manejo de la hemorragia digestiva alta no variceal

1. Hemorragia Gastrointestinal Superior
N O V A R I C E A L
D r . G a m a l i e l V e l á s q u e z
R e s i d e n t e d e p r i m e r a ñ o
M e d i c i n a I n t e r n a

2. O B J E T I V O S
• Definir conceptos de anatomía vascular gastrointestinal
• Definir Hemorragia gastrointestinal superior
• Listar la etiología según anatomía de la Hemorragia gastrointestinal
superior
• Describir el manejo medico de HGIS no variceal.
• Prevención

3. A n a t o m í a
• G á s t r i c a i z q u i e r d a
• G á s t r i c a d e r e c h a
• G á s t r i c a s c o r t a s

4. E p i d e m i o l o g í a

5. H e m o r r a g i a G a s t r o i n t e s t i n a l S u p e r i o r
• Causa aproximadamente 40-150 hospitalizaciones por cada 100,000 habitantes.
• Es 1.5 a 2 veces más frecuente que la hemorragia digestiva baja
• Mortalidad del 5-10% en Sangrado masivo
• Úlcera péptica es la responsable del 40% de los casos.
• Mas frecuente en hombres que mujeres.
Gastrointestinal Bleeding; Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10ª edition. Pag: 298-315

6. H e m o r r a g i a G a s t r o i n t e s t i n a l S u p e r i o r
C A U S A S F r e c u e n c i a
Ulcera péptica 38%
Varices Gástricas o esofágicas 16%
Esofagitis 13%
Tumor del gastrointestinal superior 7%
Angiectasias 6%
Desgarros de Mallory-Weiss 4%
Erosiones 4%
Lesiones de Dieulafoy. 2%
Gastrointestinal Bleeding; Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10ª edition. Pag: 298-315

7. E T I O L O G I A

8. HGIS no variceal
I N F E C C I Ó N
H. pyloriHerpesCitomegalovirusCándida albicans
M A L I G N O
Telangiectasia
hemorrágica Hereditaria
Lesión de DieulafoyFistula aortoentericaAngiodisplasias
MALFORMACIONES
Zollinger-EllisonCa GástricoCa Esofágico
AINESAnticoagulantesAntiplaquetarios
IATROGENICO
Mallory Weiss
M E C A N I C O
Radiación inducida
E. PÉPTICA
NonvaricealUpperGastrointstinalBleeding.SyedIrfan-UrRahmanetal;criticalcare,articleinpress2015

9. INFECCIOSO
ESOFAGITIS
VARICES
MALLORY WEISS
LESIONES DE
CAMERON
TRASTORNOS DE LA
COAGULACION
ULCERA PEPTICA
ZOLLINGER-ELLISON
ULCERA GASTRICA
GASTROPATIA
EROSIVA
LESIONES DIEULAFOY
CA DE ESOFAGO
“ESTOMAGO EN
SANDIA”
HEMOBILIA
FISTULAS
AORTOENTERICAS
HEMOSUCUS
PANCREATICUS
PROCEDIMIENTOS

10. H e m o r r a g i a G a s t r o i n t e s t i n a l S u p e r i o r
• Se define como un sangrado que es de origen por arriba del ángulo de
Treitz ??
S I N T O M A S S I G N O S
Hematemesis Hipotensión
Vómitos en pozos de café Taquicardia
Melena Hipotensión ortostática
Hematoquecia Frialdad en extremidades
Palidez Llenado capilar >5 segundos
Somnolencia Anemia (normocítica-normocrómica)
Disociación ↑BUN/creatinina
Hemorragia del Tubo Digestivo. Principios de Medicina Interna Harrison 19ª Edición

11. Factores predictivos de mal pronostico
• Edad > 60 años
• Hemorragia intrahospitalaria
• Comorbilidades
• Choque o hipotensión ortostática
• Sangre fresca en SNG
• Coagulopatias
• Requerimientos de múltiples transfusiones
Gastrointestinal Bleeding; Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10ª edition. Pag: 298-315

12. Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline… Endoscopy 2015; 47: a1–a46
R I E S G O
Bajo: 0-2 puntos
Medio 3-4 puntos
Alto: > 5 puntos

13. Riesgo bajo: 0-2 puntos recidiva
5% mortalidad del 0.1%
Riesgo intermedio: 3 a 4 puntos
Riesgo alto: 5-10 puntos recidiva
de 25% mortalidad del 17%

