HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2014 - MEDICINA INTERNA II - UAI

1. Medicina Interna II
Prof.: Dra. Agostini Marcela
Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia

2. Se define como aquella que se origina en algún
punto entre el EES y el ángulo de Treitz.
 Corresponde al sangrado del esófago, estómago y
duodeno.
 ES UNA URGENCIA GRAVE.

3.  HEMATEMESIS:
 Sangre fresca rutilante
 rojo oscuro o en “poso de café”
 MELENA: deposición de color negro brillante,
pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50-
100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)
 HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).
Generalmente indica HDB

4.  Úlcera péptica
 Duodenal (+ frecuente – 70%)
 Gástrica
 Várices esofágicas (+ grave)
 Lesiones agudas de la mucosa GD
 Esofagitis
 Sme. de Mallory-Weiss
 Neoplasias
 Angiodisplasias

5. HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL
 Complicación más severa de Hipertensión
Portal
 Mortalidad 25 - 30%
 ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL
SANGRADO ES POR HTP?SANGRADO ES POR HTP?
 Antecedentes de ingesta crónica
alcohol (hombres 80gr/día, mujeres
50gr/día)
 Estigmas de hepatopatía crónica
(Hipertrofia parotídea -spiders –
ascitis - distribución del vello -
etc.)
 Paciente encefalopático
 Paciente cirrótico conocido
 Úlcera péptica
 Lesiones agudas de la mucosa GD
 Esofagitis
 Sme. de Mallory-Weiss
 Neoplasias
 Angiodisplasias

6.  ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:
 Síntomas acompañantes
 Factores de estrés
 Hábitos (tabaco, alcohol)
 Drogas
 Antecedentes
 Comorbilidades
 Estigmas de hepatopatía crónica
 Tacto rectal

7.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Bioquímica general: glicemia, uremia, creatininemia,
perfil hepático, ionograma en sangre y orina
 Hemograma y Coagulograma (tiempo de sangría,
tiempo de coagulación y KPTT)
 Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea
 ECG: según signos y síntomas
 Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo
 Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)

8.  Indicaciones:
 HDA confirmada por presencia
de hematemesis y/o melena o
salida de sangre por SNG
 En caso de hemorragia masiva
o alteración del nivel de
conciencia deberá protegerse
la vía aérea y realizarse con
el paciente intubado
 Contraindicaciones:
 IAM reciente (< 2 semanas)
 Insuf. Respiratoria severa
 Coma, convulsiones
 Perforación digestiva
 Inestabilidad hemodinámica
 Luxación atlantoaxiodea
GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:
 Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.
 Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo
transcurrido desde el inicio de la hemorragia.
PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest

9. CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica
 Poco utilizada en la HD aguda
 Identifica patología de Intestino Delgado

10. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:
 HD de origen no aclarado.
 Detecta sangrados con débitos bajos (0,1ml/min).
 No invasivo.
 Bajo costo.
 Se realiza en Badajoz.

11. ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:
 En todo paciente en el que la endoscopía no es
diagnóstica.
 Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes,
fístula aortoduodenal espontánea o desde
aneurisma aórtico roto.
LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA

12.  CLINICOS
 Edad > 55 años
 Forma de presentación
 Enfermedades
asociadas
 Hb < 8gr/dl
 Sangre transfundida,
5U en las primeras 24hs
 Recidivas
 ENDOSCOPICOS
 Signos de hemorragia
(Forrest)
 Localización de la
lesión
 Tamaño de la úlcera

13. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAVISIÓN ENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA
RIESGO DERIESGO DE
RESANGRADORESANGRADO
HEMORRAGIA
ACTIVA
Ia
Hemorragia en chorro
(arterial)
55% 67-95%
Ib
Hemorragia en babeo
(venoso)
HEMORRAGIA
RECIENTE
IIa Vaso visible 42% 25-55%
IIb Coágulo adherido 22% 15-30%
IIc Hematina 7% 4-7%
AUSENCIA DE
SANGRADO
III Base limpia de fibrina 2% 0-5%

15. SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD
 Tiene en cuenta:
 3 variables clínicas
(edad - estado
circulatorio -
comorbilidades)
 2 variables
endoscópicas
( diagnóstico –
estigmas de sangrado
reciente)
 Identifica pacientes
que requieren
admisión para
tratamiento:
 Transfusión
 Intervención
(endoscopía-Qx)

16. SCORE
DE
ROCKALL

17. SCORE DE BLATCHFORD

19.  Colocar en decúbito
 Asegurar vía aérea - ¿O2?
 Valoración hemodinámica:
 TA
 FC
 DIURESIS (sonda vesical)
Hipovolemia FC TAS
Pérdida
aproximada
LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia
MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25%
SEVERA
> 100 lpm < 100 mmHg
25 – 30%
Anuria, Ortostatismo, Palidez

20.  Laboratorio de rutina + Coagulograma +
Grupo y Factor
 Establecer 2 vías periféricas de grueso
calibre (abocath 14 o 16)
 Reposición de volemia (a chorro) con
cristaloides (Solución Fisiológica o Ringer
Lactato)
 Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.

21. Aporta valor
pronóstico y
necesidad de
endoscopía urgente

22. 12 a 24hs.

23. HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL
 Farmacológico
 Endoscopía
 Taponamiento esofágico
 Ligadura con bandas elásticas
 Profiláctico
 Específico
A. Encefalopatía
B. Corrección de las
coagulopatías
 Endoscópico
 Farmacológico
 Balón
 Tips
 Cirugía
 Específico
A. Úlcera péptica
B. Lesión de Dieaulofoy
C. Sme. de Mallory Weiss
D. Angiodisplasia
E. Hemobilia

25. DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:
 Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días
 Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión
continua a 250ug/h por 2-5 días
 Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión continua a
50ug/h por 2 días
MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia.
EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica
MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa
transhepática.
Análogo sintético de la somatostatina

26. ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:
 Claritromicina + Amoxicilina + IBP
 Claritromicina + Metronidazol + IBP
 Aspirado gástrico continuo
 Lactulosa por SNG
 Enemas
PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:
 Propanolol: 40mg/24hs.
 Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días
 Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días
Profilaxis
para PBE
Tratamiento
para H. Pylori
Previene HDA varicosa al disminuir
la presión portal
Prevención de
la encefalopatía
hepática

27.  Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección:
 Adrenalina 1/1000
 Polidocanol 1%
 Trombina – Fibrina glue

28.  Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore
para várices esofágicas, Linton para las gástricas)
 Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal
 Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx
no disponible
 No más de 24 hs
 Alta tasa de complicaciones

29.  Control del sangrado: 90%
 Tasa de resangrado: 30%
 Comparada con la
escleroterapia:
 Menor resangrado
 Menor mortalidad
 Pocas complicaciones
 Menos sesiones de
tratamiento
 Control de sangrado: 62-
100%
 Facilidad técnica
 Mayor tasa de
complicaciones
 Eficaz para control del
sangrado y posterior
erradicación con ligadura
endoscópica

31.  Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección (esclerosante):
 Adrenalina 1/1000
 Polidocanol 1%
 Trombina – Fibrina glue

32. A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:
 Omeprazol:
 Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)
 Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en
24hs (8mg/h)

33. B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:
 Endoscopía (térmico, electrocoagulación
bipolar, argón gas)
Presencia de arteria anómala de
calibre grueso que atraviesa la
submucosa del estómago y
discurre en contacto con la
mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo

34. C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:
 Endoscopía
 Cirugía (poco frecuente)
 Laceraciones longitudinales
en la unión esófago-gástrico.
 Clínicamente se manifiesta
por hematemesis de sangre
fresca.

35. D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:
 Endoscópico (Térmico)
 Arteriografía (Dx y TTO)
 Cirugía (cuando no se logra controlar).
 Son vasos dilatados y tortuosos en
la mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido.
 Es más frecuente en ancianos y en
colon.
 Endoscópicamente: manchas color
rojo cereza, arboriformes,
superficiales, únicas o múltiples.

36. E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:
 Arteriografía (embolización selectiva de la
arteria afectada)
 Salida de sangre a través de la
papila de Vater ocasionada a
veces por la realización de una
biopsia hepática que ha
provocado una comunicación
bilio-arterial.