INCONTINENCIA URINARIA

1. INCONTINENCIA URINARIA

2. Historia
clínica
Tiempo del inicio de los síntomas (progresión)
Pequeños, medianos, grandes esfuerzos
Frecuencia diurna y nocturia. Nicturia
Severidad y uso de medidas sanitarias
Sintomas asociados o precipitantes
Sintomas de urgencia (Enuresis, cistitis, polaquiruia disuria)
Goteo postmiccional
Dolor premicción
desde aqui empieza LIz
a quien le importa?? Salte aqui y reclame un
dulce…. borre que luego se nos olvida jajaja… para
acordarnos mañanay reirnos… esta bien jajajaj loca…
Adiooooos

3. Historia
clínica
Sensación de masa en región vaginal o rectal
Disfunción sexual
Síntomas climatéricos
Tipo y estilo de vida, ocupación, act física
Medicamentos
Alteraciones neurológicas
Historia obstétrica
Infecciones urinarias a repetición

4. Teoría integral de la
continencia
Concebida por Peter Petros y Ulmsten.
Objetivo: Explicar los mecanismos fisiopatológicos
involucrados en la IUE y de urgencia.
Síntomas interdependientes por lo cual es necesario
evaluar todos los órganos pélvicos y sus niveles de
suspensión descritos por de Lancey.
Soporte
suburetral
(hamaca)
Sx vejiga fija o
anclada
Distensión de
lig.
pubouretrales
Distensión de
lig. US y del
soporte vaginal
Lesiones de
inserción vaginal
en ms
pubococcigeos
Trauma del EEA
o del MEA
Defectos

5. Laboratorio
de rutina
Uroanalisis: La ITU puede producir síntomas de
incontinencia.
Prequirurgicos:
• Urografia excretora simplificada
• Rx de abdomen simple
• Ecografia pélvica transvaginal
• Ecografia dinámica de piso pélvico
• Cistoscopia: Recidiva de incontinencia o IVU
a repetición

6. Impacto
en salud
Problema de salud, higiénico y
social.
Es anormal en cualquier edad y
condición física o mental
Sentimientos de culpa,
vergüenza, retraimiento,
estigmatización y depresión.
Función sexual: 34.6%
tienen disminución del
deseo sexual y 29.3&
disfunción orgásmica
Morbilidad: Infecciones
perineales por humedad
e irritación además de
caídas 2.3 veces mas que
pueden conllevar
fracturas
Aumento de la carga del
cuidador: Incapacidad
para hacer otras
actividades diarias

7. Epidemiologi
a
• La IU afecta 17-45% de mujeres adultas.
• EUA: en mujeres en periodo reproductivo hasta un
40%.
• UI severa 6% y estiman 10mil millones de Dolarea
anuales en costos.
• Colombia: no consulta por problemas culturales,
costumbres, niveles bajos de educación,
vergüenza.
• Prevalencia en mujeres no embarazadas >20 años
10-17%.

8. Terapia individualizada
La American Urological Association en el 2010
recomienda a todos los médicos realizar un enfoque
integral según los siguientes parámetros:
Clasificación de la
IU en grados y
tipos
Frecuencia y
severidad de los
síntomas
Impacto en la
calidad de vida
Expectativa de
manejo que tiene
la paciente

9. Terapia individualizada
Etiología y tipo de IU
Capacidad vesical
Función renal
Función sexual
Severidad de la perdida
Prolapso asociado
Cirugías de IU previas

10. Terapia
Ideal
⮚ Características de una terapia “perfecta” para la
incontinencia urinaria
⮚ 100% efectiva o cercano
⮚ Duración permanente
⮚ Simple, rápida y fácil de realizar
⮚ Mínimamente invasiva y completamente
reversible
⮚ Aplicable y efectiva a todos los tipos de
incontinencia urinaria
⮚ Baja morbilidad y/o complicaciones
⮚ Poco costosa para la paciente

11. Opciones de manejo
para la IU
Terapia IU de esfuerzo IU de urgencia
Productos absorbentes X X
Esfínter artificial X
Terapia comportamental X X
Sobredistensión vesical X
Reconstrucción de la salida
vesical
X
Cierre de la salida vesical X
Cateterizacion continua X X

