hemorragia digestiva alta

1. ANGULO RUBIO GINELLY AGLAY

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
- Lupus Eritematoso Sistémico
- Poliserositis
- Hepatitis Autoinmune
- Cirrosis Hepática
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
- Ligadura De Varices Esofágicas 2021
- Colecistectomía
- Glaucoma Bilateral Y Catara De ojos
Bilateral
- Fx Fémur Izdo. En Dic 2021, Epífisis
Distal Osteotomía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
- Diabetes Mellitus
HABITOS TOXICOS
- No Refiere
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
- No Refiere
MEDICACION HABITUAL
- Meticorten 5mg (Calcibon)
- Prednisona 5mg/48h.
-Calcio Vit D Cd.
- Hidroxicloroquina 200mg Cd.
- Ac Zoledronico 4mg en Abril 2022.
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 54 AÑOS DE EDAD
INGRESO A PARADA: 26/09/2022
MOTIVO DE CONSULTA: HEMATEMESIS

3. Neurológico: despierta con
tendencia a la somnolencia,
Glasgow 15/15, pupilas isocoras
reactivas
Cabeza: normo cefálico, cuello
móvil, no adenopatías
mucosa luce deshidratada,
llenado capilar 5 seg, palidez
generalizada
Tórax: amplexación conservada
en ambos CSPS respiratorio,
con mala mecánica respiratoria,
taquipnea, saturando 98% al aire
ambiente, CSPS ventilados,
murmullo vesicular conservado
globalmente
Cardiovascular: hipotensa
40/30 mmhg. Fc 100 latidos por
min, cardiacos rítmicos y
sincrónicos con el pulso
Abdomen: blando, no doloroso
a la palpación superficial.
Extremidades: móviles, no
edemas, pulsos distales
presentes, diuresis espontanea.

4. Paciente de sexo femenino de 54 años de edad
acude por cuadro clínico de hematemesis en 3
ocasiones, palidez generalizada y somnolencia.
Al momento paciente en condiciones clínicas
criticas, despierta con tendencia a la
somnolencia, Glasgow 15/15, hipotensa 40/30
mmhg. Fc 100 latidos por min, con mala
mecánica respiratoria, taquipnea, saturando
98%, afebril.
Temperatura (T) 37.00 °C
Tensión Arterial (TA) 80/70 mmHg
Pulso (P) 77 l/m
Frecuencia respiratoria (R) 19 r/m
Saturacion Oxigeno 98 %
PLAN
• Examen De Laboratorio
• Tac De Tórax YAbdomen
• EKG
• IC Gastroenterología
• IC Cardiología Pre Veda
• Firmar Consentimiento De Veda
• Solicitar Hemoderivados

5. MEDICACIÓN:
Insulina Rápida SC de acuerdo a HGT:
- 160 mg/dl - 200 mg/dl 4 UI
- 201 mg/dl - 250 mg/dl 6 UI
- 251 mg/dl - 300 mg/dl 8 UI
- > 300 mg/dl 10 UI
FLUIDOS:
• Cloruro de sodio 0,9% 1000 mililitros pasar IV a 80 mililitros hora
• Cloruro de sodio 0.9% 250 cc + 6 amp de Octreoctide pasar IV 5 ml/d/r
• Cloruro de sodio 0,9% 40 mililitros pasar IV STAT
• Metoclopramida 10 miligramos IV cada 8 horas
• Paracetamol 1g PRN

6. 2022/09/27 04:21 am
Procalcitonina 0.148 ng/ml
Leucocitos 10.76 x10³/ul
Hemoglobina 7.8 g/dl
Hematocrito 22.8 %
volumen corp. medio 100.4
conc.media hemog. 34.4
conc.corp.media 34.2
Volumen Medio Plaquetario 10.6
Monocitos 1.02
Eosinófilos 0.01
Linfocitos 1.17
Neutrofilos 8.45
Basófilos 0.02
Plaquetas 125000 /ul
Recuento de GR 2.27 m/ul
Cloro 102.10 mmol/L
Potasio 3.83 mmol/l
Sodio 133.90 mmol/L
Urea 59.30 mg/dl
Creatinina 0.65 mg/dl
Bilirrubina directa 0.42 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.27 mg/dl
Bilirrubina total 0.69 mg/dl
AST (SGOT) 88 U/L
ALT (SGPT) 59 u/l
LDH 251 u/l
Fosfatasa-alkalina 166
GGT 129 u/l
Amonio 65 µg/dl
2022/09/27 17:42 pm
Procalcitonina 0.296 ng/ml
Leucocitos 13.17 x10³/ul
Hemoglobina 11.1 g/dl
Hematocrito 31.4 %
volumen corp. medio 90.8
conc.media hemog. 32.1
conc.corp.media 35.4
Volumen Medio Plaquetario 10.6
Monocitos 1.15
Eosinófilos 0.00
Linfocitos 1.44
Neutrofilos 10.51
Basófilos 0.02
Plaquetas 61000 /ul
Recuento de GR 3.46 m/ul
Cloro 109.00 mmol/L
Potasio 4.67 mmol/l
Sodio 137.00 mmol/L
Urea 44.70 mg/dl
Creatinina 0.46 mg/dl
Calcio total 7.85 mg/dl
Magnesio 1.64 mg/dl
LDH 1658 u/l
Temperatura: 36.5 °C
Tensión Arterial 102/78 mmHg
Pulso 98 l/m
Frecuencia respiratoria 20 r/m
SATO2 98 %

