Evaluaciones

1
b. Instrumento de evaluación con perspectiva de la Unidad Receptora
Universidad Autónoma de Sinaloa
Dirección General de Servicio Social
Instrumento de Evaluación Perspectiva
de la Unidad Receptora
Instrucciones: contestar por el Enlace de la Unidad Receptora acreditado en la
Carta de Intención y/o Convenio.
Las siguientes preguntas tienen como finalidad conocer el desempeño del Brigadista
de Servicio Social de la Universidad Autónoma de Sinaloa, con relación a la
actividad del Servicio Social que realizó en su Unidad Receptora. Por favor conteste
con claridad
Unidad receptora
Domicilio
Teléfono Correo Electrónico
Dependencia
Departamento
Proyecto
Responsable Ciclo Unidad Regional
Modalidad de servicio social: Unidisciplina ( ) Multidisciplina ( )
SOLO PARA EL SECTOR SALUD
Plaza tipo: (A) (B) (C)
Horario de actividades Días de descanso Nombre del Jefe de
Jurisdicción
Nombre del director de área

2
Instrucciones: Marque con una X la opción que elija; solo una de cada fila.
a) Asesoría académica
Preguntas Respuestas
1
¿Está usted enterado si el Brigadista entrego un Proyecto de Servicio
Social .
Si ( ) No ( )
2
¿Cuenta la Unidad Receptora con una persona responsable de
coordinar las actividades del Brigadista?
Si ( ) No ( )
3 ¿Proporcionaron asesoría al Brigadista? Si ( ) No ( )
4
¿El Brigadista demostró
conocimientos de acuerdo a
su perfil profesional?
a)Siempre b)Frecuentemente
c)Algunas
veces
d)Raras
veces
e)Nunca
5
¿Fueron adecuadas las
decisiones que tomo el
Brigadista ante los
problemas que se le
presentaron?
c)Algunas
veces
d)Raras
veces
e)Nunca
6
Especifique el número de
asesorías que se le
proporcionaron al
Brigadista?
b) Brigadista de Servicio Social
7
¿Desarrollo el Brigadista
tareas acordes con su perfil
profesional?
c)Algunas
veces
d)
Nunca
e)No
aplica
8
¿Observó irregularidadesen
el Brigadista que afecten a la
Unidad Receptora?
c)Algunas
veces
d)
Nunca
e)No
aplica
9
Si observo irregularidades,
¿la expresó al Brigadista?
c)Algunas
veces
d)
Nunca
e)No
aplica
10
¿Proporciono recursos
materiales(mobiliario,
papelería, instrumentos de
trabajo etc.), para las
actividades del Brigadista?
c)Algunas
veces
d)
Nunca
e)No
aplica
11 ¿Proporciono beca? Si ( ) No ( )
Monto mensual
12
¿Proporciono capacitación y
actualización al Brigadista
para la elaboración y
ejecución del Proyecto de
Servicio Social?
Si ( )
¿Cuántas
veces?
No ( )

3
c) Valores
13
Al Interactuar con el personal
de la Unidad Receptora ¿El
Brigadista mantuvo un trato
respetuoso dentro y fuera de
la institución?
c)Algunas
veces
d)
Nunca
e) No
aplica
14
¿El Brigadista mostro una
actitud de colaboración en
los eventos organizados por
la Unidad Receptora?
a)Siempre b)Frecuentemente c)Algunas
veces
d)
Nunca
e) No
aplica
15
¿El Brigadista fue
responsable en el desarrollo
de las actividades de su
Proyecto?
veces
d)
Nunca
e) No
aplica
16
¿Cuidó el mobiliario y los
recursos que se
proporcionaron para realizar
su Servicio Social?
veces
d)
Nunca
e) No
aplica
17
¿Tuvo disponibilidad para
realización de labores
individuales o en equipo?
veces
d)
Nunca
e) No
aplica
d) Impacto del Servicio Social en la Unidad Receptora
18
¿Se benefició la Unidad
Receptora con las
actividades de servicio
social del Brigadista?
c)Algunas
veces
d)Raras
veces
e)Nunca
19
Especifique la
problemática que abordó
en el Proyecto de Servicio
Social
20
¿El Brigadista participo en
un Proyecto de
Investigación en su
Unidad Receptora?
Si ( ) No ( )
21
¿En qué fases del
Proyecto participo?
22
¿Se le dio el crédito en
ese Proyecto de
investigación?
23
¿Se comprometió a
otorgarle créditos, en
caso de publicación de los
resultados del Proyecto
en el que participo?
Si ( ) No ( )