12. Opciones de manejo
para la IU
Terapia IU de esfuerzo IU de urgencia
Estimulación eléctrica X X
Dispositivos de recolección
externa
X X
Interrupción de la inervación
central
X
Interrupción de la inervación
periférica
X
Dispositivos de oclusión X

13. Evaluación
previa al
tratamiento
Historia Clínica
Problema e
impacto
Síntomas
Comorbilidades
- Farmacos
Paridad y cx
previas
Examen físico
Prolapsos –
trofismo
Enfermedades
neurológicas
Demostrar IU
Uroanálisis
Hematuria,
piuria
Evaluación
RPM
Incontinencia
por
rebosamiento
Cistoscopia
Anormalidades
anatómicas -
irritación
Estudios
urodinamicos
Confirmación
de IUE
ALPP
IU de urgencia
Compliance
vesical
Aqui termina Liz
vaya que se la cu….en

14. MANEJO FARMACOLÓGICO

15. -Incontinencia urinaria de urgencias (IUU)-Los anticolinérgicos, antimuscarínicos,
relajantes del músculo liso, bloqueadores de canales de calcio
- Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) – Los agonistas beta adrenérgicos (Japón) o Los
agonistas beta adrenérgicos (Portugal)
-Mixta

17. TERAPIA PARA IUU
Los mas usados
-anticolinérgicos – Atropina (disminuye la
contracción involuntaria del detrusor
- Aumento en el volumen de almacenamiento y
la capacidad de cistométrica máxima y una
disminución en la presión del detrusor (mejora la
urgencia y frecuencia)
EFECTOS SECUNDARIOS
� GASTROINTESTINALES: Reacciones adversas xerostomía,
estreñimiento, náuseas
� OCULARES : midriasis, incremento de presión intraocular, visión
borrosa
� CARDIOVASCULARES: taquicardia
� SNC : Disfunción cognitiva
� UROLÓGICOS interrupción de la micción
🡪 contraindicado en glaucoma de Ángulo cerrado

18. ANTICOLINERGICOS
Tartrato de tolterodina:
-Amina terciaria, actúa como antagonista competitivo del receptor
muscarínico
-Indicada para el Tto →Vejiga hiperactiva
-Liberación rápida y liberación lenta
-Se administra de una o dos veces al día
- De 2 mg y 4 mg cada día y el efecto es por 24 horas
-Disminuye el número de micciones en 24 horas, los episodios de
incontinencia y frecuencia y síntomas de urgencias, con aumento del
volumen miccional.
Trospium
-Acción similar a la atropina con acción no selectiva
-Tiene pobre paso al SNC
-Indicada en el Tto 🡪 Vejiga hiperactiva
-Aumento de la capacidad cistométrica máxima
-Baja tasa de efectos adversos

19. Darifenacina
-Agonista del receptor muscarínico M3, selectivo
-Dosis única
-Indicada en el Tto Vejiga hiperactiva
-Menos efectos adversos
-Dosis 7,5 mg y 15 mg
-Mejoría 24-79%
-Efectos secundarios (estreñimiento, xerostomía)
Solifenacina
Agente muscarínico
-Dosis única
-Tab 5 mg y 10 mg
-Buena selectividad a nivel de la vejiga
-Reducción significativa en la incontinencia urinaria de urgencia
(62 % tab de 5mg y 66 % tab de 10 mg)
-Efectos adversos
Xerostomia 10%, estreñimiento 5%, visión borrosa 4,5%

20. AGENTES CON MÚLTPLES ACCIONES
Cloruro de oxibutinina (liberación rápida)
-Amina terciaria
-Acción antagonista anticolinérgica-Relajación miotropica
-Indicado para el Tto de la vejiga hiperactiva
-Liberación rápida tab de 2.5 mg , 3 a 4 veces al día (vida media corta)
-Liberación prolongada tab de 5-30 mg/día
-Efectos colaterales
-Cardiovasculares: Taquicardia y palpitaciones
-Oftalmológicos: Midriasis
- SNC: Vértigo, alucinaciones
- Gastrointestinales: Xerostomía y estreñimiento
Tolterodina de liberación prolongada como la oxibutinina
de acción prolongada han demostrado ser efectivas para el
manejo de la incontinencia urinaria de urgencia secundaria
a vejiga hiperactiva, menos efectos adversos.

