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Comparación de técnicas quirúrgicas y materiales de sutura para la reparación del esfínter anal
- 1. Recubren las paredes internas de la pelvis Objetivo : Comparar dos técnicas quirúrgicas y dos tipos de material de sutura para la reparación del esfínter anal. El estudio fue diseñado para probar las siguientes hipótesis: 1. Que las suturas absorbibles reducirían las suturas morbilidad (definida como la necesidad de retirar la sutura debido al dolor, migración o dispareunia)en comparación con suturas no reabsorbibles 2. 2. Que la técnica de OVER LAP reduciría la morbilidad relacionada con la sutura
- 2. Las lesiones del esfínter anal complican del 0,6 al 20 % de los partos vaginales La incontinencia- urgencia fecal, dispareunia y dolor perineal en el 30 - 50% Técnicas: end to end Over lap, no hay diferencia Suturas :trenzadas como la poliglactina (Vicryl), monofilamento polidioxanona (PDS), polipropileno (Prolene) o el nailon, una vida media más larga La reparación primaria adecuada es fundamental para la prevención de la morbilidad a largo plazo
- 3. El estudio : octubre de 2000 a diciembre de 2002 Desgarro de tercer o cuarto grado fue identificado por el personal médico Asignación al azar mediante numeración secuencial sobres sellados que contenían una descripción del método de reparación y material de sutura a utilizar. Médicos que habían sido entrenados en métodos de reparación utilizando esfínteres de cerdo Vicryl 2/0 PDS 3/0
- 4. Cefuroxima 1,5 g IV y 500 mg de metronidazol en el quirófano. Siete días de cefalexina oral 500 mg y metronidazol 500 mg tres veces al día. Todos los pacientes recibieron lactulosa 10 Ml.
- 6. En la primera visita, evidencia de migración de la sutura , cuestionario para evaluar los problemas de dolor perineal, dispareunia y pérdida de la libido. A los tres meses, cuestionario de síntomas intestinales de St Mark, el sistema de puntuación de continencia y un cuestionario de calidad de vida validado (Manchester Health Questionnaire; MHQ) Objetivo evaluación de la función anorrectal mediante ecografía endoanal, manometría anal y pruebas de latencia de la terminal del nervio
- 9. A las seis semanas,no hubo diferencia en la morbilidad relacionada con la sutura entre los grupos(P = 0,11) y el 70% de los pacientes estaban completamente asintomáticos. La incidencia de síntomas intestinales y alteraciones de la calidad de vida fueron baja, sin diferencias entre los cuatro grupos. Reparación obstétrica del esfínter anal realizada por personal debidamente capacitado se asocia con baja morbilidad, independientemente del material de sutura y del método de reparación utilizado.
Notas del editor
- (definida como se indicó anteriormente) del 30 % a <1 %en comparación con las anastomosis terminoterminales.Este tamaño del efecto del tratamiento se basó en una auditoría en la que
- Introducción Las lesiones del esfínter anal complican del 0,6 al 20 % de los partos vaginales, la incontinencia fecal, urgencia fecal, dispareunia y dolor perineal en el 30–50% los síntomas pueden persistir durante varios años después de la reparación primaria. Tradicionalmente, los desgarros del esfínter anal se han reparado en el momento de la lesión por obstetras en formación utilizando la técnica de Aproximación de extremo a extremo del esfínter anal desgarrado. Recientemente, un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Sultan et al.11sugirió mejores resultados utilizando la técnica de superposición, peroel único ensayo controlado aleatorizado publicado12 que comparala superposición con la aproximación de extremo a extremo no se encontró significativadiferencias en el resultado.El tipo de material de sutura utilizado también puede ser importante. En comparación con suturas trenzadas como la poliglactina (Vicryl),Los materiales de monofilamento como la polidioxanona (PDS), el polipropileno (Prolene) o el nailon tienen una vida media más larga y sonmenos probabilidades de albergar microorganismos.13 Sin embargo, puedenpredisponer a un absceso de sutura o causar molestias cuando elextremos de la sutura chocan contra la piel perineal (suturamigración). No hay estudios que comparen diferentes suturasmateriales para la reparación de los músculos del esfínter anal desgarrados en elmarco obstétrico.