4
24
Especifique el ¿número y tipo de trabajos publicados donde participo el Brigadista en el
Proyecto?
25
¿Qué considera que se debe mejorar para la realización del servicio social?
Juan José Ríos, Ahome, Sin. A de 2017
____________________________________________
Representante de Enlace de Unidad Receptora
c. Instrumento de evaluación con perspectiva del Asesor de Informe Final de
Resultados.

5
Instrumento de Evaluación
Perspectiva del Asesor(a) del Informe Final de Resultados
Contestar solo por el Asesor (a) del Informe Final de Resultados.
Las siguientes preguntas tienen como finalidad conocer el desempeño del Brigadista
de Servicio Social de la Universidad Autónoma de Sinaloa, con relación a las
actividades del Proyecto y redacción de Informe Final de Resultados. Por favor
conteste con claridad
Ciclo:
Nombre del Brigadista:
Datos de la Unidad receptora
Nombre:
Datos del Asesor(a)
Nombre:
Instrucciones: Señale con una X una sola opción por enunciado.
a) Asesoría académica
PREGUNTAS
RESPUESTAS
a)Siempre b)Frecuentemente c)Algunas veces e)Nunca
1 ¿Se le proporcionóAsesoría al
Brigadista?
2 ¿La asesoría fue de utilidad
para el Brigadista para el:
diseño, ejecución, seguimientoy
evaluación del Proyectode
Servicio Social?
3 ¿Como resultado de la asesoría,
se cumplió con los tiempos
estipulados en el cronograma de
trabajo del Proyecto de Servicio
Social?
4 ¿Se estableció coordinación
entre el Enlace de Unidad
Receptora y el Asesor (a) de
Proyecto de Servicio Social?
6 ¿Número de asesorías
proporcionadas?
b) Revisión

6
PREGUNTAS
RESPUESTAS
7 ¿Cumplió el Brigadista con la
asistencia a la asesoría?
8 ¿Tomó el Brigadista las decisiones
adecuadas ante los problemas que se
les presentaron?
9 ¿Se observóel cumplimiento de las
actividades programadas en el
Proyecto por el Brigadista?
10 Número de horas dedicadas a
asesoría del Proyecto donde el
Brigadista realizó suServicio Social.
11 ¿Que considera que se debe mejorar
para la realización del servicio
social?
c) Valores
d) Impacto del Servicio Social en el Brigadista
PREGUNTAS
RESPUESTAS
a)Siempre c)Frecuentemente d)Algunas veces e)Nunca
17 ¿La práctica desarrollada en el servicio
social constituyó una experiencia de
aprendizaje para el Brigadista?
¿Elaboro conforme a la guía su
Proyecto de Servicio Social?
¿Diseñó y aplicó instrumentos para el
desarrollo de las actividades?
PREGUNTAS
RESPUESTAS
12 Al Interactuar con el Brigadista ¿el trato
durante el desarrollo del Proyecto fue
respetuoso?
13 ¿El Brigadista mostro trabajoen equipo
durante el desarrollo del Proyecto?
14 ¿El Brigadista reporto en sus
actividades la colaboración en los
eventos organizados por la Unidad
Receptora?
15 ¿El Brigadista fue responsable en el
desarrollo de las actividades de su
Proyecto?
16 ¿El Brigadista mostro puntualidad en
sus citas para la Asesoría?

