2. Histología pleural
Mesotelio
Tapiza la capa más externa de la pleura visceral
Cuboides o columnares según la estreches
15 – 40 µm de diámetro y varían el mismo con la
presión transpulmonar
Grosor de 7 µm
Microvellosidades : 600 por célula
Unidas por desmosomas y uniones estrechas
Tiñen con mesotelina y calretinina
3. Fisiología pleural
Liquido pleural se forma de vasos
sistémicos en ambas pleuras y fluye al
espacio
Espacio pleural es similar a espacio
intersticial
Presión intrapleural es menor que la presión
intersticial de cada una de los tejidos pleurales
La diferencia de presión es el gradiente de
movimiento de líquido al espacio
La pleura tienen poca resistencia al movimiento
de proteína o líquido
5. Exploración
Desviación traqueal contralateral
Posición antiálgica
Aumento de espacios intercostales
Abombamiento torácico
FVT ausente
MV ausente ( DP “puro”)
MV disminuido (DP con atelectasia)
Matidez
6. Abordaje diagnóstico
Trasudado
○ Factores sistémicos que influyen sobre
producción y absorción
Exudado
○ Factores locales que influyen sobre formación
y absorción de líquido pleural.
○ Procedimientos diagnósticos adicionales
7. Mecanismos de producción
MECANISMO - EJEMPLO- CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR-----INSUFICIENCIA
CARDIACA TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC—ATELECTASIA
--TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA----HIPOALBUMINEMIA--
TRANSUDADO
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR---NEUMONÍA--EXUDADO
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO--------CÁNCER ---EXUDADO
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL--HIDROTORAX HEPATICO---
TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO---QUILOTORAX -----------EXUDADO
12. Localización:
Típica: senos Sg Menisco
Atípica:
○ Subpulmonar
elevación de base pulmonar
Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base
pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame
Subpulmonar
○ Cisural
Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma
○ Mediastínico
Imágenes
13. Imágenes
RX:
• 75 ml. Perfil seno costofrénico post
• 175 ml. Frente seno costofrénico lateral
• 1000 ml. 4ª arco costal ant.
• 10 ml. Decubito Lat
ECO:
• 50 ml.
Ante duda de Existencia de Derrame confirmoAnte duda de Existencia de Derrame confirmo
con:con:
•EcopleuraEcopleura
•Rx en decúbito lat (puede ver – 10Rx en decúbito lat (puede ver – 10
Indicaciones:Indicaciones:
•Rx Dudosa (pequeño-Rx Dudosa (pequeño-
tabicado)tabicado)
•Guía punciónGuía punción
20. Derrames Loculados
Los ángulos entre la masa pleural y el
pulmón son obtusos.
La superficie de la masa pleural
generalmente es suave.
Contenido de la masa es homogéneo.
Más común en:
Piotórax
Pleuritis tuberculosa.
21. US
Mucho más sensible que el Rx para
detectar derrames pleurales
Detecta complicaciones
Septos
Lóculos
Permite guiar toracentesis
Cantidad de líquido
24. Tomografía
Detecta derrames pequeños < 10mm.
Medición del grosor de la pleura.
Distinción de empiema del absceso
pulmonar.
Valoración del pulmón adyacente.
Determinar localización masa pulmonar
y su composición.
Determinación de fístulas
broncopleurales
Pleura parietal tiene grosor fijo Pleura visceral varía de grosor Región craneal es delgada Región caudal es gruesa Pleura visceral contiene más colágeno Facilita unión de Vasos y linfáticos al TC pulmonar Capas de la pleura visceral Endopleura : más externa , células mesoteliales Externa elástica: TC colágeno tipo I Vascular o intersticial : vasos y linfáticos Pleura parietal : Dos láminas : una vascular y otra de TC
PHYSIOLOGY OF THE PLEURAL SPACE NORMAL PLEURAL LIQUID AND PROTEIN TURNOVER In the last 10 to 15 years, a consensus has developed that normal pleural liquid arises from the systemic pleural vessels in both pleurae, flows across the leaky pleural membranes into the pleural space, and exits the pleural space via the parietal pleural lymphatics[ 29 ] ( Fig. 68.4 ). In this way, the pleural space is analogous to other interstitial spaces of the body. There are several lines of evidence for this explanation: Intrapleural pressure is lower than the interstitial pressure of either of the pleural tissues.[ 30 ] This pressure difference constitutes a gradient for liquid movement into but not out of the pleural space. The pleural membranes are leaky to liquid and protein. Whether tested in vitro[31] [32] or in situ,[33] the pleura offers little resistance to liquid or protein movement. Mesothelial cells have not been shown to generate an electrical potential difference, as would be expected if there were active transport across them.[31] [32] Although normal pleural liquid has been reported to be alkaline with a higher bicarbonate than plasma,[34] there is no evidence yet for mesothelial participation in generating a bicarbonate gradient. If indeed the mesothelial layer is leaky, it is difficult to explain how mesothelial cells could maintain such a gradient.
APPROACH TO PATIENTS WITH PLEURAL EFFUSION The possibility of a pleural effusion should be considered whenever a patient with an abnormal chest radiograph is evaluated. Increased densities on the chest radiograph are frequently attributed to parenchymal infiltrates when they actually represent pleural fluid. Free pleural fluid gravitates to the most dependent part of the thoracic cavity, which is the posterior costophrenic sulcus when the patient is upright. Therefore, if the posterior costophrenic angle is blunted or if the posterior part of the diaphragm is not visible on the lateral chest radiograph, bilateral decubitus chest radiographs or an ultrasonic examination of the pleural space should be obtained to ascertain whether free pleural fluid is present. If the distance between the inside of the thoracic cavity and the outside of the lung is less than 10 mm, the pleural effusion is not likely to be clinically significant and, in any case, will be difficult to sample by thoracentesis. If the distance is greater than 10 mm, an effort should be made to determine the cause of the pleural effusion .