3. TÉCNICA QUIRÚRGICA
1) Colpotomía Circular
2) Disección de espacio Vésico-Uterino
3) Apertura de Fondo de Saco de Douglas
4) Ligadura y sección ligamentos Útero
sacros y Cardinales
5) Ligadura y Sección de Pedículos Uterinos
6) Luxación del Cuerpo Uterino
7) Ligadura y Sección del Pedículo Anexial
8) Parametriofijación y Colporrafia Circular
22. REQUISITOS PARA LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA OBLITERANTE:
Prolapso genital grado III o
IV sintomático.
Pacientes sin deseo de vida
sexual.
Pacientes de edad avanzada
Ecotomografía transvaginal y
Papanicolaou normales.
Biopsia endometrial en caso
de sangrado uterino anormal
o engrosamiento
endometrial asintomático.
Lo ideal es que el ángulo del arco suprapúbico sea de 90°, o más, que el canal vaginal sea amplio y que el fórnix vaginal posterior sea amplio y profundo. El cirujano puede
utilizar el puño para estimar el diámetro bituberoso, que debe ser mayor de 10 cm.
La posición en Trendelenburg (de 10 a 15 grados) ayuda a la visión intravaginal necesaria para la cirugía.
Se limpia la vagina con una solución de povidona yodada y la vejiga se vacía con un sondaje esporádico
Separadores de ángulo recto, separadores estrechos de Deaver, valvas, porta-agujas de Heaney y un surtido de separadores vaginales de Briesky-Navratil.
La infiltración no es indispensable
Sangrado Mínimo
Beneficio: Estético y Práctico
Limita uso de aspiración
4 Puntos de Infiltración
Espacio prevesical (15ml)
Espacio prerrectal (15ml)
Paracervical Izquierda y Derecha (5ml)
Por debajo del Limite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino Clara y Profunda sobre los segmentos anterior y posterior y superficial hacia los lados.
Entrada en el fondo de saco posteriorLa reflexión peritoneal del fondo de saco posterior (fondo de saco de Douglas) puede identificarse
estirando la mucosa vaginal y el tejido conjuntivo subyacente con unas pinzas ( fig. 22-17 ). Si se encuentra alguna dificultad (p. ej., si el
cuello del útero está elongado y el peritoneo no es evidente), puede seccionarse la mucosa vaginal verticalmente hasta el punto en el que el
fondo de saco sea más reconocible
Entrada, frente a no entrada, en el espacio vesicovaginal Se tracciona hacia abajo del cuello del útero y, utilizando, unas tijeras de Mayo,
con la punta dirigida hacia el útero, o con una gasa de 4 × 4 abierta y humedecida, se desplaza la vejiga. Si se identifica fácilmente la
reflexión peritoneal vesicovaginal en este momento, se puede entrar en el espaciovesicovaginal, pero también puede retrasarse su apertura.
No hay peligro en retrasar la apertura siempre que el cirujano se haya asegurado de que la vejiga se ha rechazado
Ligadura y sección de ligamentos suspensores del cuello uterino
Ligamentos Útero Sacros
Pinza de Heaney
Sutura (reabsorción rapida) y deja reparo (hilo largo)
Ligamentos Paracervicales o cardinales de Mackenrodt
Pinza de Heaney
Mediante la retracción de la pared vaginal lateral y la contratracción sobre el cuello del útero, se
pinzan los ligamentos uterosacros con la punta de una pinza, incorporando la porción inferior de los ligamentos cardinales ( fig. 22-19 ).
La pinza se coloca perpendicular al eje uterino y se corta el pedículo cerca de la pinza y se sutura. Lo óptimo es dejar un pedículo
pequeño (0,5 cm) más allá de la ligadura, puesto que los pedículos mayores se necrosarán y el esfacelo puede volverse un medio de
cultivo ideal para microorganismos.
El pedículo no debe abarcar más de la mitad o tres cuartos de la punta de la pinza, y limitando esta distancia se evitará que el siguiente
pedículo, que puede ser vascular, sea cortado.
Cuando se suture cualquier pedículo, la punta de la aguja se coloca en la punta de la pinza y se pasa la aguja a través del tejido con un
movimiento de rotación de la muñeca del cirujano. Una vez que se han ligado, se pueden hacer una transfixión de los ligamentos
uterosacros a la mucosa vaginal posterolateral ( fig. 22-20 ). Esta sutura puede aportar un sostén adicional a la vagina y hacer hemostasia
sobre esta zona vaginal. Esta sutura se deja con un fiador para facilitar la localización de cualquier sangrado al finalizar la intervención y
para ayudar al cierre de la mucosa vaginal.
.
Se tracciona el cuello del útero hacia abajo y contralateral. Se identifican, pinzan y cortan los vasos
uterinos intentando incorporar las hojas anterior y posterior del peritoneo, y la sutura se fija ( fig. 22-22 ). Es mejor realizar un
pinzamiento y una sutura única para disminuir el riesgo potencial de lesión ureteral.