7. Al momento de la valoración se mantiene en condiciones clínicas criticas, despierta con tendencia a la
somnolencia, Glasgow 14/15, con necesidad de apoyo vasopresor debido a que no responde adecuadamente
a la administración de cristaloides no obstante sugerimos manejar estrategia de hipotensión permisiva.
Mantiene ligero incremento del trabajo respiratorio, taquipnea 24 rpm y Saturando 98% al aire ambiente,
afebril, se recoge nuevo episodio de hematemesis. En estos momento recibiendo una unidad de glóbulos
rojos.
Plan
• Pase a uci cuando exista disponibilidad de espacio físico.
• Transfusión de hemoderivados
• IC gastroenterología
• IC cardiología valoración preveda
• Firma de consentimientos
• Recabar exámenes de laboratorios.
• Mantener medición actual ya revisada.
• Colocar CVC.

8. ECG INFORME:
RITMO SINUSAL, FC 85
EJE + 40 NORMAL
ONDA P 80 MSG
PR:160 MSG
QRS: 102MSG
QTC: 457MSG
ST: ISIELECTRICO
NO CAMBIOS DE LA ONDA T
RIESGO QUIRURGICO SEGUN
ESCALA DE GOLDMAN I-II/IV
RIESGO INTERMEDIO
INDICE DE LEE I-II/IV BAJO
RIESGO
SE RECOMIENDA MANEJO DE
HEMODINAMIA.

11. • Esófago: presencia de 2 cordones varicosos GII, uno de ellos con sangrado activo
profuso.
Se procede a colocar bandas de ligadura, sin embargo la paciente realiza hematemesis.
• Dx: varices esofágicas sangrantes + ligadura
• Sangrado activo al momento.
• Se sugiere: paciente debe pasar urgente a UCI
• Se recomienda bomba de infusión con omeprazol y uso de Octreotride.
• Transfundir 2 unidades de sangre STAT
• Monitorización continua

12. Se recibe paciente procedente del cuarto de parada, femenina de 54 años con APP de
LUPUS + Cirrosis, por presentar cc de hematemesis en numero de 3, con compromiso de
hemodinamia, valorada por el servicio de gastroenterología quienes realizan VEDA y
evidencias varices esofágicas con sangrado activo, las cuales ligan. Médico de emergencia
refiere que paciente a realizado deposiciones melenica en horas de la noche por una
ocasión 20cc aprox y un pico febril que cede con medios físicos.
Al momento paciente despierta, tranquila, consciente, orientada en tiempo y espacio,
colabora con el interrogatorio, obedece ordenes, sin signos meníngeos ni focalidad
neurológica Glasgow 15/15, mecánica ventilatoria aceptable, FR 22 rpm, normotensa con
tendencia a la hipotensión, Ta 106/62 mmhg, Fc 90 lmp, afebril.
Paciente ha recibido transfusión de hemoderivados, al momento intercurriendo con
trombocitopenia.

13. PLAN
• Seguimiento por
gastroenterología
• Control de laboratorios post
transfusión
• Transfundir hemoderivados PRN
• NPO
HEMODERIVADOS:
• Transfundir plasma fresco
congelado 1 unidad IV cada 8h
• Transfundir plaquetas por aféresis
1 unidad
• Lactato am y pm
• Tac De Tórax Y Abdomen
FLUIDOTERAPIA:
• Cloruro de sodio 0,9% 1000 mililitros pasar IV a 62
ml/h
• Cloruro de sodio 0.9% 250 cc + 6 amp de
octreoctide pasar IV 10 ml/d/r
MEDICACION:
• Omeprazol 40mg solido parenteral ampolla IV cada
12h
• Metoclopramida 10mg liquido parenteral IV cada 8
horas
• Paracetamol 1g liquido parenteral ampolla IV si
Temp es igual a mayor a 38.5C°
• Fitomenadiona 10mg liquido parenteral ampolla IV
cada 12h
• Ampicilina/Sulbactan 1.5g solido parenteral
ampolla IV cada 8h (D0 27.09.22)

