Este documento presenta dos casos clínicos relacionados a trastornos electrolíticos del sodio y potasio. El primer caso trata de una paciente anciana con hiponatremia hipoosmolar hipovolémica debido a diarrea. El segundo caso es de un paciente anciano postrado con hipernatremia por deshidratación. El documento explica el enfoque diagnóstico y principios de manejo de estas alteraciones electrolíticas, incluyendo fórmulas para corrección y opciones de soluciones endovenosas.

1. Trastornos ElectrolíticosEnfoque Diagnóstico y Manejo
UNIVERSIDADRICARDO PALMA
Facultad de Medicina Humana
Semana de la Medicina Peruana
Gino PatrónOrdóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista

2. Trastornosdel Sodio
Gino PatrónOrdóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista

3. Caso 1
•16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traída por familiares porque desde hace 2 días solo duerme, refieren también cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución.
•Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.
•PA: 100/60, FC: 105x´.
•En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en 112mEq/l.

4. Evaluación en Emergencia
Síndrome Confusional Agudo/
Trastorno de Conciencia
Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea
Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea
TAC CEREBRAL
Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
Perfil Hepático
AGA / EKG
Orina Completa
RxTórax.
Posibilidad de PL
¿Cuál seria el enfoque en emergencia?

5. Hiponatremia
•[Na+] < 135mEq/l
•Leve: [Na+] > 120mEq/l
•Severa: [Na+] < 120mEq/l
•Aguda: < 48 horas.
•Crónica: > 48 horas.
•Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
¿La clínica depende de la severidad de la caída del sodio?

6. Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
•Trastornodeconciencia.
•Cefalea.
•Calambresmusculares.
•Anorexia,náuseasyvómitos.
•Reflejospatológicos.
•Convulsiones.
La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.

7. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.

8. NEJM 2000:342(21);1581-1589
Hiponatremia
¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas?

9. Osmolaridad Plasmática
  275 - 290 mOsmol/Kg de H O
6
urea
18
glucosa
P 2 Na osm 2     
• Determinada por los osmoles principales:
– Sales de sodio.
– Glucosa.
– Urea.
  275 - 285mOsmol/Kg de H O
18
glucosa
P Efectiva 2 Na osm 2    

10. Caso 1
•Mujer 76 años, 46 kilos.
•[Na+ sérico] 112mEq/l
•Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
•Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
¿Qué significado tiene una baja osmolaridad?

11. Clasificación
HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
EUVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hiperglicemia
Soluciones hipertónicas
La osmolaridadnosayudaa clasificarla hiponatremia

12. Hipo Na+Hipoosmolar
HIPOVOLEMIA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMIA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMIA
↑↑ agua; ↑ sodio
Evaluamos la volemia….
Vómitos
Diarrea
Tercer espacio
Insuf. Suprarrenal
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Cirrosis
Pérdidas renales
SIHAD
Insuf. Renal
¿Y luego?

13. •Mujer 76 años, 46 kilos.
•[Na+ sérico] 112mEq/l
•Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
•Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
•Hiponatremiahipoosmolarhipovolémica.
¿Cómo corrijo el Sodio?
Caso 1

14. Hipo Na+: Principios de Manejo
•PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
•DESPUÉSy según sea el caso…
–Solución hipertónica.
–Restricción hídrica y uso de diuréticos.
•Terapia anticonvulsivante.

15. ¿Elevo el sodio al valor normal? ¿Lo llevo por encima de 135?
•NOdebe aumentar más de 8mEq/Len las primeras 24 horas.
•Síntomas neurológicos graves: Corrección rápida1mEq/L/h en 4hrs.
•El mejor indicador de respuesta: Mejoría de los síntomas neurológicos.
Hipo Na+: Principios de Manejo

16. INFUSIÓN
mEq/L
Cloruro de Sodio 3%
513
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 20%
68
Bicarbonato de Sodio 8.4%
20
¿Qué soluciones uso para subir el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas?
Hipo Na+: Principios de Manejo

17. 5½ampollas de Hipersodio
+
900cc Cloruro de Sodio 0.9%
512.6mEq/L
¿Cómo fabrico una solución al 3%?
¡No piensen mucho!
Hipo Na+: Principios de Manejo