21. Hidrocloruro de flavoxato
Tiene un efecto pobre o ninguno en el manejo del detrusor hiperactivo
La sociedad de continencia internacional se abstuvo de recomendar su
uso
Agonistas de canales de potasio
Permite la salida de k de las células del músculo liso 🡪 hiperpolarización
celular que disminuye la apertura de canales de Ca 🡪 inh de contracción
-La evidencia no es suficiente

22. Calcio antagonistas
Inh. la contracción del músculo liso, evitando la activación
calmodulina y la miosina
Acción no selectiva en la vejiga
Antidepresivos tricíclicos
Imipramina
-Indicado Tto de la vejiga hiperactiva
-Efecto anticolinérgico sistémica y efectos inh. en la
recaptación serotonina y noradrenalina, sin embargo, en el
detrusor es incierta
-Dosis de 150 mg/dia
-El efecto sobre el detrusor hiperactivo fue similar con la
oxibutinina
Antagonistas de prostaglandinas
Reducen la contractilidad vesical por múltiples vías
No hay evidencia

23. Agentes Beta 3 adrenérgico
Mirabegron
-Agonista potente, selectivo del receptor beta 3 de la
noradrenalina
-Mejor la sintomatología de urgencia urinaria, disminuye la
frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia
-Indicado en el Tto vejiga hiperactiva
-Tab 50 mg /dia

24. ¿cuál debemos elegir?: IUU
La primera opción (antimuscarínicos)
La segunda opción (combinación de dos o tres
antimuscarínicos)
La tercera opción (iniciar con agonista B3 o en combinación
con antimuscarínicos)

25. TERAPIA PARA IUE
Agonistas adrenérgicos y alfa adrenérgicos
-La vejiga y la uretra están bajo el control del sistema nerviosos
simpático
-La uretra reacciona a los estímulos alfa adrenérgicos → aumento en el
tono del músculo liso periuretral
-Los 3 fármacos utilizados son: Imipramina, fenilpropanolamina y
efedrina.
-Hasta un 50% , mujeres con IUE leve o moderada han presentado
mejoría o curación
-La urodinamia confirma aumento de presión uretral hasta 30%
-IUM la Imipramina es ideal, ya que además ayuda a controlar la
inestabilidad del detrusor

27. Antidepresivos tricíclicos
Imipramina
-Disminuye la contractilidad de la vejiga e incrementa la resistencia a la
salida de la orina
Acciones
-Efecto anticolinérgico central y periférico
-Bloquea el sistema de transporte activo en las terminaciones
nerviosas presinápticas que producen la recaptación de serotonina y
noradrenalina
-Actúa como sedante central (antihistamínicos)
🡪Teóricamente incrementa la resistencia uretral con un efecto alfa
adrenérgico al aumentar los niveles de noradrenalina.
-Tasas de eficacia son de 60-70% y aumento de presión máxima de
cierre uretral.

28. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina
Duloxetina
-Aumento de la norepinefrina y serotonina
🡪Facilitan la activación inducida por glutamato de las
neuronas motoras del nervio
pudendo
-Indicado para incontinencia de estrés y mixta
-Dosis de 20, 40, 80 mg

29. Estrógenos
La presión uretral y la longitud uretral disminuyen llegando a nivel más
bajo en la menopausia.
🡪 Hipoestrogenismo🡪 alteraciones del tejido conectivo (posición uretral
y a incontinencia urinaria)
-Estrógenos: implantes de estradiol, estrógenos conjugados orales,
monoterapia con estriol o estradiol o estriol en crema vaginal.
-La tasa de curación y de mejoría sintomáticas fueron del 50%
(estrógenos)
Metaanálisis: estrógenos en los síntomas de vejiga hiperactiva
11 ensayos clínicos aleatorizados
Total de 430 pacientes
Disminución de frecuencia diurna p:0,001
Disminución de frecuencia nocturna p: 0,037
Disminución de urgencia p 0,042
Disminución en el número de episodios de incontinencia p: 0,0002

30. Toxina botulínica
Neurotoxina producida por la bacteria Clorstridium Botulinum
-interrupción de la fusión de las vesículas de ACH a la membrana
plasmática→parálisis
-Efecto ocurre de 24 a 72 horas
-Indicado en disinergia esfínter -detrusor
-Dosis en vejiga hiperactiva 200 a 300 U en 20 a 30 puntos, evitando el
trígono.
-Se realiza bajo cistoscopio y en múltiples sitios se inyecta en la pared
vesical
-Duración es de 6 a 12 meses
-Efectos adversos Rash, retención urinaria