14. 2022/09/28 07:16 am
Leucocitos 8.36 x10³/ul
Hemoglobina 9.8 g/dl
Hematocrito 27.9 %
Plaquetas 42000 /ul
Amonio 68 µg/dl
TP 20.9
INR 1.74
TTP 52.1
2022/09/29 04:10 am
Procalcitonina 0.35 ng/ml
Leucocitos 7.74 x10³/ul
Hemoglobina 8.3 g/dl
Hematocrito 23.9 %
volumen corp. medio 100.4
conc.media hemog. 34.4
conc.corp.media 34.2
Volumen Medio Plaquetario 10.6
Monocitos 0.66
Eosinófilos 0.05
Linfocitos 1.48
Neutrofilos 5.49
Basófilos 0.02
Plaquetas 39000 /ul
Recuento de GR 2.58
Cloro 109.80 mmol/L
Potasio 3.57 mmol/l
Sodio 139.20 mmol/L
Urea 32.80 mg/dl
Creatinina 0.32 mg/dl
Calcio total 8.05 mg/dl
Magnesio 1.78 mg/dl
AST (SGOT) 2413 u/l
ALT (SGPT) 1864 u/l
LDH 1658 u/l
Glucosa 98.30 mg/dl
Globulina 2.63 g/dl
Proteínas totales 5.1 g/dl
Albumina 2.5 g/dl
TP 21.2
INR 1.77
TTP 69.4

15. Paciente se encuentra reactiva y vigil, respirando al aire ambiente, con mecánica respiratoria aceptable, campos
pulmonares ventilados sin descompensación hemodinámica, no ha presentado perdidas gastrointestinales, se ha
transfundido plasma fresco congelado, ha presentado registro febril (38.2 C°)que cede con metamizol, pendiente
plaquetoferesis, en NPO, con abdomen globuloso, depresible, suave sin dolor, no se ha objetivizado hasta el momento
sangrado activo. Se transfunde 1PFC, pendiente 2da unidad, diuresis de 1000ml en 12h
Plan:
- Recabar exámenes de laboratorio
Medidas generales:
- Monitorización continua
- Cabecera elevada
- Limpieza bucal con clorhexidina
- Prevención de lesiones por presión
- Dieta liquida por VO a tolerancia
Fluidoterapia:
- Cloruro de sodio 0,9% 1000 ml IV a 42ml/h
- Cloruro de sodio 0.9% 250 cc + 8 amp de octreoctide pasar IV 10 ml/h
Medicación:
- Omeprazol 40mg solido parenteral ampolla IV cada 12h
- Gluconato de calcio 10ml IV c/8h

16. Paciente en condiciones clínicas de cuidado, con pronostico reservado, que al momento permanece
vigil, orientada y colaboradora, hemodinamia sin vasopresor, normotenso y normocardica,
respirando al ambiente con optima saturación, periférica de oxigeno, y adecuada mecánica
respiratoria, afebril, conserve diuresis espontanea por sonda vesical con un total de 1650 cc en 12
horas, se realiza HGT que reporta 98 mg/dl y lactato capilar que reporta 1.8, durante la guardia se
transfunde 1 UGRC, pendiente transfundir 1 unidad de plaquetoferesis.
Plan:
• Exámenes de laboratorio de control
• Seguimiento por gastroenterología
• Continuar iguales indicaciones previas.
Temperatura: 36.8 °C
Tensión Arterial 116/74 mmHg
Pulso 86 l/m
Frecuencia respiratoria 16 r/m
SATO2 98 %

