MEHU-107_U1_T1_ Principios de Cirugía Oncológica (3).pptx

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz
Trujillo – Perú 2020
Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Morfofisiología II y del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex

CÁNCER
Tumores
Normalmente las células humanas crecen y se dividen para
formar nuevas células a medida que el cuerpo las necesita
Cuando las células normales envejecen o se dañan mueren y
células nuevas las reemplazan
Una instrucción que tienen en común estas células, cuando envejecen o se dañan deben
autodestruirse mediante un proceso denominado

Cirugía Oncológica
• El cáncer es una enfermedad potencialmente curable
• Cirugía: Tratamiento mas antiguo para cáncer y hasta hace 50
años el único que podía curar.
• La cirugía del cáncer puede definirse como una filosofía mas que
como una técnica
• Si el cirujano es pesimista y conservador siempre encontrará
razones para justificarse

La filosofía es
No solo requiere conocimientos de:
Intentar la extirpación del tumor
• Anatomía
• De la técnica y
• Comportamiento biológico del tumor
Sino también la decisión de extender su línea
de resección lo suficiente por encima y por
debajo del tumor
MÁRGENES LIBRES
Evitar que no recurra¡¡

• La cirugía en cáncer ha cambiado dramáticamente en las ultimas décadas. Progreso en radioterapia,
hormonoterapia, quimioterapia, inmunoterapia han hecho que el tratamiento unidisciplinario se convierta en
MULTIDISCIPLINARIO obligatoria en muchos tipos de cáncer

Con frecuencia, el cirujano oncólogo es el primer especialista que valora al paciente con cáncer:
- Obtiene la información clínica inicial, orienta el caso y pide los primeros estudios diagnósticos
- Obtiene un diagnóstico histológico (“tissue is the tissue”)
- Transmite al paciente y su familia la información inicial sobre:
- Presenta el caso en sesión multidisciplinaria
• Diagnóstico y naturaleza de la enfermedad
• Pronóstico
• Orientación terapéutica
Cirugía y cáncer

Definición de términos
• Tumor. Neoplasia
A) Benigno
 Cáncer. Crecimiento rápido
 Invaden tejidos. Metástasis
B) Maligno
 Crecimiento limitado
 Trastorno de reproducción celular
 Proliferación excesiva de células sin relación a demandas fisiológicas

• Carcinoma. Tumor maligno de epitelios
Luz gástrica
Luz gástrica
Epitelio cilíndrico simple
Membrana basal
Lamina propia
Muscularis mucosae
Submucosa
M. propia circular
M. propia longitudinal
Plexo mientérico
Subserosa
Serosa

• Sarcoma. Del mesénquima

 Quirúrgica (incisional, escisional)
• Biopsia

• Biopsia  Quirúrgica (incisional, escisional)
 Aspiración (aguja fina o gruesa)
Cilindros

 En sacabocado
• Biopsia
bisturí hueco con
forma circular
En sentido de las agujas
del reloj

 En sacabocado
 Congelación - Impronta
• Biopsia
Se requiere la obtención INTRAOPERATORIA de un fragmento
de tejido.
La muestra es congelada a una temperatura de - 35 a - 30
grados durante un tiempo aproximado de 3 a 4 minutos y en el
interior del criostato es cortado con un micrótomo con la
finalidad de obtener cortes de 4 a 6 micras de espesor

 En sacabocado
• Biopsia
Ambas sirven para la TOMA DE
DECISIONES QUIRÚRGICAS

• Biopsia
• Cáncer Temprano
 Concepto VARÍA SEGÚN ÓRGANO AFECTADO
• Cáncer Avanzado
 En sacabocado

Epitelio
Membrana basal
Lamina propia
Muscularis mucosae
Submucosa
M. propia circular
M. propia longitudinal
Mesotelio
Plexo mientérico
Lumen
Mucosa
Muscular
propia
Serosa
Tipos de carcinoma gástrico de acuerdo a la profundidad de la pared gástrica
Subserosa
Carcinoma
precoz
Carcinoma
avanzado
Luz gástrica

