Este documento presenta una historia clínica que incluye información sobre el paciente y el motivo de consulta. Describe los componentes de una historia clínica como el interrogatorio, examen físico, presunciones diagnósticas y evolución. También incluye definiciones de términos médicos como síntomas, signos y síndrome, y describe conceptos como dolor, fiebre y su clasificación y manifestaciones.

1. HISTORIA CLINICA
Catedra de semiología medica UPE
2023

2. • DOCUEMENTO MEDICO, CIENTIFICO, LEGAL
• Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y
sociales, pasados y presentes de una persona
• Anamnesis + examen físico + elaboración intelectual del medico.
• Diagnostico

3. 1- ANAMNESIS
2- EXAMEN FISICO
3- PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS
4- EVOLUCIONES DIARIAS
5- EPICRISIS

4. HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Datos aportados por:
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: _
Sexo: ____________________________
C.I. Nº: ________________________
Edad: ________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/_______________
Lugar de Nacimiento: _____________________________
Lugar de Residencia/Procedencia: _____________________________
Dirección: _______________________________________
Profesión: ___________________
Nivel académico:
Estado civil: __________________________
Religión: ____________________
Teléfono: __________________
Fecha de ingreso: ___/___/___
Hora de ingreso: _______________
Puesto: ______Sala: ______Cama: _____
Persona encargada: __________________________________
Teléfono de persona encargada: _________________________
MOTIVO DE CONSULTA (más frecuentes):
1. Dolor
2. Disnea
3. Fiebre
4. Astenia
5. Pérdida de peso
6. Neurológico: cefalea, vértigo, mareos, convulsiones, alteración del estado de conciencia, signos de
focalización neurológica (paresia, parálisis, trastornos de la sensibilidad, alteración de pares
craneales), trastornos de conducta, inestabilidad postural, trastorno de la marcha, movimientos
involuntarios, etc.
7. Cuello: tumoraciones (bocio, adenopatías, otras lesiones), dolor (cervicalgia)
8. Cardiaco: fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea, edema, síncope, palpitaciones, dolor torácico
9. Pulmonar: disnea, tos, expectoración, hemoptisis
10. Gastrointestinal: pirosis, dispepsia, dolor abdominal, nausea, vómitos, ictericia, detención de heces o
gases, distensión abdominal, hematemesis, melena, rectorragia, hematoquecia, disfagia, odinofagia,
deposiciones líquidas, estreñimiento, etc.
11. Nefrourológico: alteraciones de la diuresis (oliguria, anuria, poliuria, disuria, estranguria, polaquiuria,
hematuria), dolor lumbar, dolor en puntos ureterales, edemas, dolor en hipogastrio, retención
urinaria, esfuerzo miccional, tenesmo
12. Genital: genitorragia, flujo vaginal, dolor en bajo vientre, dolor/tumor testicular, secreción uretral,
lesiones diversas a nivel del pene/escroto/vulva
13. Piel: lesiones primarias o secundarias, localizadas o generalizadas
14. Ganglios: adenopatías (agrandamiento, inflamación)
15. Osteoartromusmular: dolores óseos, musculares, articulares, tumefacción de articulaciones
16. Signos y síntomas que ocurren por alteraciones metabólicas, endocrinológicas (hipotiroidismo,
hipertiroidismo, síntomas por hipo/hiperfunción de diversas hormonas), hematológicas (lesiones
purpùricas, palidez de piel y mucosas, infecciones)

5. SEMIOLOGIA UPE 2023
GENERALIDADADES
DOLOR
FIEBRE
CASO CLINICO

6. SINTOMAS
• Manifestaciones subjetivas que el paciente experimenta y que el médico
no percibe y le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento se llega sobre
todo con el interrogatorio
• Por ej. DOLOR Según el paciente, sexo, edad, antecedentes, profesión
Grado de instrucción, experiencia previa, circunstacias de aparición un
mismo tipo de dolor puede ser experimentado y expresado de distintas
maneras por el/los paciente. La expresión de la cara (Facie) puede
inducir a presuponer la magnitud del síntoma experimentado

7. SIGNOS
• Manifestaciones objetivas, que se reconocen al examinar a un enfermo y
que son investigadas Básicamente mediante las maniobras de
• INSPECCIÓN: Color de la piel, Deformidades, etc
• PALPACIÖN: Dolor Agrandamiento de órganos, etc
• PERCUSIÓN: Aireación de pulmón p. ej
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardíacos etc.