14. H e m o r r a g i a G a s t r o i n t e s t i n a l S u p e r i o r
• SCORE DE ROCKALL
Tiene en cuenta 3 variables clínicas
2 variables endoscópicas
• SCORE DE BLACHTFORD
Identifica pacientes que requieren admisión para el tratamiento
Transfusión
Intervesion endoscópica/quirurgica

15. D I A G N O S T I C O

16. E x a m e n
F i s i c o
H i s t o r i a
C l i n i c a
Examenes
complementarios
Consumo de AINES
Etilismo crónico
Vómitos
Disfagia progresiva
Antecedentes de ulcera péptica
Coagulopatias
Comorbilidades
Hemodinamicamente
estable o inestable.
Estado de conciencia
Inspección
Hematología
Química sanguínea
Tiempos
Ekg
VEDA
Conductas de Gastroenterología; Hemorragia digestiva alta; Hospital San Martin de la Plata, 2013.

17. M A N E J O

18. Determinar si esta inestable o estable
I N E S T A B L E E S T A B L E
V E D A
Descartar
hemoptisis
TR
SNG
Lavado Gástrico
Manejo de Choque
hipovolémico.
Sino responde iniciar
Vasopresores.
Estadificar el riesgo para
conocer si necesita o no
VEDA (RF/EM)
Iniciar IBPs. 80 mg en
bolus, seguido de 8mg/h
(RF/EA)
LABORATRIOS DE RUTINA
Si Hg <7mg/dl
transfundir CE. Meta
entre 7-9mg/dl
(RF/EM)
Estabilización
hemodinámica
2 4 h o r a s
12 h o r a s
Eritromicina dosis simple.

19. Determinar si esta inestable o estable
I N E S T A B L E E S T A B L E
V E D A
Descartar
hemoptisis
TR
SNG
Lavado Gástrico
Reanimación con
cristaloides ( FR/EM)
Colocación de Sonda
foley
Estadificar el riesgo para
conocer si necesita o no
VEDA (RF/EM)
Iniciar IBPs. 80 mg en
bolus, seguido de 8mg/h
(RF/EA)
LABORATRIOS DE RUTINA
Si Hg <7mg/dl
transfundir CE. Meta
entre 7-9mg/dl
(RF/EM)
Estabilización
hemodinámica
2 4 h o r a s
12 h o r a s
Eritromicina dosis simple.

20. Determinar si esta inestable o estable
I N E S T A B L E E S T A B L E
V E D A
Descartar
hemoptisis
TR
SNG
Lavado Gástrico
Oxigeno
Reanimación con
cristaloides ( FR/EM)
Colocación de Sonda
foley
Estadificar el riesgo para
conocer si necesita o no
VEDA (RF/EM)
Iniciar IBPs. 80 mg en
bolus, seguido de 8mg/h
(RF/EA)
LABORATRIOS DE RUTINA
Si Hg <7mg/dl
transfundir CE. Meta
entre 7-9mg/dl
(RF/EM)
Estabilización
hemodinámica
2 4 h o r a s
12 h o r a s
Eritromicina dosis simple.

21. S I T U A C I O N E S E S P E C I A L E S
Pacientes anticoagulados se
debe considerar corregir el
INR <2.5.
Se sugiere que no se retrase
VEDA a menos de que tenga el
INR muy elevado.
Los pacientes con tx antiplaquetario
deben de suspenderse previo a
realizar endoscopia. Deben de
reiniciarse entre el 5-7 días
Para pacientes sin hemorragia activa
Adminsitracion de 5-10mg de
Vitamina K
Administracion de Complejo
Concentrado de Protrombina
Plasma Fresco Congelado
Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: ESGE guideline endoscopy 2015;47: a1-a46
Se recomienda el uso del Complejo
concentrado de Protrombina en
casos de sangrado severo.
En el caso del uso de Dabigatran
hemodiálisis disminuye su
concentración

22. Garcias-Iglesias P, et al. Manejo de la Hemorragia digestiva alta no varicosa: Documento de posicionamiento de la Sociedad
Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. 2017

23. La ESGE recomienda la intubación
endotraqueal en aquellos pacientes
que tengan una hematemesis activa,
encefalopatía o agitación. (DR/EB)

24. D X E N D O S C O P I C O

25. E S C A LA D E F O R R E S T
Gastrointestinal Bleeding; Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10ª edition. Pag: 298-315

26. Gastrointestinal Bleeding; Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10ª edition. Pag: 298-315
La ESGE recomienda una hemostasia endoscópica ya que tienen persistencia de sangrado o de
resangrado