Unidad funcional de la mama: Unidad ductolobulillar

Lobulillo
Células lobulillares
Células ductales
Conducto
Areola
Pezón
Conductos colectores
Tejido conectivo graso
Conducto
Lobulillos

> 0.1 - < 0.5 cm = T1a
> 0.5 - < 1.0 cm = T1b
> 1.0 - < 2.0 cm = T1c
T: Tumor primario
c

T: Tumor primario
> 2 - < 5 cm
c

Extensión a pared costal, que no solo
incluye adherencia o invasión a los
músculos pectorales.
T: Tumor primario
c

Nódulo satélite
Ulceración
Ulceración de la piel de la mama o nódulos
cutáneos satélites limitados a la misma mama
T: Tumor primario
Edema (incluida piel de naranja, piel
rugosa)
c

Ambos (T4a y T4b)
T: Tumor primario
c

cN Estado ganglionar regional
Ganglios en la axila, duros MÓVILES

Ganglios en la axila duros,
apelmazados, NO MÓVILES
Ganglios únicamente en la
cadena mamaria interna en
ausencia de metástasis axilar

Ganglios
infraclaviculares
Ganglios
supraclaviculares
Ganglios axilares y de la
mamaria interna
Tumor
Tumor
Tumor

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1* N0 M0
Estadio IB T0 N1mi M0
T1* N1mi M0
Estadio IIA T0 N1** M0
T1* N1** M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0, N1,N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Cáncer de mama
temprano
Cáncer de mama
localmente avanzado
* T1 incluye T1mi
** Tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionar (ganglio < 2 mm) únicamente son excluidos del estadio IIA y son clasificados como estadio IB
GRUPO DE ESTADIAJE ANATÓMICO

 No da síntomas
 Intraepitelial, In Situ, minimamente invasor ó de pequeño tamaño (< 1 cm.)
 Metástasis linfática escasas o nulas
• Cáncer Avanzado
 Tumor invasor.
 Mayoría palpables. Invaden capas o tejidos profundos del órgano afectado
 Posible metástasis linfática o hemática
 En sacabocado
 Congelación
• Biopsia
• Cáncer Temprano
 Concepto VARÍA SEGÚN ÓRGANO AFECTADO

Colon transverso
Clasificación por Estadios de cáncer
Sistema TNM
 Desarrollo Tumor local (T )
 Diseminación a Nódulos o ganglios linfáticos regionales (N)
 Metástasis a distancia (M)
• Tres eventos significativos en la historia natural del cáncer
(T)
(N)
(M)
Estadios clínicos
I
II
III
IV
El tratamiento QUIRÚRGICO del
cáncer principalmente es
locorregional (T y N). En algunas
ocasiones incluso se hace
metastasectomía (M) (ejem. cáncer de
colon)
Dependiendo de su
localización se mide por su
tamaño o profundidad de
invasión

Clasificación por Estadios de cáncer
Sistema TNM
 Desarrollo Tumor local (T )
 Diseminación a Nódulos linfáticos regionales (N)
 Metástasis a distancia (M)
• Tres eventos significativos en la historia natural del cáncer
• Guía de selección de terapia primaria
• En algunos casos, al estadio clínico se le agrega:
 Edad ( tiroides)
 Grado histológico (sarcoma p. blandas)
• Hay clasificación clínica cTNM y patológica (pTNM )
• SIRVE para terapia adyuvante, pronóstico y reporte de resultados
La estadificación INICIAL es DEFINITIVA y nunca cambia, aunque el paciente tenga
recidivas o progresión de la enfermedad

ESTADIOS CLÍNICOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1* N0 M0
Estadio IB T0 N1mi M0
T1* N1mi M0
Estadio IIA T0 N1** M0
T1* N1** M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0, N1,N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
El 1er tto es
Cirugía
El 1er
tto es
Cirugía
* T1 incluye T1mi
** Tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionar únicamente son excluidos del estadio IIA y
son clasificados como estadio IB

