SÍNDROME NEFRÓTICO ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS NEFROPATÍA MEMBRANOSA

1. COMPETENCIA 10
SÍNDROME NEFRÓTICO
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS
GLOMERUESCLEROSIS FOCAL
NEFROPATÍA MEMBRANOSAS
AMILOIDOSIS
HERNANDEZ TORRES DANIEL JAVIER
NAVA JIMENEZ MARCO ANTONIO
ROMERO ERIZA IRERI AZIYADE
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL
ESTADO DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL GUADALUPE
VICTORIA
LIC. MÉDICO CIRUJANO
GRUPO 701

2. Síndrome Nefrótico

3.  El síndrome nefrótico no es una enfermedad
glomerular específica, sino una constelación de
hallazgos clínicos que resultan de un incremento
en la permeabilidad glomerular y pérdida de
proteínas plasmáticas en la orina.

4. Retención de Na+ y agua,
incremento compensatorio de
aldosterona.
Proteinuria masiva que conduce a
hipoalbuminemia.
Edema se presente en
extremidades inferiores, pero se
vuelve generalizada cuando
avanza la enfermedad.
Disnea debido a edema pulmonar.
La hiperlipidemia, que ocurre en
personas concentraciones altas de
triglicéridos y lipoproteínas de
baja densidad (LBD).
Mayor riesgo de desarrollar
aterosclerosis.
Perdida de globulinas. Deficiencia de vitamina D.
Desnutrición proteínica.
Toxicidad farmacológica por la
unión disminuida con proteínas.

5. Síndrome Nefrótico de Cambios
Mínimos

6. ¿Qué es?
 Conjunto de signos y síntomas desencadenados por
un síndrome nefrótico secundario a alteraciones
celulares (Linf T – Podocitos).
 El síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM)
es un padecimiento con una incidencia importante
dentro de la población infantil.

7. Epidemiología
 Típicamente pediátrica.
 Varones 2 a 6 años.
 Se presenta como un síndrome nefrótico puro.
 80% de los casos de SN del niño.
 15-20% de los del adulto.

8. Etiología
 Linfocitos T
 Genética de los podocitos
Linf T
Respuesta alterada que puede
producir un factor de permeabilidad que interfiera
con la expresión y función de las proteínas de
podocitos.
Alteración en cromosoma Iq25-31.
Gen NPHS2, que codifica a una proteína de
membrana denominada podocina.
Ocasiona una podocitopatía recesiva, y ya que
el SNCM se caracteriza por alteraciones en los
podocitos, se puede suponer alguna relación
entre ellas. (en estudio)
Alergias
Infecciones
Linfomas

9. Fisiopatología
 Microscopia Focal: Nada
 Microscopia Electrónica: CAMBIOS MINIMOS

10. Tratamiento
 Descender dosis tras respuesta inicial.
 La interrupción brusca puede dar lugar a una recidiva.
 La duración de las dosis altas de prednisona debe ser de 8 a 16 semanas (o 1-2
semanas tras la remisión completa).
 La duración total del tratamiento será 4 meses como mínimo.
Prednisona
1 mg/Kg/día
Sin exceder 60-80
mg/día en el adulto.
Respuesta: Desaparición
de proteinuria durante
al menos 3 días.
Cortico-resistentes:
Proteinuria persiste tras
16 semanas de
tratamiento. Sin
cambios tras 8-12
semanas de
tratamiento.
Remisión 81-90% de los
adultos tratados.
Niños: necesario mayor
tiempo.

11.  En caso de recidivas o córtico–resistencia:
 Ciclofosfamida, 2 mg/Kg/día durante 8–12 semanas. (antineoplásico e
inmunosupresor)
 Anticalcineurínicos:
 Ciclosporina A (dosis inicial de 3-5 mg/Kg/día en dos dosis y niveles 100-150 ng/ml).
 Tacrolimus (dosis inicial 0,05-0,1 mg/Kg/dia en dos dosis), aunque la recidiva es frecuente
tras su suspensión.
 Un tratamiento de un año, seguido de disminución paulatina puede ayudar a mantener la
remisión.
 Existen datos esperanzadores con el uso de micofenolato, en general de forma
indefinida a la dosis de 1-1,5 g/día, asociado inicialmente a esteroides.