27. Se recomienda
remover el coagulo.
Y recibir terapia
hemostática
(RD/EM)
Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: ESGE guideline endoscopy 2015;47: a1-a46
No se
recomienda la
hemostasia ,
presentan riesgo
bajo de sangrado
(RF/EM)
Se
recomienda
hemostasia, al
igual que FR
IA o IB

28. A casa con terapia
estándar de IBPs (1 vez al
día)
(RF/EM)
Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: ESGE guideline endoscopy 2015;47: a1-a46

29. Riesgo alto
FIA ,FIB o FIIA
FIIB
Bajo riesgo de sangrado
FIIC o FIII
IBPs 1 vez al día
Empezar dieta
Test para H.P. y erradicación en
caso de ser positivo
FIIA
Contacto térmico, mecánico o
esclerosante. Puede usarse como
monoterapia o combinación con
epinefrina.
FIA y FIB
combinación de terapia
endoscópica: epinefrina + (
contacto térmico, mecánico o
esclerosante)
Bolus de IBPs + bomba de IBPs por 72 h
Empezar líquidos claros después de
endoscopia
Documentar H.P. y erradicarlo
Si hay evidencia clínica de resangrado, repetir endoscopia con
endoscopio hemostático.
Si hay recurrencia de sangrado luego de la segunda
endoscopia:
Considerar endoscopia de rescate con terapia en spray
Referir para embolizacion angiografica transcateter o Cirugia
Considerar remover el coagulo y
luego hemostasia endoscópica
o
Manejo con altas dosis de IBPs IV
Hemostasia endoscópica No necesita hemostasia
endoscópica

31. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Conductas de Gastroenterología; Hemorragia digestiva alta; Hospital San Martin de la Plata, 2013.

32. ULCERA DUODENAL ULCERA GÁSTRICA
• Bolus de IBPs 80 mg luego
8mg/h por 72 h
• Endoscopia mas terapia
hemostática con adrenalina +
(contacto termino, mecánico o
esclerosante)
• Sino hay re sangrado a las 24 h
cambiar a dosis doble al día.
• Tratamiento por 4 semanas,
dosis doble
• Bolus de IBPs 80 mg luego
8mg/h por 72 h
• Endoscopia mas terapia
hemostática con adrenalina +
(contacto termino, mecánico o
esclerosante)
• Sino hay re sangrado a las 24 h
cambiar a dosis oral doble día.
• Tratamiento por 6 semanas dosis
doble
Se inicia tratamiento antibiótico
para H. Pylori
Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: ESGE guideline endoscopy 2015;47: a1-a46.
Conductas de Gastroenterología; Hemorragia digestiva alta; Hospital San Martin de la Plata, 2013.

33. GASTROPATIA EROSIVA MALLORY WEISS
• Suspensión de gastroerosivos:
AINES, ASA, Alcohol.
• VEDA + hemostasticos
• IBPs dosis simple
• Antiemeticos
• VEDA:
Antiemeticos
• IBPs dosis simple

34. DOSIS SIMPLE Y DOBLE DE IBPs
Conductas de Gastroenterología; Hemorragia digestiva alta; Hospital San Martin de la Plata, 2013.
IBPs DOSIS ESTANDAR (mg) DOSIS DOBLE (mg) DOSIS MEDIA
OMPEPRAZOL 20 40 10
LANZOPRAZOL 30 60 15
PANTOPRAZOL 40 80 20
RABEPRAZOL 20 40 10
ESOMEPRAZOL 40 80 20
DEXANLOPRAZOL 60 -- 60

35. P R E V E N C I Ó N

36. RIESGO ALTO
RIESGO
MODERADO
RIESGO BAJO
Historia previa de úlcera
complicada
Factores de riesgo múltiples (>2)
Edad mayor a 65 años
Altas dosis de AINES
Úlcera previa no complicada
Uso de ASA, esteroides o
anticoagulantes.
No factores de riesgo

37. Riesgo Gastrointestinal
Bajo Moderado Alto
Bajo riesgo AINES AINES+IBPs+misoprostol Inhibidor COX-2 +
IBPs/misoprostol
Alto riesgo (bajo dosis
de aspirina)
Naproxeno +
IBPs/misoprostol
Naproxeno +
IBPs/misoprostol
Evitar AINES o
inhibidores de COX2.
Usar terapia alternativa

38. G R A C I A S
Id y enseñad a todos…