7
Juan Jose Rios,Ahome, Sin, a 2017
__________________________
Nombre y firma del Asesor del Informe Final de Resultados

8
d. Instrumento de evaluación desde la perspectiva del Brigadista de Servicio
Social.
Instrumento de Evaluación
Perspectiva del Brigadista de Servicio Social
Las siguientes preguntas tienen como finalidad conocer su desempeño, con relación a
la actividad de servicio social que realizó.
Ciclo:
Nombre del Brigadista
Datos de la Unidad receptora
Nombre
Dirección
Teléfono Correo Electrónico Unidad regional
Modalidad de prestación de servicio social: Unidisciplina ( ) multidisciplina ( )
Instrucciones: señale una opción por fila:
a) Asesoría académica:
PREGUNTAS
RESPUESTAS
c)Algunas
veces
e)Nunca
1. ¿Se le proporciono asesoría?
2.
¿Le fue de utilidadla asesoría
recibida?
3.
¿Solicitó al asesor (a) su
opinión sobre lo que ha
aprendido?
4.
¿Considera que necesitó más
asesoría para establecer
relaciones entre la teoría
(conocimientos adquiridos) y la
práctica de Servicio Social?
5.
Especifique el número de
asesorías que recibiódurante la
realizacióndel ServicioSocial.

9
b) Unidad Receptora:
PREGUNTAS
RESPUESTAS
c)Algunas
veces
e)Nunca
6.
¿Observó irregularidades enla
Unidad Receptora que
afectaronsuServicio Social?
X
7.
¿Recibió capacitación y
actualización por parte de la
Unidad Receptora para la
elaboración y ejecución del
Proyecto?
Si ( ) ¿Cuántos? No ( )
c) Valores:
PREGUNTAS
RESPUESTAS
c)Algunas
veces
e)Nunca
8.
¿Al Interactuar con su asesor
(a) se mantuvoun trato
respetuoso?
x
9.
¿Participo en los eventos
complementarios al Proyecto
organizados por la Unidad
Receptora?
10.
¿Fue responsable en el
desarrollo de las actividades de
su Proyecto?
11.
¿Cuidó el mobiliario y los
recursos que se le
proporcionaronpara realizar su
SS?
12.
¿Tuvo disponibilidadpara las
labores de equipoe
individuales?
d) Apoyos:
PREGUNTAS
RESPUESTAS
13.
¿Se le proporcionórecursos
materiales (mobiliario,
papelería, instrumentos de
trabajo, etc.), para la
realizaciónde las actividades
de Servicio Social?
14.
¿Recibió beca para la
realizaciónde servicio
social?
Si ( ) No ( )
e) Impacto del servicio social en la formación del Brigadista:
PREGUNTAS
RESPUESTAS
c)Algunas
veces
e)Nunca
15.
¿Aplicó los conocimientos
aprendidos en situaciones
prácticas?
x
16.
Especifique el tipode
conocimientos aplicados en el
desarrollo del proyecto donde

10
realizó suSS.
17.
competencias aplicadas enel
desarrollo del proyecto donde
realizó suSS.
18.
¿Considera que el haber
interactuadocon otras
disciplinas, le redituóalgún
aprendizaje?
Si ( ) No ( ) No tuve ( )
19.
aprendizaje obtenido al
interaccionar con otras
disciplinas durante el desarrollo
del Proyecto.
20.
aprendizaje obtenido al
participar enla solución de la
problemática identificada en el
Proyecto
21.
¿Participó en un Proyectode
investigaciónen la realización
del Servicio Social?
Si ( ) No ( )
22.
¿Se le reconociósu
participaciónen ese proyecto
de investigación?
Si ( ) ¿Como? No ( )
23. De los aspectos abordados qué considera que se debe mejorar para la realizacióndel servicio Social
SOLO PARA EL AREA DE LA SALUD
PLAZA TIPO: (A) (B) (C)
Horario de actividades: ________________________________________ Días de descanso: ________________________
Nombre del jefe de la jurisdicción ________________________________________________________________________
Nombre de la jurisdicción: ______________________________________________________________________________
Nombre del director del área: ___________________________________________________________________________
No. De Jurisdicción.______________________ Ciclo: _______________
f).- Tu lugar de prestación del servicio social cuenta con:
Características si no
Servicio
B R M
a) Área de espera o recepción
b) Consultorio
c) Expulsivo
d) Cuarto para hospitalización
e) Cocina
f) Habitación para pasante
g) Baño para pacientes
h) Baño completopara pasante
i) Agua entubada
De pozo
Otros________________________
j) Electricidad
k) Drenaje
l) Teléfono