8. SINDROME
• Conjunto de síntomas y signos que son
comunes a varias enfermedades vinculados
genética, etiológica o patogénicamente
• Por ej: SINDROME FEBRIL, el mismo está
presente en diferentes enfermedades
(neumonía,Abscesos, faringitis, salmonelosis,
linfomas, lupus eritematoso sistémico,) que
afectan distintos órganos y son producidos por
diferentes causas(infecciosas, parasitarias,
degenerativas, neoplásica, etc)

9. DOLOR
• Clasificación fisiopatológica
• El dolor somático, superficial o epicrítico es aquel que se produce por el
daño de tejidos superficiales y tiene una directa relación temporal y de
intensidad con la noxa y es identificado en la zona precisa donde actúa la
noxa con límites precisos.
• El dolor visceral, profundo o protopático es aquel que se origina en
estructuras profundas (vísceras toracoabdominales) y es mal delimitado por
el paciente y su ubicación generalmente no se condice con la ubicación de
la estructura que lo origina (dolor referido).
• El dolor neuropático es un tipo de dolor con características especiales
generado por la lesión de vías nerviosas (periféricas o centrales). La etiología
del dolor puede ser evidente (por ejemplo la sección de un nervio en un
muñón de amputación [dolor fantasma] o inaparente [neuralgia del
trigémino])
Signo o sintoma?
El dolor (del latín dolere) se define como
una expresión de malestar físico o mental
ya sea por una causa externa o interna. Si
hay algo que nos motiva a consultar es el
dolor.
si hay algo que nos
motiva a consultar
es el dolor
cicerón afirmaba: “El dolor, si grave, es breve; si largo, es leve”

10. • DOLOR AGUDO Y CRONICO: En cualquier localización que se considere
el dolor puede ser agudo o crónico El primero es de aparición reciente y
abrupta con tendencia a alcanzar pronto su máxima intensidad; suele
comportarse como una señal de alarma protectora
• El segundo se origina en circunstancias no precisas más o menos
cercanas o como resabio de un dolor agudo previo, puede tener
oscilaciones y no alcanza los niveles de intensidad del anterior. Suele ser
el componente de un cuadro más complejo que configura una
enfermedad determinada. Suelen despertar temores y ansiedad y
depresión en un transfondo de sufrimiento prolongado

12. ALICIA
• Antigüedad
• Localización
• Irradiacion
• Carácter
• Intensidad
• Agravantes

13. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
• El dolor es una de las fuentes de la que mayor
información podemos obtener. Aprovechando esta
situación es que debemos “agotar el síntoma” en todas
sus dimensiones, lo que nos permitirá orientarnos a su
etiología.
• La ubicación e irradiación del dolor en general nos
orienta al origen del dolor. Un dolor abdominal tendrá
su origen en estructuras abdominales, aunque en
ciertos casos podría tener su origen en el tórax (y
viceversa). Existen ubicaciones e irradiaciones “clásicas”
que orientan a patologías puntuales a estudiar.
•

14. • El tipo o carácter corresponde
a la descripción de la sensación
provocada por el dolor en el
paciente. Así, se han
configurado tipos de dolor
característicos de ciertas
enfermedades (ver tabla n°2).
•

15. • La intensidad del dolor es otro
parámetro subjetivo difícil de objetivar.
Para ello nos valoraremos de la actitud
del paciente frente al dolor. Una manera
indirecta de estimarla es a través de las
repercusiones físicas y psíquicas
(aumento de la frecuencia cardíaca,
respiratoria, de la presión arterial,
palidez y sudoración de la piel, ansiedad,
inquietud psicomotora, llanto). Una
manera práctica para catalogar el dolor y
evaluar la respuesta al tratamiento es el
uso de la Escala Visual Análoga (ver
imagen), donde el propio paciente
puntúa la intensidad de su dolor.

16. • El comienzo y evolución del dolor también entregan información diagnóstica valiosa. El dolor de inicio
insidioso es aquel que aumenta progresivamente hasta alcanzar su máximo en horas o minutos [por
ejemplo: cólico biliar, renal, pancreatitis, etc.]. El dolor de inicio brusco es aquel que alcanza su
intensidad máxima en segundos o minutos luego de iniciado [el dolor del infarto agudo al miocardio, el
lumbago agudo de la discopatía]. El dolor súbito es aquel que alcanza su intensidad máxima desde el
comienzo; suele ser de gran intensidad, brutal y persistente [el dolor de la disección aórtica, ruptura de
vísceras huecas, de un aneurisma cerebral]. Según cuánto dure el dolor puede catalogarse de agudo
[intermitente, continuo o paroxístico], subagudo o crónico.
• Se deben investigar también los factores modificadores (aliviadores, agravantes) del dolor. De los
factores aliviadores destacan la disminución o desaparición de la angina coronaria o la isquemia de
extremidades inferiores con el reposo. La disminución del dolor ulceroso con la ingesta de alimentos o
la respuesta a la analgesia de una cefalea tensional o un cólico intestinal, hecho que no ocurre con una
meningitis o una obstrucción intestinal respectivamente. De los factores agravantes destacan el ejercicio
en el dolor anginoso. También pueden agravarla el stress, la emociones, el frío o las transgresiones
alimentarias. El cólico abdominal se gatilla o incrementa con la ingestión de comidas ricas en contenido
graso. Por su parte, es clásica la aparición del dolor tipo puntada.
• Finalmente, se deben precisar los síntomas acompañantes. Estos nos ayudan a precisar el aparato o
sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico asociado a tos y expectoración apunta hacia el
sistema respiratorio. Por otra parte, un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo centra en el
sistema digestivo, no así, si este se acompañara de síntomas urinarios o en relación a lamenstruación, lo
que orienta al sistema genitourinario. También los síntomas acompañantes puede ayudarnos a valorar la
gravedad de un mismo cuadro, como en el caso del cólico biliar al que cuando se le agrega fiebre e
ictericia se debe sospechar una complicación (cálculo migró al colédoco; una sobreinfección).