- El estudio fue realizadode octubre de 2000 a diciembre de 2002 en un centro obstétrico terciariounidad con alrededor de 6000 entregas por año. Las mujeres que posteriormente sostuvieron un desgarro de tercer o cuarto grado fue identificado por el personal médico o partero supervisor en ese momento. El diagnóstico fueconfirmado por el obstetra senior en prácticas de turno parasala de partos que obtuvo el consentimiento por escrito. Una ruptura parcial o completa del esfínter anal externo sinla afectación de la mucosa anal o rectal se clasificó comoun desgarro perineal de tercer grado, mientras que los desgarros que involucran el analo mucosa rectal se clasificaron como de cuarto grado. La asignación al azar se determinó mediante numeración secuencial sobres opacos sellados que contenían una descripción de lamétodo de reparación y material de sutura a utilizar. La secuencia de aleatorización se generó utilizando una tabla de números aleatorios en bloques variados de cuatro y ocho. Los participantes fueron aleatorizado en cuatro grupos: reparación de extremo a extremo o de superposición de el esfínter anal desgarrado y el uso de poliglactina trenzada(Revestido Vicryl 2/0, Ethicon, Reino Unido) o PDS (3/0 Ethicon, Reino Unido).La poliglactina retiene el 50% de sus puntos fuertes a las tres semanas yprovoca una reacción tisular mínima. PDS es una sutura de monofilamento,que se absorbe lentamente con una absorción mínima hasta aproximadamente90 días y se usa ampliamente en lugar de la sutura no absorbibleporque no provoca senos de sutura crónicos.15,16Todas las reparaciones fueron realizadas por aprendices o consultores quehabían sido entrenados en ambos métodos de reparación utilizando esfínteres de cerdoen talleres regulares que fueron proporcionados por un colorrectalcirujano y aprendiz senior de uroginecología. la reparación fuerealizado bajo condiciones completamente asépticas en un quirófano obstétricobajo anestesia regional o general. Los extremos rasgados delse identificó el esfínter externo pero no se intentóidentificar por separado el esfínter anal interno. Para la superposiciónreparación, aproximadamente 2 cm de un extremo del esfínter fuecolocado sobre el otro extremo en forma de doble pecho donde else rompió el espesor total de las fibras del esfínter anal.11,17 Encasos con rotura parcial de las fibras del esfínter anal, elLas fibras intactas del esfínter anal se dejaron intactas y se realizó una superposición de las fibras rotas. La mucosa vaginaly los músculos perineales se repararon utilizando Vicryl 2/0 de manera continua sin bloqueo de acuerdo con la práctica estándar.La piel perineal se cerró con Vicryl 2/0 subcuticular. Parala reparación de extremo a extremo, los bordes del esfínter desgarrado fueron
- Método Las mujeres se distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos: reparación de superposicióncon poliglactina (Vicryl); reparación de extremo a extremo con poliglactina(Vicryl); reparación de superposición con polidioxanona (PDS); y de extremo a extremoreparación con PDS.
- En la primera visita, evidencia de migración de la sutura y los pacientes completaron un cuestionario para evaluar los problemas de dolor perineal, dispareunia y pérdida de la libido. A los tres meses,cuestionario de síntomas intestinales de St Mark, el sistema de puntuación de continencia y un cuestionario de calidad de vida validado (Manchester Health Questionnaire; MHQ) Objetivo evaluación de la función anorrectal mediante ecografía endoanal, manometría anal y pruebas de latencia de la terminal del nervio.
- Aceptamos que la principal debilidad de nuestro estudio es la pérdida relativamente alta durante el seguimiento Es probable que las razonesincluyen renuencia a asistir a las revisiones en ausencia de síntomas o dificultad para asistir debido a la presión del cuidadopara un nuevo bebé. Sin embargo, dadas las bajas tasas de complicacionesa los tres meses y patrón de referencia en nuestra región, estamosseguros de que las mujeres que no devolvieron los cuestionariosa los 6 y 12 meses no tuvo efectos clínicamente importantesmorbosidad.La principal fortaleza de nuestra prueba fue el detalle de la reparación.procedimiento. Todas las reparaciones fueron realizadas o supervisadas directamentepor obstetras o consultores experimentados en formación, que no erapráctica habitual en la mayoría de las unidades obstétricas en el Reino Unido en el momento en que lacomenzó el juicio. Todo el personal había asistido a talleres prácticos de disección y reparación de esfínteres anales de animales. A pesar del efecto Hawthorne,31 creemos que elmejores resultados clínicos que hemos visto fueron un resultado directode la adecuada formación del personal.