

 Requerimiento de O2 ≤ 0,1 L/min
 SpO2 ≥ 93% en diferentes situaciones
 Ejercicio, alimentación, llanto
 Crecimiento adecuado
 Estabilidad clínica de su enfermedad pulmonar crónica
 Ausencia de signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar
 No retirar el equipo hasta 3 meses después de suspender OTD
Retiro del oxígeno suplementario
Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26.
EN EPCRN → SI NO SE LOGRA REDUCIR EL O2 LUEGO DE 1 AÑO SE DEBEN
DESCARTAR CONDICIONES CONCOMITANTES

MODALIDADES DE DESTETE
 Pasar de O2 continuo a bajo flujo a O2 durante el sueño
 Suspender oxígeno durante el día
 Mantener aporte a bajo flujo en las noches y siestas
 Mantener bajo flujo continuo hasta que supere por completo
 Se suspende directamente
 No hay evidencia para recomendar cuál es mejor
 Amplia preferencia en suspender primero en vigilia
 La SpO2 más baja se logra 40 min después de interrumpir el O2
Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2005 ; 60: 76-84.

RECOMENDACIONES
 La reducción debería ser gradual
 Inicialmente en vigilia
 Control semanal de tolerancia
 Evaluación de estabilidad clínica por 4-6 semanas
 Evaluar oximetría nocturna (mínimo de 6 hs)
 SpO2 ≥ 93%
 SpO2 entre 90% - 93% ≤ 5% del tiempo de sueño
 Suspender OTD y evaluar periódicamente

CONSIDERAR REINICIO DE OTD
 Ganancia de peso detenida con igual aporte calórico
 Desaturación sostenida tras intercurrencias virales
 Cumplimiento de criterios para el inicio de OTD
 SpO2 ≤ 93% en controles durante el destete
 Oximetría nocturna con SpO2 entre 90% y 93% > 5% del sueño
 Taquicardia y taquipnea no sirven por si solas para indicar OTD

FRACASO EN EL DESTETE LUEGO DE 1 AÑO
 Fibrosis Quistica
 Reflujo Gastroesofágico
 Sindrome aspirativo crónico
 Traqueobroncomalacia
 Cardiopatía congénita no sospechada
 Estenosis de la gran vía aérea o formación de granuloma
 Obstrucción de la vía aérea superior vinculada al sueño

OXIGENOTERAPIA EN LA ESCUELA
 Exige una comunicación fluida entre Equipo de Salud y la Escuela
 El equipo debe ser liviano y de fácil transporte
 Es conveniente que en la escuela haya al menos un tubo de O2
 Adoptar medidas de seguridad para evitar accidentes
 Personal docente entrenado en el manejo de la oxígenoterapia
 Identificar fácilmente a quien llamar ante un problema
Oxigenoterapia en Situaciones Especiales

VIAJES EN AUTOMÓVIL
 No existe reglamentación que exija llevar una identificación
 Informar a la Compañía Aseguradora sobre el transporte de O2
 Cilindros fijos en forma segura en el baúl o en asientos traseros
 Concentradores de O2 portátiles
 Se conectan al toma de 12 V del vehículo
 No se debería usar O2 en una estación se servicio
 Se puede usar del mismo modo en transporte público

VIAJES EN AVIÓN
 El centro del problema es la hipoxia hipobárica
 Nivel del mar → 760 mm Hg → FIO2 = 0,21
 Altitud en vuelos comerciales: 9.000 – 12.000 m → FIO2 = 0,04
 Se contrarresta mediante presurización de la cabina
 Se logra atmósfera equivalente a 1.525 - 2.438 m de altura
 Presión atmosférica = 560 mm Hg → FIO2 = 0,15 – 0,17
 Bien tolerado por personas sin requerimiento de O2 suplementario
Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

 Según normas aeronáuticas → presión de cabina ≤ 560 mm Hg
 Si supera ese límite, máscaras de oxígeno caen automáticamente
 En teoría, se podría presurizar la cabina a 760 mm Hg
 Implica mayor consumo de energía
 Reduce la vida útil de los fuselajes de aluminio
 Efectos por hipoxia aparecen con presión equivalente a 3.000 m
 Respirar aire con 15%-17% de O2 puede causar hipoxia
 Individuos predispuestos o con enfermedad pulmonar crónica
 Niños con requerimiento de O2 suplementario
Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE HIPOXIA EN ALTURA
 Método más difundido es HAST (Hypoxia-Altitude Simulation Test)
 Inhalar durante 20 minutos una mezcla de gases con 15% de O2
 Mascarilla o pieza bucal
 Cabina pletismográfica para lactantes
 SpO2 ≤ 85% → administrar O2 por cánula nasal
 Determinar el flujo de O2 que lleva la SpO2 a su nivel basal
Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69.
NO ES UNA PRUEBA DE APTITUD PARA VOLAR
SOLO DETERMINA EL REQUERIMIENTO DE O2 DURANTE EL VUELO

INDICACIONES DEL HAST
 Lactantes con antecedente de DBP no dependientes de O2
 Niños que suspendieron OTD 6 meses previos al vuelo
 Niños con Fibrosis Quística
 Enfermedades pulmonares obstructivas con FEV1 ≤ 50%
 Enfermedades restrictivas severas
 Enfermedades pulmonares intersticiales
 Enfermedades neuromusculares
 Distrofias torácicas

RECOMENDACIONES PARA VUELOS EN PEDIATRÍA
 RNT → esperar 1 semana después de cumplirse 40 semanas por
edad gestacional corregida (EGC)
 RNPT con o sin DBP que no alcanzan 40 semanas por EGC →
deben contar con O2 en el vuelo y recibirlo a 1-2 L/min
 Niños con OTD a nivel del mar → duplicar el flujo de O2 en vuelo
 Deben contar con O2 suplementario durante el vuelo
 Niños < 1 año con SpO2 ≤ 85% durante el HAST
 Niños > 1 año con SpO2 ≤ 90% durante el HAST

PARA TENER EN CUENTA…
 No todas las aerolíneas pueden transportar pacientes con O2
 Coordinar detalles con suficiente antelación
 Es aconsejable traslado en ambulancia previo y posterior al vuelo
 Durante el vuelo no debe usar su propia provisión de O2
 Debe ser provisto por la aerolínea
 Durante el vuelo, los flujos de O2 están limitados a 2-4 L/min
 El médico debe establecer cuál es el flujo deseado
 En caso de dudas, parece prudente errar recomendando O2

PARA TENER EN CUENTA…
VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE
Pulse Oximetry
Rafael Ortega, M.D., et al
N Engl J Med 2011; 364:e33 | April 21 2011 | DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262
Oximetría de Pulso

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