3. EN EL ARTICULO 35 DE
LA LEY 23/81
Normas para el
DILIGENCIAMIENTO
ADMINISTRACION
CONSERVACION
CUSTODIA Y
CONFIDENCIALIDAD
4. NORMATI VI DAD
DEFI NI CI ÓN
GENERALI DADES
COMPONENTES
CARACTERI STI CAS
ARCHI VO
5. EEs un documento privado,s un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva,obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registranen el cual se registran
cronológicamente las condicionescronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actosde salud del paciente, los actos
médicos y los demásmédicos y los demás
procedimientos ejecutados por elprocedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene enequipo de salud que interviene en
su atenciónsu atención..
6. GENERALIDADES
Con letra clara,
legible,fecha y hora;
con el nombre
completo y
firma del autor
de la mísma.
Sin tachones,
enmendaduras,
intercalaciones,
Sin espacios en
blanco, ni siglas.
8. 1. Identificación del
paciente:
• Nombre . Edad
• Sexo . Raza
• Estado civil . Religión
• Ocupación . Escolaridad
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia
• Lugar de procedencia
HOJA FRONTAL
10. (EA) ENFERMEDAD ACTUAL
CRONOLOGIA LOCALIZACION
IRRADIACION
Y CALIDAD DE
LOS
SINTOMAS
CUANTIFI-
CACION O
GRAVEDAD
• Epoca de
comienzo
• Duración
• Periodici-
dad
• Curso:
aparición,
síntomas
• Dolor
• otras
patologias:
Adenopatias
Edemas, pa-
restesias,
lesiones
articulares
•Recurrente
•Progresivo
•Aparición y
resolución
rápida
•
SINTOMAS MAS IMPORTANTES
• Intensi-
dad
• Frecuen-
cia
• Volumen
• Extensión
12. •SINTOMAS
MAS
IMPORTANTES
DOLOR, FIEBRE, DISNEA, TOS
VOMITO, HEMATEMESIS
DIARREA – MELENAS
ICTERICIA
HEMATURIA
EDEMAS
ANOREXIA
OLIGURIA – ANURIA
CIANOSIS
PARESTESIA - PLEJIA
ASTENIA - ADINAMIA
13. 4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PERSONALES
• PATOLOGICOS:
-Medicos: Infancia
Juventud
Vida adulta
• QUIRURGICOS Y
TRAUMATICOS
• GINECO-OBSTETRICO
• FARMACOLOGICO Y
TRANSFUSIONALES
• TOXICOS
• USO DEL TIEMPO LIBRE
• SOCIOECONOMICOS
FAMILIARES
14. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Consignar enfermedades de riesgo
para el paciente
• Enfermedades compartidas con otros
familiares
• Edad y estado de salud de la familia
• Averiguar enfermedades francamente
hereditarias
15. 5. REVISION POR SISTEMAS
PIEL
OSTEOMUSCULAR
CARDIO- RESPIRATORIO
HEMATOLOGICO
DIGESTIVO
GENITO- URINARIO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NERVIOSO
PSIQUICO
16. DATOS E INFORMES ACERCA DE LA
CONDICIÓN SOMATICA, PSIQUICA Y
MEDIO AMBIENTAL QUE PUEDEN
INCIDIR EN LA SALUD DEL USUARIO
22. OBLIGATORIEDAD
DEL ARCHIVO:
• Archivo de gestión,
central e historico.
(Acdo. 07 de 1994)
ARCHIVOARCHIVO
CUSTODIA DE
LA HISTORIA
CLINICA ACCESO A
LA
HISTORIACLINICA
RETENCION Y TIEMPO DECONSERVACION
• SEGURIDAD DEL ARCHIVO
23. CONDICIONESFISICAS DECONSERVACION DELA HISTORIACLINICA
DE LOS MEDIOS
TECNICOS DE REGISTRO
Y CONSERVACION DE LA
HISTORIA CLINICA
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICASCOMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
• DefiniciónDefinición
• FuncionesFunciones
• SancionesSanciones