E
p i t e lio C i i
l nd r ic o S im p le
Tis
Lámina propia
Relación entre la profundidad de invasión a la pared gástrica y la probabilidad de
presentar metátasis ganglionar
 Capas del estómago y órgano adyacente
Mucosa
Submucosa
Muscularis propia
Subserosa
Serosa
Muscularis mucosae
Órgano adyacente
T1a
T1b
T2
T3
T4a
T4b
< 5%
20%
40%
70%
90%
Ganglios (+)*
T1a
T1b
T2
T3
T4a
(*) Oñate Ocaña LF. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástríco. 13 Mar 2012. Disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=7suZBgxh4LY&list=PLxndxNVkr0AipaOICRBBEA2ym9kiMx4Fk&index=2&spfreload=10
T4b

Objetivos del sistema TNM - AJCC
Pierre Denoix

Definición de términos: Tratamiento primario, neoadyuvancia y adyuvancia
Primario Adyuvante
Neodyuvante

FACTORES QUE CONDICIONAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER
• Además del diagnóstico de un tumor maligno se necesita para un adecuado
tratamiento:
1. Localización del tumor en el órgano.
2. Características histológicas.
3. Extensión de la diseminación del tumor.
4. El estado del huésped.

1. Localización del tumor. Determina:
 Elección de vía de acceso
Por ejem: En cáncer gástrico varía el tratamiento
si se localiza en antro o fondo.

CUERPO
FONDO
ANTRO
= UPPER (U)
= MIDDLE (M)
= LOWER (L)
1. Localización del tumor.
Determina:
 Amplitud de disección del tumor

 Amplitud de disección del tumor
 Limite mínimo de resección
1. Localización del tumor. Determina:

 Márgenes de resección diferentes en ca. basocelular,
melanoma maligno o sarcoma de partes blandas.
 En cáncer indiferenciado de recto se reseca mayor
margen distal de recto que en cáncer bien diferenciado.
2. Estructura histológica y grado de diferenciación.
4 mm

3. Extensión del tumor. Sirve para:
 Elegir el tipo de operación. Amplia, radical o paliativa según el caso.

R0
R1
= Queda enfermedad macroscópica
= No queda enfermedad macroscópica ni microscópica
= Queda enfermedad microscópica
R2
Radicalidad

4. Estado del paciente.
 Riesgo de la operación no debe ser mayor
que el riesgo de su enfermedad.
 Un tratamiento radical ideal para una paciente
de mediana edad, es inadecuado para una
paciente de edad avanzada.

Capaz de realizar actividades normales y
trabajar. No requiere una atención
especial
Incapaz de trabajar, capaz de vivir en casa
y atender por sí mismo sus necesidades
personales. Necesita una asistencia
variable.
ÍNDICE DE KARNOFSKY
Incapaz de valerse por sí mismo. Necesita
los cuidados de instituciones u hospitales.
La enfermedad puede estar progresando
rápidamente
100 No hay quejas; no hay evidencia de enfermedad
90 Capaz de mantener una actividad normal; mínimos signos o
síntomas de enfermedad
80 Actividad normal con algún esfuerzo; algunos signos o
síntomas de enfermedad
70 Cuida de sí mismo; INCAPAZ de mantener una actividad normal
o realizar tareas activas
60 Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender por sí
mismo la mayor parte de sus necesidades personales
50 Requiere una asistencia considerable y frecuentes cuidados
médicos
40 Discapacitado. Requiere cuidados y asistencia especiales
30 Gravemente discapacitado. Esta indicado su ingreso
hospitalario aunque su muerte no es inminente
20 Muy enfermo; es necesaria la hospitalización y tratamiento de
soporte activo
10 Moribundo. El desenlace fatal se acerca rápidamente
0 Muerte
Evaluación del estado general del paciente
(Karf. 50 – 60)
(Karf. 30 – 40)
(Karf. 10– 20)
(Karf. 70 – 80)
(Karf. 90 – 100)

4. Estado del paciente.
 Los 3 desafíos clásicos de la cirugía:
1. Controlar la hemorragia y por tanto de realizar hemostasia
2. Control de la infección y con ella la introducción de la antisepsia
3. Control del dolor quirúrgico
4. Minimizar la agresión inherente al acto quirúrgico para posibilitar que dicho acto fuese
realizable con ciertas garantías en este tipo de pacientes de mayor riesgo
Miñano A. El Cuarto Desafío de la Cirugía. Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas 2009; 12 (1): 1 - 4