12. Glomeruloesclerosis segmentaria
focal.

13. Se caracteriza por esclerosis (es decir, depósito incrementado de
colágeno) de algunos, pero no todos los glomérulos Focal). y en el
glomérulo afectado, y sólo se ve afectada una porción del ovillo
glomerular (segmentaria).
Es una causa particularmente común de síndrome nefrótico en
hispanos y afroamericanos.
Responsable del 10-35% de los casos de síndrome nefrótico en niños y
adultos.

14. Clasificación y tipos
Como enfermedad primaria/idiopática.
Asociada a enfermedades conocidas (VIH, Heroína, obesidad masiva).
Secundario a cicatrización (IgA).
Respuesta adaptativa a perdida de tejido renal, anomalías congénitas (masa renal reducida= menor numero de nefronas
funcionales).
Hereditaria: (proteínas localizadas hacia el diafragma en hendidura (podocina, α-actina 4).
• Gen NPHS1 en cromosoma 19q13 para la nefrina (permeabilidad).

15. Signos clínicos
Mayor incidencia de
hematuria.
Descenso del FG.
Hipertensión.
Respuesta al
tratamiento con cortico
esteroides insuficiente.
Proteinuria no
selectiva.
Progresión a
Nefropatía crónica
(50% antes de 10
años).

16.  Degeneración característica y alteración focal de células epiteliales viscerales con borra miento de
podocitos.
 Hialonosis y esclerosis derivan del atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos
hiperpermeables.

17. Diagnostico
 Biopsia:
 Biopsia debe incluir al menos 20 glomérulos.
 La biopsia debe incluir nefronas yuxtamedulares.
 Inmunofluorescencia muestra a menudo inmunoglobulina M (IgM)
y C3 en áreas de hialinosis.

18. Tratamiento
 Secundaria tratar la subyacente causa.
 ECA, ARAII
 Corticoesteroides:
 Prednisona 1 mg / kg / día (máximo 80 mg) o 2 mg / kg cada dos días.
 Inhibidores de Calcineurina (inmunomodulador):
 Ciclosporina o tacrolimus contraindicaciones o intolerancia a altas dosis de esteroides.

19. Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis membranosa

20.  La nefropatía membranosa es una enfermedad causada por antígenos específicos y anticuerpos
dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la membrana basal glomerular.

21. EPIDEMIOLOGÍA
 Comprende 30% de los casos de síndrome nefrótico
 Incidencia máxima entre los 30-50 años
 Proporción 2:1 varones y mujeres
 Es frecuente en el síndrome nefrótico de los ancianos, extraño en niños.
 25-30 % de los casos es consecuencia de un cáncer, infecciones o cuadro reumatológicos.

22. CLASIFICACIÓN
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA PRIMARIA/IDIOPATICA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA SECUNDARIA

23. NEFROPATÍA MEMBRANOSA PRIMARIA
 El receptor dela fosfolipasas A2 del tipo M (PLAR2R en sus siglas en
inglés) constituye el antígeno responsable de un 70-80% de las NM
primarias.
 Los anticuerpos formados contra esta proteína (IgG4) atraviesan el
capilar glomerular y se unen a la proteína a lo largo de la vértice
externa, o subepitelial, de la pared capilar, formando los típicos
depósitos subepiteliales.

24. NEFROPATÍA MEMBRANOSA SECUNDARIA
 Causada por complejos inmunes
 Los antígenos implicados pueden ser de origen infeccioso, farmacológico, tumoral o de otras
diversas procedencias).
 Estos antígenos se depositan primero entre la membrana basal glomerular y los podocitos, los
anticuerpos generados contra estos antígenos atraviesan la MBG para acoplarse a ellos, dando
aso lugar a la formación in situ de los complejos inmunes.

25. CUADRO CLÍNICO
 Se presenta con un síndrome nefrótico completo ( 80% )
 Proteinuria <3.5 g/24h
 Hipoallbuminemia
 Hiperlipidemia
 Edema típico del síndrome nefrótico

26.  BIOPSIA RENAL HECHA CON MICROSCOPIA ÓPTICA Se identifica el engrosamiento de la
membrana basal en todas las asas capilares periféricas.
 DATOS HISTOLÓGICOS

28. La microscopía óptica revela, con las tinciones apropiadas (plata) unas imágenes muy características de la
enfermedad, las llamadas “púas” ó “spikes” en su expresión ingles

29. DESCRIPCIÓN DE LAS DIVERSAS FASES (I-IV) DE LAS LESIONES MEMBRANOSAS
PROGRESIVAS)
 ESTADIO I. Se observan los depósito de inmunocomplejos, pero la pared capilar es aun normal,
sin engrosamiento o con un mínimo ensanchamiento difícil de diferenciar de la normalidad
óptica.

