Este documento presenta información general sobre la pleura, el líquido pleural, las cisuras pulmonares y varios síndromes pleurales como el neumotórax, derrame pleural, empiema y hemotórax. Define el derrame pleural, discute su etiología, cuadro clínico y tratamiento. Explica cómo se ve un derrame pleural en radiografía de tórax, tomografía computarizada y ecografía. Finalmente, describe otras condiciones como el neumotórax, hemotórax y engrosamiento pleural.
2. GENERALIDADES
PLEURA Es la membrana serosa que cubre el pulmón y la cara interior de la cavidad torácica.
Cubre la pared torácica, el diafragma y el
mediastino
PLEURA PARIETAL PLEURA VISCERAL
Tiene dos componentes:
Cubre el pulmón y las fisuras interlobulares.
Es la más importante para rotación líquido
pleural en estadio fisiológico normal ya que
solo la pleura parietal tiene estomas
linfáticas (el líquido pleural sale a través de
estos estomas linfáticas.
Consta de:
-Capa superficial única de células mesoteliales
-Capa subpleural: Tejido conectivo suelto y
denso de la fascia endotorácica
Consta de:
-Una única capa mesotelial
-Capa subpleural de tejido conectivo
Contiene:
Colágeno y elastina.
Arterias bronquiales (que drenan en las
venas pulmonares).
Los vasos linfáticos subpleurales (que
no se conectan al espacio pleural.
3. GENERALIDADES
LÍQUIDO
PLEURAL
La formación de líquido
pleural depende del
equilibrio de las
presiones hidrostáticas
a las que se oponen las
presiones osmóticas de
contrapeso.
VIAS DE RECAMBIO DEL LIQ PLEURAL
Actúa como lubricante
entre ambas superficies
pleurales (parietal y
visceral)
CARACTERÍSTICAS
Volumen
Medio:
8,4 ml por hemitórax, o 0,26 ml por kg
total.
Proteínas: Baja cantidad (1 g / dl).
Origen: Del líquido intersticial de los microvasos
pleurales sistémicos.
Leucocitos Aproximadamente 1700 por mm 3
El pH
pleural
Es igual o mayor de 7,50
4. GENERALIDADES
CISURAS
Reflexiones de la pleura visceral
que separan los lóbulos pulmonares.
Cisuras mayores:
Líneas oblicuas al mediastino,
mejor visualización en lateral.
Cisura menor:
Línea horizontal campo medio
derecho. PA y lateral
La cisura menor (flechas negras finas). Cisuras mayores (flechas blancas).
6. GENERALIDADES
CISURAS
Cisura de la ácigos:
Trayecto anómalo de la vena ácigos que
atraviesa el pulmón en lugar de
discurrir por el mediastino..
Cisura accesoria inferior:
Separa segmento medial basal del resto
de segmentos del lóbulo inferior.
8. GENERALIDADES
PLEURA
Adosada a la pared
costodiafragmática y al pulmón.
Se vuelve visible en:
Normalmente no visible.
Derrames Neumotórax
Paquipleuritis
(inflamación
crónica, fibrosis)
14. Falla Ventricular
Izquierda
Cirrosis Hepática
Hipoalbuminemia
Diálisis Peritoneal
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
Causas Frecuente Causas Menos Frecuente
Hipotiroidismo
Síndrome
Nefrótico
Estenosis Mitral
TEP
Causas Raras
Pericarditis Constrictiva
Urinotórax
Obstrucción de la Vena
Cava Superior
Síndrome de Meigs
Derrame
Paraneumonico
Malignidad
Tuberculosis
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
Causas Frecuente Causas Menos Frecuente
Infarto Pulmonar
Artritis Reumatoide
Enfermedad
Autoinmune
Pancreatitis
Síndrome Post IAM
Causas Raras
Sindrome de las Uñas
Amarillas
Medicamentoso
Infecciones Micóticas
15. FISIOPATOLOGÍA
AUMENTAN LA PRODUCCION DE
LIQUIDO
DISMINUYEN ABSORCION NORMAL
DEL LIQUIDO
MOVIMIENTO DE LIQUIDO del espacio peritoneal a través
de linfáticos diafragmático o por defectos del diafragma
Presión hidrostática capilar
Presión oncótica sistémica
Presión del espacio pleural
Permeabilidad capilar
Presión hidrostática capilar
pleura visceral
Obstrucción del drenaje linfático
Liquido ascítico desde cavidad abdominal
16. PEQUEÑO MODERADO MASIVO
Volumen < 300cc 300-1500cc >1500cc
DISNEA SI/NO SI Acentuada
F.R. N o leve
EXPANSIBILIDAD NO
Cuadro clínico según volumen de derrame
CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO EXUDADO
Proteína pleural/
proteínas sérica
<0,5 >0,5
LDH pleural/
LDH suero
<0,6 >0,6
LDH liquido pleural 2/3 limite superior
normal LDH sérica
18. Acumulación (4) de líquido (exudado/trasudado) en la cavidad pleural (2)
entre pleural parietal (1) y visceral (3).