17. En estos momentos observamos paciente sin deterioro neurológico, respirando de manera espontanea, sin oxigenoterapia ni soporte de
vasopresor, afebril, sin dificultad ventilatoria, normocardica, normotensa, diuresis conservada mediante la sonda vesical con valores normales,
a la oximetría de pulso.
Diuresis: ingreso: +2500ml. Egresos: -2970ml. Total: -470ml. Diuresis(total:24hrs): 2150ml. Dh: 89.5ml/h. Rd: 1.3ml/kg/h.
Examen físico:
- Piel y mucosa: húmedas y ligeramente hipocoloreadas.
- Temperatura: 36
- Fr: 18rpm.Expansibilidad torácica conservada. Murmullo vesicular audibles. No presencia de estertores a la auscultación.
- So2:99%.
- RSCS rítmicos, normocardica, no soplo.
- Fc:85lpm
- TA:100/60mmhg.
- Abdomen plano, blando, no reacción de dolor, ni visceromegalia a la palpación. RHA presentes.
- Extremidades: simétricas. Eutróficas. No edema. No deformidad ósea.
- S. Nervioso: paciente consciente y orientada, Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. No defecto motor ni signos meníngeos.
Comentario:
se revisan los resultados de laboratorio del presente día. Se realiza staff medico en el área donde se llega a la conclusión de generar
interconsulta al servicio de gastroenterología para ser trasladada a piso.

18. GIA
DIGESTIVA
ALTA

19. Se define por la existencia de un punto sangrante
localizado en el esfínter esofágico superior y el ángulo
de Treitz.
La hemorragia puede proceder del propio tubo digestivo
o de estructuras adyacente que vierten contenido
hemático en el espacio comprendido entre estos dos
puntos. EJ: Fistula aorto digestiva por aneurisma
disecante de aorta.
EL HDA representa el 7 al 8% de urgencia atendidas
siendo la mas frecuente
La mortalidad global de HDA oscila entre el 4 y 8% en
la de origen no varicosa y el 15 al 205 en la secundaria
a hipertensión portal.

20. ULCERA PEPTICA
LESIONES AGUDAS DE LA
MUCOSA GÁSTRICA
VARICES GASTROESOFÁGICAS
SÍNDROME DE MALLORY WEISS

21. Las úlceras se desarrollan cuando las defensas y los mecanismos de reparación normales de la mucosa
gástrica o duodenal se debilitan, haciendo más probable que sea dañada por el ácido gástrico.
Sin lugar a duda, las dos causas más frecuentes de las úlceras gastroduodenales son
• Infección del estómago por Helicobacter pylori
• Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
La infección por H. pylori está presente en el 50-70% de las personas con úlceras duodenales y en el 30-
50% de las personas con úlceras gástricas.
El uso de los AINE causa más del 50% de las úlceras gastroduodenales. Sin embargo, la mayoría de las
personas que toman AINE no desarrollan úlceras gastroduodenales.
Las personas que fuman son más propensas a desarrollar úlcera gastroduodenal que las que no lo hacen,
y además sus úlceras se curan más lentamente y es probable que reaparezcan.
Aunque el alcohol aumenta la producción de ácido gástrico, beber cantidades moderadas de alcohol no
parece causar úlceras ni retrasar su curación. El estrés psicológico puede provocar úlceras.

22. Los síntomas de la úlcera gastroduodenal pueden variar según la localización de la úlcera y la edad del individuo.
Por ejemplo, los niños, las personas de edad avanzada, así como las personas cuyas úlceras tienen su origen en fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden no presentar los síntomas habituales o simplemente no presentar síntomas.
En estas circunstancias, las úlceras se descubren únicamente cuando se desarrollan complicaciones.
TRATAMIENTO
 Antibióticos
• Medicamentos que reducen la producción de ácido
• Antiácidos
• Intervención quirúrgica
 Infección por H. pylori se lleva a cabo con dos antibióticos junto con subsalicilato de bismuto y un inhibidor de la bomba de
protones (llamada terapia cuádruple).

23. Las varices esofágicas están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos
del interior del hígado y su alrededor (hipertensión portal).
Las personas con varices esofágicas generalmente no presentan síntomas hasta que
estas comienzan a sangrar. Luego, vomitan sangre roja brillante, a veces en grandes
cantidades. El sangrado es indoloro. Las personas que pierden mucha sangre pueden
presentar signos de choque (shock), como sentirse mareado, débil y sudoroso.
Tratamiento de las varices esofágicas
 Líquidos administrados por vía intravenosa o a veces mediante transfusión de
sangre.
 Tratamientos endoscópicos para detener el sangrado
 Octreotida intravenosa
 Generalmente necesitan líquidos por vía intravenosa para reemplazar su pérdida de
sangre.