18. Déficit de Sodio
=0.6 xPeso (Kg) x(120 –Na+medido)
¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso?
NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hipo Na+: Principios de Manejo

19. Adrogué & Madias.
NEJM 2000
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico

 
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hipo Na+: Principios
de Manejo

20. Agua Corporal Total
Hombres: 0.6 x Peso
Mujeres: 0.5 x Peso
Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme

21. Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Somnolienta.
• Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l).
• La infusión de 1000cc de
solución, incrementara el sodio
sérico en 18.2mEq/l.
• Necesitamos infundir 8mEq/l
en 24 horas.
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico

 
440 cc
18.2 mEq/l
8 mEq/l 1000


mEq/l
21 1
513 - 112
18.2

18.3 cc/h
24 horas
440 cc


22. La solución debe administrarse por bomba de infusión, vía central y con control de electrolitos cada 3-4 horas.

23. Caso 2
•Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de neumonía severa.
•Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.
•Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.
•Na+ sérico168mEq/l.
•PA: 100/60, FC: 100x´.

24. Hipernatremia
•[Na+] > 145mEq/l
•Severa: [Na+] > 155mEq/l
•Aguda: < 48 horas.
•Crónica: > 48 horas.
•Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.
•Son producto de un déficit de agua corporal total en relación al sodio.
Laclínicaessimilaraladehiponatremia.

25. Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
•Trastornodeconciencia.
•Cefalea.
•Calambresmusculares.
•Anorexia,náuseasyvómitos.
•Reflejospatológicos.
•Convulsiones.
La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.

26. Hipernatremia
¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589

27. Factores de Riesgo
•Extremos de la vida.
•Inmovilizados crónicos.
•Estado mental alterado.
•Enfermedades del sistema nervioso central.
•Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericinaB, demeclociclina, foscarnet.

28. HiperNa+: Principios de Manejo
Lo primero es estabilizar hemodinámicamenteal paciente.
El sodio plasmático no debe disminuir más de 8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento es la mejoría de los síntomas neurológicos.

29. ¿Qué soluciones uso para bajar el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas?
HiperNa+: Principiosde Manejo
INFUSIÓN
Na+mEq/L
Cloruro de Sodio 3%
513
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 0.45%
77
Cloruro de Sodio 20%
68
Agua Destilada
0
Dextrosa 5 %
0

30. 



    Na medido
140
Déficit de Agua ACT 1
No dar mas de la mitad del déficit calculado en las
primeras 24 horas.
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?
Hiper Na+: Principios
de Manejo

31. Adrogué & Madias.
NEJM 2000
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico

 
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hiper Na+: Principios
de Manejo

32. Caso 2
• Varón 76 años, 68 kilos.
• [Na+ sérico] 168mEq/l
• Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
• Solución a usar: Dextrosa 5% +
1 NaCl 20%
• La infusión de 1000cc de
solución, disminuirá el sodio
sérico en 2.8mEq/l.
• Necesitamos disminuir 4mEq/l
en 12 horas.
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico

 
1430 cc
2.8 mEq/l
4 mEq/l 1000


2.8mEq/l
34 1
68 - 168
 

120 cc/h
12 horas
1430 cc


33. Trastornosdel Potasio
Gino PatrónOrdóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista

34. Potasio
•Principal catión intracelular.
•Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
•2% se encuentra en el líquido extracelular.
•Menos del 1% se encuentra en el plasma.
•Su absorción y excreción están manejadas por el intestino y riñón respectivamente.
El potasio sérico es un mal indicador de las reservas corporales de potasio.

35. Hipokalemia
•Potasio sérico < 3.5mEq/l.
•Hipokalemiasevera: K+< 2.5mEq/l.
•Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio.
Desplazamiento intracelular:
–B2–adrenérgicos.
–Alcalosis.
–Hipotermia.
–Insulina.
Pérdida de potasio:
–Diuréticos.
–Hipomagnesemia.
–Alcalosis.
–Pérdidas digestivas.

36. Manifestaciones Clínicas:
•Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
•Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia, íleo, trastorno de conciencia.
•EKG:
–Onda U prominente.
–Aplanamiento e inversión de la onda T.
–Prolongación del intervalo QT.
•Arritmias cardíacas.
Hipokalemia

37. Hipo K+
¿Cómo se manifiesta en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversión de la onda T.
Prolongación del intervalo QT.