• Opacidad homogénea densa.
• Pérdida del ángulo costofrénico.
• Aspecto de menisco (↑ alto lateral que medial, borde superior cóncavo)
• Borramiento del hemidiafragma.
• Sin broncograma aéreo.
Derrame pleural
AIRE
LÍQUIDO
1
2
3
4
19. Derrame pleural
Cantidad mínima de líquido detectada en
AP/PA: 200 ml – 500ml
Cantidad mínima de líquido detectada en
lateral: > 75 ml
20. Derrame pleural
SIGNO DEL MENISCO:
El líquido pleural parece estar más
elevado en el borde lateral del tórax que
en la parte medial.
En la proyección lateral, el líquido
adopta una configuración en “U”
En la posición erecta el líquido cae hacia
la base.
En la posición decúbito supino da lugar a
una “zona borrosa”
21. iDESI
GN
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AIRE
LÍQUIDO
AIRE +
LÍQUIDO
SOBREPUESTO
TUBO
Para facilitar detección
considerar sedestación
Derrame pleural en placa portátil (decúbito)
Cuando el derrame es libre sigue a la
gravedad (gravedad - dependiente).
Si el paciente se encuentra en decúbito el
líquido se deposita en la porción posterior.
• Opacificación del campo pulmonar
afectado con borramiento de vasos
pulmonares.
• Volumen pulmonar inspiratorio ↓ debido
a la ↓ del esfuerzo respiratorio en
decúbito.
24. Derrame pleural TAC
Densidad líquida sin
presencia de parénquima
pulmonar.
o Agua (-5 a +5 UH aprox.)
o Trasudado (16 a 20 UH aprox.)
o Exudado (20 a 30 UH aprox.)
27. TRATAMIENTO
Determinar la causa básica.
Drenaje toráxico: Con aguja, tubo
torácico, con válvula de drenaje
Heimlich, etc.
Pleurodesis : Tetraciclina,
oxitetraciclina, talco, bleomicina,
5,fluorouracilo, etc.
28.
29. Empiema
Derrame pleural infeccioso y purulento.
Usualmente loculado.
Radiografía:
• +/- aspecto similar a derrame
• Usualmente unilateral (o muy
asimétrico)
• Ángulo obtuso
• Lenticular
Niños: Neumococo
Adultos: Staph. aureus, G-, anaerobios
TB
TAC:
• Colección líquida
• Cápsula que realza con contraste
• +/- aire en su interior
30. Derrame pleural (HEMOTÓRAX)
Radiografía: Hemotórax con mismo aspecto
que derrame pleural.
Otras causas: Neumotórax, infarto
pulmonar, terapia anticogulante.
TAC: Colección líquida hipodensa
(sangre fresca *) o hiperdensa (coagulada +)
Causas: Usualmente traumáticas (trauma
penetrante) que interrumpen pleura parietal
o visceral.
El sangrado en la cavidad puede ser masivo.
Un hemitórax puede resguardar 30-40% del
volumen sanguíneo total).
31. Neumotórax
o Presencia de aire en la cavidad pleural.
o Provoca colapso pasivo del pulmón subyacente.
o Causas:
-Traumatismo
-Iatrogenia
-Espontaneo: 1º Sin enfermedad pulmonar conocida
>frec varones 30-40 años.
>frec derecho. Rotura de bulla.
Recurrencia
2º: histiocitosis celular de
Langerhans, infecciones,
sarcoidosis,
linfangioleoimatosis, enfisema.
32. Signos de Neumotórax
o Línea fina periférica (pleura visceral).
o Espacio con aire y sin vasos
entre la pared torácica y la
pleura visceral.
33. Neumotórax
Acumulación AIRE en la cavidad pleural entre
pleural parietal y visceral.
• Detectado por la presencia de línea pleural
(borde del pulmón delimitado por el aire
circundante del espacio pleural).
• Pérdida de marcas
vasculares distales
al borde pulmonar.
34. Neumotórax
Acumulación AIRE en la cavidad pleural entre
pleural parietal y visceral.
• Detectado por la presencia de línea pleural
(borde del pulmón delimitado por el aire
circundante del espacio pleural).
• Pérdida de
marcas
vasculares
distales al
borde
pulmonar.
35. Neumotórax (posición supina - AP)
Signo del surco profundo:
Rx de tórax tomadas en posición supina, en niños
y adultos.
Asimetría de los ángulos costofrénicos laterales
(↑ profundidad y radiolucidez de uno de ellos).
Puede extenderse
hastael hipocondrio
y adoptar morfología
triangular o
crescéntrica.
38. HIDRONEUMOTÓRAX
Aire y líquido en el espacio pleural.
Pulmon izquierdo resecado por Ca. Líquido en espacio pleural
inferior aire superiory nivel hidroaereo. Burbuja gástrica
elevada, elevación diafragmática por la resección pulmonar
En bipedestación líquido a nivel
inferior y aire a nivel superior.