31. Manejo quirúrgico
Kennedy :
alteración en
las fibras y
daño del
esfínter
1976 Edwar
Mc Guirre ,
Leak point (
punto de
fuga)
1990 Petros
1993 De
Lancey
1993 teoría
integral de la
continencia (
uretra
media)
1914 Kelly,
embudo
vesical
PREVALENCIA
IUE 49%
MIXTA 29%
URGENCIA 21 %

32. Manejo quirúrgico
Colposuspension retropúbica de Burch
Resultados a corto y mediano plazo
Resolución general : 68-88%
Tasa curación al año: 85-90%
Tasa curación a los 5 años: 70%
Perdida a los 15 años : 45-65%
1958 la primera uretropexia retropúbica con fijación de la
fascia vaginal hacia el ligamento de Cooper
(ileopectineo)
En 1976, Emil Tanagho propuso una variante de la
técnica de Burch. Como observó que la colocación de
suturas muy cerca de la uretra ocasionaba erosión de la
musculatura esfinteriana, propuso que se ubicaran a 2
cm por fuera de la uretra media (el primer par) y a 2 cm
por fuera del cuello vesical (el segundo par

33. •Esta revisión incluyó 55 ensayos con un total de 5417 mujeres.
•Tasa de continencia al año 85-90% , 5 años 90%
•Mayor riesgo de POP (Rectoenterocele) vs uso del cabestrillo pero < riesgo
de disfunción urinaria

34. Se extrae una tira de fascia del recto y se colocan suturas permanentes en sus
dos extremos.
655 mujeres ,326 para someterse al procedimiento de cabestrillo y 329 al
procedimiento de Burch;
.A los 24 meses,
categoría general de éxito (47 % frente a 38 %, P = 0,01)
categoría específica de incontinencia de esfuerzo (66 % frente a 49 %,
P<0,001).
Cabestrillo tuvieron infecciones del tracto urinario, dificultad para vaciar e
incontinencia de urgencia posoperatoria.

35. Manejo quirúrgico
Incontinencia urinaria en mujeres. Practice Bulletin No. 155. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol . 2015;126:e66–81.
USO DE SLINGS

36. Manejo quirúrgico
Slings suburetrales
VECTOR RETROPÙBICO VECTOR TRANSOBTURADOR
- Coaptación lateral
- Simula ligamento
pubouretral
- Uso en IU recidivante o tipo
- Coaptación inferior
- Simula fascia pubocervical

40. Se identificaron 31 ensayos con 3290
mujeres
Mas probabilidades de incontinencia después
de la cirugía con cabestrillos de incisión
única que con cabestrillos retropúbicos 41
% , vs 26 %; riesgo relativo (RR) 2,08
Los cabestrillos de incisión única dieron lugar
a tasas más altas de incontinencia en
comparación con los cabestrillos
transobturadores de adentro hacia afuera
(30% versus 11%; RR 2,55; IC del 95%:
1,93 a 3,36).
La duración de la operación fue ligeramente
más corta para los cabestrillos de incisión
única, pero con un mayor riesgo de
urgencia de novo.

41. Algoritmo de manejo
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta
Con POP asociado Sin POP asociado
Cx para corrección de
compartimiento afectado + Cx anti-
incontinencia
¿Acepta uso de cinta suburetral?
Cirugía de BURCH
Slings mediouretrales
TVT -O TVT -R
- Menopausia
- ALPP mayor de 60 cms/H20
- Testigos de jehová o alteración de la
coagulación
- Dificultad del vaciamiento
- Obesidad
- Cirugía de prolapso concomitante
- Premenopausia (Joven)
- ALPP Menor de 60 cms/H20
- Cx anti incontinencia previa
- Tosedora crónica
- Ejercicio de alto impacto
- *Sling de rescate
REMEEX
- ALPP menor de 30 cms H20
- IU recidivante o tipo III
- Falla a otras cx
- **Sling de rescate
SI NO
- Divertículo uretral
- Uso de esteroides crónicos
- Antecedente de
reconstrucción uretral
- Deseo de la paciente
• NEUROESTIMULACION SACRA O
TIBIAL POSTERIOR
FARMACOS
• PREFERENCIA DE LA PACIENTE
Agentes
abultantes
- Edad avanzada
- Preferencia pte