Rol de la Cirugía
La podemos dividir:
1. Cirugía diagnostica a) Biopsia
b) Cirugía exploradora
2. Prevención o cirugía profiláctica
3. Tratamiento
a. Curativa
b. De reducción de masa tumoral (citoreducción)
c. De las metástasis
d. Paliativa
e. Reconstructiva y de rehabilitación
f. De emergencias oncológicas
g. Electiva

Rol de la Cirugía: Cirugía Diagnóstica
Las intervenciones hechas con fines diagnósticos
a) Biopsia. Obtención de tejido para examen y diagnostico histológico.
 Incisional: Remoción de un pequeño fragmento de la masa tumoral. En cuña
 Escisión: Extirpación completa de la lesión, si es pequeña.
 Por aspiración: Obtiene células a través de 1 aguja fina (Nro 23-25). Estudio citológico. Tiene un
porcentaje de error, aun con patólogos experimentados
 Con aguja (gruesa): Obtiene porción de tejido
 Curetaje: Practicada en cavidad uterina o hueso
 Cono: En cuello uterino
1. Cirugía diagnostica

 Cono: En cuello uterino

Biopsia: Contraindicaciones
 No realizar biopsia en casos con intención curativa
 Existe posibilidad de diseminación de los tumores malignos a lo largo del trayecto de la biopsia
(especialmente en bp percutáneas)
 Hígado
 Vesícula biliar
 Ocasionalmente páncreas
 Riñon
 Ovario
 Tumores de partes blandas intraabdominales o pélvicas

Normas para una biopsia
 Trayecto de agujas o cicatrices deben colocarse adecuadamente que permitan ser removidos en la cirugía
definitiva posterior
 Evitar contaminar con tumor nuevos planos tisulares.
 Debe ser representativo del tumor. Evitar partes necrosadas.
 En lesiones de piel y mucosas incluir segmentos marginales de tejido sano
 En pólipos y papilomas la muestra debe contener una parte de la base

 Exploración quirúrgica en caso de lesiones intratorácica o abdominal.
 Además del diagnóstico, sirve para establecer la extensión de la enfermedad y posibilidad de resección
de tumor
b) Cirugía Exploradora.
1. Cirugía diagnostica

 Operaciones que se realizan en personas sanas portadoras de lesiones presumiblementes
benignas, pero que pueden ser malignas o transformarse a malignas (lesiones precancerosas) o
personas con riesgo alto de desarrollar cáncer (ejm. ,mama).
Rol de la Cirugía: Prevención o cirugía profiláctica
 En lesiones de piel (queratosis) o mucosa (leucoplasia) es procedimiento obligado.
 En condiciones familiares asociadas con alta incidencia de cáncer, como poliposis múltiple se
recomienda colectomía total antes de los 20 años. Igual en colitis ulcerativa crónica.
 En hiperplasia de células C, para prevenir cáncer medular de tiroides

 En caso de tumores localizados en sitio de origen, la cirugía puede ser curativa.
 Casi 70% de pacientes tienen metástasis fuera del sitio primario en el momento de la primera
consulta
Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer
 La CIRUGIA sigue siendo el método mas importante para el tratamiento de cáncer pero necesita
otros tratamientos adyuvantes para mejorar porcentajes de cura

El rol de la cirugía lo dividimos en áreas, que pueden necesitar otras modalidades terapéuticas para mejor
resultado.
Hay que tener en cuenta
A. Cirugía definitiva para cáncer primario
 Identificación precisa de pacientes que pueden curarse solo con tratamiento local (cirugía curativa)
 Selección del tratamiento local que proporcione la mejor cura local y la mejor calidad de vida.
 Aplicación de tratamiento adyuvante que mejore el control de la invasión local y distante. Ejm.
Combinación de cirugía y quimioterapia en rabdomiosarcoma en los niños (hasta 80% de curación)