38. Hipo K+

39. Tratamiento:
1.Tratamiento de la causa.
2.Restitución de potasio:
–Potasio oral (BOI-K -10mEq).
–Restitución intravenosa.
Hipokalemia

40. Potasio endovenoso(“retos de potasio”):
•No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
•No mas de 150mEq/24h.
•No usar soluciones glucosadas.
•Control sérico y de EKG al final de cada reto.
Hipokalemia
Solo en déficit grave y por vía central.

41. INFUSIÓN
Miliequivalentes
Sodio
Potasio
Fosfato
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 20%
68
Cloruro de Potasio 20%
26
Cloruro de Potasio 14.9%
20
Fosfokalium2.72%
20
12
Hipokalemia
¿Qué soluciones usamos?

42. K+endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
¿Y si no tengo vía central?
Cloruro de Sodio 0.9% 86cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Bicarbonato de Sodio03cc
Xilocaina2% S/E01cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
Hipokalemia
¿Cómo se pasan los retos de potasio?

43. •Potasio sérico > 5.5mEq/l.
•Circunstanciagrave queamenazala vidadel paciente.
•Causas:
–Trastorno en la excreción renal.
–Desplazamiento celular (acidosis).
–Pseudohiperpotasemia.
–Transfusiones sanguíneas.
Hiperkalemia

44. Manifestaciones Clínicas:
•Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
•Enlentecimiento de la conducción cardíaca:
–Ondas T picudas.
–Onda P aplanada.
–Intervalo PR largo.
–Prolongación del QRS.
–Asistolia ventricular.
Hiperkalemia

45. Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
¿Cómo se manifiesta en el EKG?
HiperK+

46. DII, DIII, V2-V4
HiperK+

47. HiperK+

48. •Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.
•Si los niveles se elevan rápidamente.
•Si hay severa debilidad muscular.
•Si hay marcados cambios electrocardiográficos.
•Si hay falla renal u otra comorbilidad.
Hiperkalemia
¿Cuándo se trata la hiperkalemia?

49. 1.Identificando y corrigiendo la causa.
2.Estabilizando la membrana cardiaca.
3.Desplazando el potasio al intracelular.
4.Eliminando el potasio del organismo.
Hiperkalemia
¿Cómo se trata una hiperkalemia?

50. Estabilizando la membrana cardiaca:
•Gluconatode Calcio 10% por vía endovenosa.
•Con precaución en pacientes digitalizados.
•La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.
Hiperkalemia
¿Cómo actúa el gluconatode calcio?

51. Desplazando el potasio al intracelular:
•Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33%05 amp
Insulina R 5-10U
•B2-Agonistas:
Nebulización 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas.
•Bicarbonato de Sodio 8.4%:
1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Pasaren1hora.
↓1mEq/lx4-6hrs.
Hiperkalemia

52. Desplazamiento del potasio al intracelular

53. Eliminando el potasio del organismo:
•Diuréticos: Furosemida.
•Hemodiálisis:
–Hiperkalemiasrefractarias al tratamiento.
–Elimina 20-25mEq de potasio por hora.
•Resinas de Intercambio Iónico:
–Kayexalate30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día.
–Puede aplicarse en enema.
Hiperkalemia

54. Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?
1.Gluconatode Calcio 10% 1amp EV STAT.
2.Furosemida20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.
3.Nebulizaciones 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas.
4.Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 10 U
5.Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½ampen 10 minutos.
Pasar en 1 hora cada 4 horas
Hiperkalemia

55. Tratamiento
Inicio
Duración efecto
Gluconatode calcio
(10 –20 cc)
1 a 3 minutos
30 –60 minutos
Bicarbonato de sodio
(50 –60 mEq)
5 –10 minutos
2 horas
Insulina + Glucosa
(10 –20 UI/50 gr)
30 minutos
4 a 6 horas
Albuterol o Salbutamol
(Nebulizaciones)
30 minutos
2 a 4 horas
Kayexalate
(0,5 –1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
1 a 2 horas
4 a 6 horas
Hiperkalemia

56. Muchas Gracias
bloggersmedicos@gmail.com