24. Se llama desgarro de Mallory-Weiss a la laceración de la parte inferior del esófago y la
parte superior del estómago provocado por vómitos, arcadas o hipo violentos. El desgarro
se acompaña de hemorragia por rotura de vasos sanguíneos.
Fue inicialmente descrito en personas con un trastorno por consumo de alcohol, pero
puede ocurrir en cualquier persona que vomita violentamente.
Síntomas:
 Hematemesis
 Dolor punzante en la parte baja del tórax cuando el esófago se desgarra durante el
vómito
 La mayoría de los episodios hemorrágicos se detienen en forma espontánea; se observa
hemorragia profusa en alrededor del 10% de los pacientes, que requieren intervención
significativa, como transfusión o hemostasia endoscópica (con colocación de clip,
inyección de etanol, adrenalina o electrocauterio).
 También puede recurrirse a la infusión de vasopresina o a la embolia terapéutica de la
arteria gástrica izquierda durante una angiografía para controlar la hemorragia. Rara vez,
se requiere reparación quirúrgica.

25. HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUESIA
Puede adoptar coloración negruzca
(posos de café) o rojo brillante
(sangre fresca) según halla sido
alterado o no por la secreción
gástrica.
Eliminación de heces negras,
alquitranadas, brillantes,
pegajosas, fétidas y de
consistencia pastosa.
Emisión de sangre roja por el recto, sola
o mezclada con la deposición (HDB).
Tránsito esta acelerado por la abundante
y súbita presencia de sangre en el TD
> 1000ml en menos de 1h

26.  Historia clínica
 Anamnesis (epigastralgia, malestar abdominal, pirosis, nauseas,
vómitos, etc)
 Hábitos tóxicos: ingestión previa de fármacos gastro erosivos o de
alimentos o medicamentos que puedan ocasionar seudomelenas.
 Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA
 Características organolépticas de la hematemesis o melenas.

27. Cambios significativos de la PA o la Fc con el
ortostatismo:
- Disminucion de la PA superior a 20mmHg o
un aumento de la Fc superior a 30 lpm
indicant Perdida hematica importante (> 20%
de la volemia)
- Palidez de piel y mucosas
- Estigmas de hepatopatia cronica ( arañas
vasculares, eritema palmar, circulacion
venosa collateral, ascites,
hepatoesplenomegalia)
- Equimosis o petequias que orientan sobre
una enfermedad hematológica de base
- Existencia de lesiones dérmicas:
 Angiomas (Enf. De Rendu-Osler)
 Manchas melánicas cutaneomucosas
peribucales (Sx de Peutz-Jeghers)
 Hiperlaxitud cutánea (Ehlers-Danlos)
Exploracion abdominal:
oDetectar zonas dolorosas
oSignos de irritacion peritoneal
oMasas abdominals
oVisceromegalias
oOleada ascitica
En los pacientes con HAD es frecuente auscultar un
aumento de peristaltismo intestinal.
Tacto rectal:
Su realizacion es inexcusable en todo paciente con
sospecha diagnostica, debe anotarse en la HC las
caracteristicas de las heces examinadas.

28. Existe aumento que tiende a normalizarse con el cese de la hemorragia entre
48-72h. Se debe a una reabsorcion intestinal de los productos nitrogenados
derivados de la digestion, el metabolismo de la sangre y a la hipoperfusion
renal (hipovolemia)
El descenso ocasiona una anemia normocromica y normocistica durante las
primeras horas del episodios hemorragicos
Se considera un indice de gran valor discriminativo en el dx de origen alto o
bajo, si esta Elevado cuando alcanza cifras superiors de 100 a 1 el origen es
alto en el 90% de los casos
La elevacion de la aminotrasnferasa y alanina aminotransferasa orienta hacia
la existencia de una hepatopatia cronica
Se debe comprobar la actividad de la protombina y el recuento plaquetario por
el riesgo de hemorragia cuando las plaquetas estan menor a 10000
UREA
PLASMATICA
HEMATOCRITO Y
HEMOGLOBINA
COCIENTE
UREA/CREATININ
A
ENZIMAS
ESTUDIOS DE
COAGULACION

29. 1. SIN REPERCUSION HEMODINAMICA:
o PA sistolica superior a 100mHg
o Fc inferior a 100 lpm
o Ausencia de cambios con el ortostatismo (sin cambios o descenso inferior a 20 mmHg de la PA
sistolica ya umento inferior a 30 lpm de la fc) respect a la posicion del paciente en decubito
o Piel seca, de color o temperature normales.
2. CON REPERCUSION HEMODINAMICA (Concurrencia de dos o mas de los
siguientes signos)
o PA sistólica inferior a 100 mmHg
o Fc superior a 100 lpm
o Cambios significativos con el ortostatismo (descenso superior a 20 mmHg de la PA sistólica y
aumento superior a 30 lpm de la fc)
o Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel, perdida de
recuperación capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de conciencia.

30.  ESCALA DE
BLATCHFORD
Puntuacion de 0:
Probabilidad de
recidiva clinica del
0,5%