B. Cirugía para reducir la masa tumoral
C. Cirugía de las metástasis
 En caso de metástasis única debe resecarse si no hay mayor morbilidad.
 La resección de metástasis pulmonares de sarcomas de tejidos blandos o hueso puede curar hasta 35%
de casos.
 En metástasis hepática especialmente colorectal (cuando no hay otro sitio de metástasis, si son solitarias,
resección permite hasta 25% de curación).
 En metástasis cerebral única.
 Cirugía citoreductora.
 Ejm: Ovario. Reducción quirúrgica de masa tumoral, permite controlar enfermedad
residual con terapia adyuvante.
Sabel M. Diehl K. Chang A. Principles of Surgical Oncology. Springer, New York 2006

D. Cirugía paliativa
Cuando hay enfermedad avanzada, la resección del tumor esta destinada a aliviar los sufrimientos del
paciente, aunque quede tumor residual.
Varios tipos:
a) Resección paliativa. Ejem: Tumores del estomago o intestino que producen obstrucción. Tumores de
las extremidades, muy destructivo, ulcerado o doloroso que requiere amputación.
b) Operaciones de derivación. En casos que no puede extirparse un tumor de aparato digestivo o
urinario. Ejem: anastomosis gastrointestinal, colostomía.
 Para alivio del dolor
 Bloqueo nervioso o cordotomía
 Control o disminución de hemorragia

E. Cirugía reconstructiva y rehabilitación
Después de terapia definitiva. Reconstrucción de defectos anatómicos puede mejorar función y aspecto
cosmético
 Colgajo libre usando microcirugía
 Lisis de contracturas o transposición de músculos para restaurar función
F. Emergencias oncológicas
En caso de pacientes oncológicos que requieren intervención quirúrgica, drenaje de abscesos, perforación
de víscera, etc.
G. Cirugía Electiva
 La mayoría de cirugía de cáncer es electiva porque permite preparación de paciente
 También se denomina a la cirugía empleada como complemento a ciertas operaciones para ampliar
posibilidades de cura, basándose en posibilidad de metástasis a ganglios regionales.
Ejem: Disección radical de cuello sin ganglios palpables (cáncer de lengua)

El Cirujano Oncólogo
El cirujano oncólogo está entrenado para realizar muchos tipos de
procedimientos quirúrgicos que generalmente no son realizados por el
cirujano general

El Cirujano Oncólogo
La filosofía del cirujano general difiere de la del cirujano de cáncer. El
primero trata condiciones no malignas y trata de conservar las
estructuras y la apariencia cosmética.
El cirujano de cáncer debe tener la pericia aplicable a varias
especialidades, ya que el cáncer puede invadir órganos vecinos y
aun ser curable.

El cirujano debe determinar el tratamiento multidisciplinario y definir
la necesidad de tratamiento adyuvante

CMP: Marzo 2020
Especialidad Oncológica Número de especialistas
Cirugía General y Oncológica 179
Cirugía Oncológica u Oncología Quirúrgica 164
Cirugía Oncológica Abdominal 16
Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello 11
Cirugía Oncológica de Mamas, Tejidos Blandos y Piel 34
Ginecología Oncológica 57
Medicina General y Oncológica 35
Medicina Oncológica 306
Oncología Pediátrica 27
Oncología Radioterápica 5
Radioterapia 109
Ortopedia Oncológica 1
Patología Oncológica 9
Urología Oncológica 8
Urología General y Oncológica 29
31 millones de peruanos : Hay 2 oncólogos por cada 100 mil habitantes

En el mundo de la cirugía oncológica, la biología es rey, la selección de casos, la reina, las técnicas
quirúrgicas y maniobras son los príncipes y princesas.
Ocasionalmente, el príncipe y la princesa tratan de usurpar el trono; casi siempre
fallan en derrocar las poderosas fuerzas del rey y la reina
Blake Cady

MEHU-107_U1_T1_ Principios de Cirugía Oncológica (3).pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a MEHU-107_U1_T1_ Principios de Cirugía Oncológica (3).pptx

Similar a MEHU-107_U1_T1_ Principios de Cirugía Oncológica (3).pptx (20)

Más de Andre Merello

Más de Andre Merello (11)

Último

Último (20)

MEHU-107_U1_T1_ Principios de Cirugía Oncológica (3).pptx