Nivel hidroaéreo.
39. ENGROSAMIENTO PLEURAL
Estadio final de gran
variedad de procesos:
inflamatorios, tumorales,
hemotórax, exposición a
asbesto, toracotomía o
pleurodesis.
Puede ser
localizado o difuso
Fig. 15: A: Engrosamiento pleural - paquipleuritis con caverna tuberculosa (muestra macroscópica)(Antibióticos S.A.)
1.- Pleura engrosada. 2.- Masa caseosa con espacios vacíos en su interior. 3.- Bronquio dilatado. 4.- Área de enfisema.
5.- Parénquima fibroatelectásico. B: Engrosamiento pleural – Paquipleuritis (Rx PA de tórax perteneciente a otro
paciente) 6.- La pleura que rodea hemitórax izquierdo se encuentra engrosada y calcificada, este hemitórax además
ha disminuido considerablemente su volumen, con disminución del parénquima ventilado, discreta elevación de
hemidiafragma correspondiente y retracción del mediastino en sentido homolateral. (Dpto. Radiodiagnóstico HUVM.)
40. ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO
Mínimo engrosamiento pleural apical bilateral, mayor en el
lado derecho. Casquete apical.
APICAL:
Densidad partes blandas y grosor
variable en vértice uni o bilateral.
-Si asociado a lesiones
parenquimatosas fibrosocicatriciales:
TBC.
-Claramente asimétrico: Tumor de
Pancoast.
41. ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO
PLACAS DE ENGROSAMIENTO PLEURAL
POR EXPOSICIÓN A ASBESTO:
Latencia 20 años postexposición.
Múltiples. Bilaterales.
Región posterolateral y en pleura
Pueden estar total o parcialmente calcificados
42. ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO.
PAQUIPLEURITIS O FIBROTORAX
Exposición a asbesto, inflamatoria (TBC),
hemotórax masivo, empiema antiguo, AR.
Opacidad de características
extraparenquimatosa paralela a lo largo de
toda la pared torácica.
Para llamarlo Fibrotórax: Afectación >25%
de la pared torácica
A-Tórax PA. Patrón destructivo en LSI y paquipleuritis calcificada con retracción de la parte
superior del hemotórax (antecedentes de neumotórax terapéutico). B-Tórax PA.
Silicotuberculosis . C-Tórax PA. Toracoplastia superior derecha. Fístula broncopleural. D-Tórax
PA. Detalle de micetoma en LSI. Masa intracavitaria con una fina corona de aire alrededor.
43. TUMORES PLEURALES
TUMOR FIBROSO
LOCALIZADO:
- Mesotelioma benigno
- Masa homogénea, bien
circunscrita.
Mesotelioma Fibroso
TC mostrando masa que nace de la pleura visceral de bordes bien definidos
44. TUMORES PLEURALES
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO:
DD: Empiema, metástasis pulmonares,
linfoma, timoma invasivo
Engrosamiento pleural nodular circunferencial
que incluye la pleura mediastínica, se extiende a
cisuras y se acompaña de derrame.
PA muestra presencia de
engrosamiento pleural ondulado.
45. iD E SIG
N
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LMC
2º o 3er
↑ presión intratorácica
↓
↓ retorno venoso (compresión VCS,VCI)
↓
↓ Gasto cardiaco
CAUSAS
• Taquicardia
• Hipotensión
• Taquipnea
• Distensión de venas cervicales
DX CLÍNICO, YA QUE PONE EN PELIGRO
LA VIDA…
Rx TÓRAX:
• Detectado por la presencia de
línea pleural .
• DESVIACIÓN DE LA TRÁQUEA Y
MEDIASTINO AL LADO
OPUESTO DEL
NEUM OTÓRAX
URGENCIAS: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
46. Derrame pleural bilateral, especialmente
importante en hemitórax derecho.
Neumotórax a tensión
Un paciente de 21 años, deportista, sin
hábitos tóxicos, acude a Urgencias.
Refiere un dolor de instauración brusca
en hemitórax izquierdo, con ligera disnea
y tos, que se calma con el reposo.
Presenta también ortopnea. Nada más
llegar, se agudizan sus síntomas y
presenta una disnea muy intensa con
hipotensión y bradicardia. La radiografía
de tórax se muestra en la imagen adjunta.
¿Cuál es el diagnóstico más
probable entre los siguientes?
1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumotórax a tensión.
3. Derrame pleural derecho masivo.
4. Infarto agudo de miocardio.
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REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
Learning radiology: recognizing the basics, William Herring, 4a Ed. - Elsevier - 2020
Chest X-rays For Medical Students, Christopher Clarke-Anthony Dux - Wiley-
blackwell - 2011
Diagnostic Imaging: Cardiovascular, Suhny Abbara - Amirsys - 2014
Diagnostic Imaging: Chest, Rosado L. - Amirsys - 2012
Radiology Assistant. radiologyassistant.nl
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GRACIAS TOTALES !!!