18. FIEBRE
• Definición simple: Aumento de la temperatura corporal en respuesta a
una elevación del “set point” del Centro Termorregulador (CTR)
hipotalámico.
• Sobre 38° de temperatura axilar hablaremos de fiebre.
• Entre 37,5° y 37,9° en cambio, hablaremos de febrícula.

19. • En general la fiebre es la principal manifestación de la Respuesta de Fase Aguda, que
se observa en diversos procesos inflamatorios que producen efectos sistémicos.
• La causa más frecuente son las infecciones bacterianas o virales. En segundo lugar,
mucho menos común, son las neoplasias y las enfermedades inflamatorias sistémicas
(lupus, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal). Otras menos comunes
son fiebre por fármacos, trauma, infarto del miocardio, TEP.

20. CLASIFICACIÓN
• Por temporalidad. Definido principalmente por duración:
• Aguda. Aquella que no supera los 15 días de evolución. Ejemplos: infecciones
respiratorias, infecciones de piel y partes blandas, infección urinaria. Tiende a ser más
alta o a tener peaks en horario vespertino
• Prolongada. Aquella que se extiende por más de 15 días.
• Fiebre de Origen Desconocido. Entidad febril definida no solo por su temporalidad
(mayor a 3 semanas), sino por otras características bien definidas (ver apartado de
“Presentación clínica”)

21. POR PATRÓN. DEFINIDO POR VARIACIÓN DIARIA
DE LA TEMPERATURA CORPORAL
• Intermitente (héctica o séptica): Las elevaciones térmicas retornan a valores
normales durante cada día de fiebre. Ejemplos: abscesos bacterianos, tuberculosis
miliar, linfomas

22. • Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6° C por día. Ejemplos:
neumonía neumocócica

23. •Recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre cuantificada. Esta a su vez, puede
presentar patrones intermitente, continuo o remitente.

24. CLASIFICACION

25. CAUSAS
• . Procesos neoplásicos: linfoendoteliales y hemopoyéticos, tumores
sólidos . . .pancreas, pulmon, esqueleto, tumor de Grawitz, hepatoma.
• . Complicaciones de tumores sólidos (necrosis, obstrucción ductal,
infección)
• . Falla metabólica aguda: artritis gotosa, porfiria, crisis adisoniana,
tirotoxicosis, feocromocitoma)
• . Administración de algunas drogas
. Fiebre Facticia

26. SINTOMAS
• Síntomas: Malestar general, decamiento, sensación de frío que puede alternar con
sensación de calor. Además podrá existir cefalea, palpitaciones, sed, anorexia,
somnolencia, hiperestesia cutánea, polialgia y fotofobia.

27. SIGNOS:
• Fascie febril (rubicundez, piel sudorosa, ojos brillantes), la cual dependerá de la etapa de
evolución de la fiebre, dado que inicialmente habrá palidez y piel fría especialmente en
extremidades.
• Temperatura axilar en condición de reposo, sobre 37,5°C, taquicardia y polipnea (aumento
de la frecuencia cardiaca en 10 latidos por min y de la frecuencia respiratoria en 5 ciclos por
min., por cada grado de aumento de la T°).
• Puede además observarse signos como lengua saburral, sequedad de piel y mucosas. La
condición hiperdinámica que se presenta puede determinar la presencia en el ápex de un
soplo sistólico de eyección (II-III/VI).

28. • Todas estas manifestaciones clínicas se pueden
presentar atenuadas o estar casi ausentes,
en pacientes inmunodeprimidos (por desarrollar
una menor respuesta inflamatoria), así como
también en los grupos etarios extremos.