11
m) Radio Comunicación
n) Computadora
ñ) Internet
g).- Indique si cuenta y en qué condiciones se encuentran las instalaciones del
espacio para prestar el servicio social.
Características Si No Condiciones
a) Techo
b) Paredes
c) Piso
d) Puertas y Ventanas
e) Instalaciones eléctricas
f) Tubería y Drenaje
g) Calentador de Agua
(referir ubicación)
h) Lavadero
i) Chapas
j) Mosquiteros
k) Seguridad de área
Circundante a tu Centro
l) Protección enventanas
m) Protecciónen patios
h).- El Centro de Salud se encuentra:
Describa la ubicación del Centro:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
i)- Indique los recursos con los que cuenta el Centro de Salud y sus
condiciones:
Características (I) Si No Cantidad
Condiciones
B R M
a) Estufa ( ) ( )
b) Refrigerador ( ) ( )
c) Licuadora ( ) ( )
d) Lavadora ( ) ( )
e) Plancha ( ) ( )
f) Televisión ( ) ( )
g) Grabadora ( ) ( )
h) Ventiladores ( ) ( )
i) Aire acondicionado ( ) ( )
j) Cooler ( ) ( )
k) Calefacción ( ) ( )
l) Otros, Especifique ( ) ( )
Características (II) Si No Cantidad
Condiciones
B R M
a) Vajilla ( ) ( )
b) Cubiertos ( ) ( )
c) Sartenes ( ) ( )
Características (III) Si No Cantidad
Condiciones
B R M
a) Cama ( ) ( )
Características Si No
a) Dentro de la Población ( ) ( )
b) Fuera de la Población ( ) ( )

12
b) Ropero ( ) ( )
c) Buró ( ) ( )
d) Almohada ( ) ( )
e) Cobija ( ) ( )
f) Sabanas ( ) ( )
Características (IV) Si No Cantidad
Condiciones
B R M
a) Sillón dental ( ) ( )
b) Compresor ( ) ( )
c) Esterilizador ( ) ( )
d) Autoclave ( ) ( )
e) Amalgamador ( ) ( )
f) Lámpara de resina ( ) ( )
g) Rayos X ( ) ( )
h) Cavitron ( ) ( )
i) Pieza de alta velocidad ( ) ( )
j) Pieza de baja velocidad ( ) ( )
Observaciones:_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
j)- ¿La comunidad le proporciona alimentación? SI ( ) NO ( )
Especifique:
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
k)- ¿Hay medios de transporte, y cuales son las condiciones de dichos
medios?
Medio de Trasporte SI NO
CONDICIONES
B R M
a) Camión ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b) Particular ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c) Avión ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d) Otros _____________________________________________
l)- Describa la frecuencia en horarios, disponibilidad, costo:
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
.- Tiene acceso a los vehículos del Sector Salud? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?
_____________________________________________________________________________
- La vía de comunicación a su comunidades de:
CONDICIONES
SI NO B R M
a) Asfalto ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b) Empedrado ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c) Terracería ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
m).- Personal de apoyo con el que cuenta:
- ¿Medico? SI ( ) NO ( ) DE BASE ( ) PASANTE ( )