Tracción del Útero
Pinza de Heaney
Incluir Peritoneo
Se secciona y se identifican Vasos uterinos
Ligadura 2 veces con Sutura (reabsorción lenta)
Con el peritoneo anterior y posterior abiertos, se pinza, se secciona y se liga el resto
del ligamento ancho y el ligamento uteroovárico ( fig. 22-25 ). El grupo de ligamento redondo y ligamento uteroovárico se ligan
doblemente, con un punto-ligadura seguido de una ligadura medial a la primera sutura. Se coloca un fiador en la segunda sutura para
ayudar a identificar cualquier sangrado y facilitar el cierre del peritoneo. El fiador no se debe colocar sobre la primera sutura o sobre
cualquier pedículo vascular, para evitar que se afloje el nudo.
Culdoplastia de McCall
Se agarra y se sutura el pedículo del ligamento uterosacro izquierdo de la paciente, y la sutura incluirá el
peritoneo posterior, entre los ligamentos uterosacros y el ligamento uterosacro derecho. Se completa la sutura pasando la aguja desde el
interior hacia el exterior, en el mismo punto donde empezó. La sutura se anuda, aproximando así los ligamentos uterosacros y el peritoneo
posterior
Cierre de la mucosa vaginalLa mucosa vaginal debe reaproximarse en vertical y en horizontal utilizando puntos sueltos o una sutura
continua ( fig. 22-28 ). En este último caso, se reaproximará la mucosa vaginal horizontalmente con una sutura continua reabsorbible. Los
puntos se colocan a través de todo el grosor del epitelio vaginal, teniendo cuidado de no entrar en la vejiga por la cara anterior. Estas
suturas obliterarán el espacio muerto subyacente y darán una aproximación anatómica del epitelio vaginal, disminuyendo así la formación
posquirúrgica de tejido de granulación.
Cierre de Peritoneo
Sutura de bolsa de Tabaco
Porción distal del Pedículo Superior Izquierdo y Ligamento Uterosacro en el mismo Lado
IDEM Derecho
Termina en el Punto de Peritoneo que inicio
Se Hala del hilo para apretar la sutura
Cierre de Mucosa
Mediante puntos separados o continuos se puede re aproximar la mucosa vaginal vertical u horizontalmente
Los puntos se colocan a través de todo el espesor del epitelio vaginal
Colpocleisis Parcial de Le Fort, deja túneles de epitelio a ambos lados de la vagina. Clásicamente conserva el cuello y cuerpo uterino, pero puede realizarse en histerectomizadas, que para esta revisión se designó como técnica de LeFort modificada. Tiene baja tasa de recidiva del prolapso reportada (2-5%), es la más utilizada, y su principal desventaja reportada es la aparición o empeoramiento de incontinencia urinaria (10-30%)
Colpectomia + colpocleisis6: técnica que se aplica solo en casos de prolapso de cúpula vaginal, es decir, pacientes histerectomizadas por cualquier causa. Se diseca toda la mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente y se suturan jaretas en bolsa de tabaco en forma circunferencial para invertir el prolapso.
Cuando se efectúa esta operación para lograr una completa eversión de la cúpula vaginal, se escinde el epitelio vaginal por completo de la muscular vaginal subyacente y la fascia endopélvica Se utiliza una serie de suturas en bolsa de tabaco para invertir el prolapso (fig. 22-2, C). Una vez reducido el prolapso,se llevan a cabo una plicatura suburetral (en caso de estar indicada), una colpoperineorrafia posterior y una plicatura del elevador (fig. 22-2, D).
Técnica quirúrgica. Demarcación romboidal de mucosa vaginal posterior con electrobisturí cuyo vértice proximal se inicia a 1 cm bajo labio posterior del cérvix o cúpula hasta introito y 2 cm sobre el ano en la piel perineal (Figura 1A). Demarcación de mucosa vaginal lateral bilateral con electrobisturí desde unión de los dos tercios superiores de la demarcación de mucosa posterior hasta unión mucocutánea, 2 cm bajo meato uretral, en la parte interna del labio menor. Resección mucosa vaginal posterior y lateral demarcada exponiendo tejido submucoso y muscular en forma de estrella u hoja de Canadá (Figura 1B). Cierre de mucosa vaginal en el vértice más próximo al cérvix o cúpula con poliglactina 910 #3-0 hasta punto donde se inicia resección lateral. Plicatura alta en línea media de porción puborrectal del elevador del ano y del músculo bulboesponjoso con polidioxanona # 0 ó #1 en 3 a 4 puntos dobles separados (Figura 1C). Plicatura superficial en línea media cubriendo puntos de polidioxanona con poliglactina 910 #1 en 3 a 4 puntos separados Se completa cierre de mucosa vaginal y piel perineal con poliglactina 910 #3-0 (Figura 2A). Imagen del periné posterior a 30 meses de seguimiento (