30.  ESTADIO II. Son ya evidentes el engrosamiento de la pared capilar glomerular y las “´púas” en las
tinciones con plata.

31.  ESTADIO III. Las prolongaciones de la membrana basal han logrado ya rodear los
inmunocomplejos y las paredes capilares muestran un claro engrosamiento y estructuración.

32.  ESTADIO IV. Se observa una esclerosis avanzada,
tanto de numerosos glomérulos como del
túbulointersticio.

33. TRATAMIENTO
 Durante el período de observación los pacientes deberían seguir una dieta sin sal y recibir
diuréticos (tiazidas, furosemida, antialdosterónicos) en las dosis y combinaciones requeridas para
disminuir el edema y permitir una vida normal.
 El tratamiento para el edema, la dislipidemia y la hipertensión, se recomienda inhibir el sistema
renina angiotesina .
 Administración de inmunosupresores en personas con NM primaria y proteinuria persistente (<
3.0 g/24h).
 En las recomendaciones actuales indican que conviene el uso de corticosteroirdes y
ciclofosfamida, clorambucilo, micofelonato mofetilo o ciclosporina.
 Pacientes que recaen ko no responden a ese tratamiento se ha publicado que el rituximab, el
anticuerpo anti CD20 contra los linfocitos B y la hormona adrenosorticotirocotrópica sintética
tiene efectos benéficos.

34. AMILOIDOSIS

35. AMILOID
E
Los efectos clínicos
del amiloide pueden
ir desde la amenaza
de la vida a una
observación
accidental
asintomática en la
necropsia
Producen una
atrofia por presión
del parénquima
adyacente.
Se acumulan fuera
de la célula por
síntesis excesiva o
resistencia al
catabolismo.
Capacidad de
agregarse en una
conformación
terciaria
Grupo
heterogéneo de
proteínas
fibrilares.
La afectación renal es
frecuente, confiriéndole
un pronóstico poco
favorable.

39. • Tercera causa de un síndrome
nefrótico en pacientes mayores
de 60 años.
• A esta edad, se trata de una
amiloidosis A.A.
• Disglobulinemia y la artritis
reumatoidea constituyen las dos
entidades más frecuentes.

40. Morfología y Dx.
 Macroscópicamente, los tejidos afectados
aparecen aumentados de tamaño,
cerosos y duros.
 Microscópicamente, las tinciones
habituales solo revelan material
extracelular amorfo, acelular, hialino y
eosinófilo.
 Con tinciones especiales (p. ej., rojo
Congo), el amiloide tiene un tono
salmón, y con luz polarizada, una
birrefringencia característica amarillo
verdosa.

41.  Riñones: el depósito inicial mesangial y subendotelial progresa a una hialinización glomerular
completa. Los depósitos peritubulares comienzan en la membrana basal tubular y se extienden
gradualmente al intersticio.
 El engrosamiento hialino de las paredes arteriales y arteriolares con estrechamiento de la luz causa
isquemia con atrofia tubular y fibrosis intersticial.

42. Pronóstico y tratamiento
 Refractaria a Tx. Médico.
 Inhibir la producción de proteínas precursoras.
 Eliminar fibrillas de amiloide depositadas en riñon.
 Causa Subyacente:
 Amiloidosis primaria:
 Alquilantes y prednisolona + Colchicina.
 Tratamiento como mieloma multiple. (en estudio).
 TRASPLANTE RENAL.

43. Bibliografía
 Denis L. Kasper. (2016). Harrison, Principios de edicina interna. Estados Unidos: Mc Graw Hill.
 Praga, M.. (Agosto, 2016). Nefropatía Membranosa. diciembre, 2017, de Sociedad Española de
Nefrología Sitio web: http://revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-
nefropatia-membranosa-13