13
7.1.1.- Nombre del medicoy horario de trabajo_______________________________________
7.1.2.- ¿Enfermera? SI ( ) NO ( ) DE BASE ( ) PASANTE ( )
7.1.3.- Nombre de la enfermera y horariode trabajo
7.1.4.- ¿Nutriólogo? SI ( ) NO ( ) DE BASE ( ) PASANTE ( )
7.1.5.- Nombre del nutriólogo y horariode trabajo
7.1.4.- ¿Radiólogo? SI ( ) NO ( ) DE BASE ( ) PASANTE ( )
7.1.5.- Nombre del radiólogo y horariode trabajo
7.1.6.- ¿Intendencia? SI ( ) NO ( )
7.1.7.- ¿Laboratorio? SI ( ) NO ( )
7.2.- ¿Cómo es el ambiente en que se desenvuelve y comoes el trato del personal de salud?
CONDICIONES
E B R M
a) Comunidad ( ) ( ) ( ) ( )
b) Enfermería ( ) ( ) ( ) ( )
c) Medico de Base ( ) ( ) ( ) ( )
d) Enseñanza ( ) ( ) ( ) ( )
e) Autoridades locales ( ) ( ) ( ) ( )
f) Otros Especifica: _______________________________
8.- ¿Cuenta con instrumental y material adecuado? SI ( ) NO ( )
Especifique:
__________________________________________________________________
9.- ¿Cuenta con el cuadrobase (Medicamentos) enforma adecuada? SI ( ) NO ( )
Especifique:__________________________________________________________________
9.1.- ¿Cada cuanto le surten?___________________________________________________
10.- ¿Cuál es el No. de Habitantes de su Localidad?:_________________________________
11.- ¿Cuáles son las áreas de Influencia de suunidadreceptora?
12.- ¿Cree que el lugar donde esta asignado es suficiente para la atenciónde los habitantes de la localidad y zonas de
influencia? SI ( ) NO ( )
Especifique:
13.- ¿El municipiou otro organismo apoya con recursos para el mantenimiento de la unidad receptora?
SI ( ) NO ( )
Especifique:

14
14.- ¿Existe un Comité de Salud? SI ( ) NO ( )
14.1.- En caso afirmativo, ¿En que forma le apoya en sus necesidades personales y profesionales?
14.2.- ¿Cuál es la periodicidad de las Reuniones con suComité de Salud?
Semana ( ) Quincenal ( ) Mensual ( ) Otros____________________
15.- ¿Tiene visita de Supervisióna la unidad receptora por la Jurisdicción?
SI ( ) NO ( )
Periodicidad:_________________________________________________________________
16.- ¿Recibe puntualmente el pagode su beca? SI ( ) NO ( )
En caso de negativo, ¿Por qué?__________________________________________________
17.- ¿Tiene reuniones Jurisdiccionales? SI ( ) NO ( )
¿Con que frecuencia?_________________________________________________________
17.1.- ¿Qué temas se tratan endichas reuniones?
SI NO
a) Capacidad Profesional ( ) ( )
b) Capacitación Administrativa ( ) ( )
c) Otros _________________________________________
18.- ¿Tiene reuniones con el Director de Área o Cabecera Municipal?
SI ( ) NO ( ) ¿Con que frecuencia?____________________________________
18.1 ¿Que temas se tratanen dichas reuniones?
SI NO
a) Capacidad Profesional ( ) ( )
b) Capacitación Administrativa ( ) ( )
c) Otros _________________________________________
19.- ¿Conoce suPeriodoVacacional? SI ( ) NO (
)Especifique__________________________________________________________________
20.- ¿Conoce sus derechos y obligaciones? SI ( ) NO ( )
Especifique:_________________________________________________________________
21.- ¿Consideras que Brigadistas de otras carreras pueden ser de utilidad enla comunidad?
SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo, especificar de que carreras:
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

15
22.- Describe por orden de importancia los principales problemas con que se ha confrontado durante su
desempeño como Brigadista de Servicio Social.
Juan José Ríos, Ahome, Sin, a de de 2017
________________________________________
Brigadista

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