traumatología

1. LESIONES TRAUMATICAS
DE PIE
DR. VÍCTOR HUGO CHOQUE OSCO
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2. FRACTURAS DE
CALCÁNEO

3. FRACTURAS DE CALCÁNEO: EPIDEMIOLOGIA
Las fracturas de calcáneo corresponden a
aproximadamente el 2% de todas las fracturas.
El calcáneo es el hueso del tarso que se
fractura con más frecuencia.
Las fracturas intraarticulares desplazadas
corresponden a entre el 60% y el 75% de las
fracturas de calcáneo.
El 90% de las fracturas de calcáneo se
producen en hombres de 21 a 45 años de edad,
la mayoría trabajadores industriales.
En torno a un 10% de las fracturas de calcáneo
son abiertas.

4. FRACTURAS DE CALCÁNEO: MECANISMO DE LESIÓN
Carga axial: una caída desde cierta altura es la causa de la
mayoría de las fracturas intraarticulares; se produce cuando
el astrágalo impacta sobre el calcáneo.
Las fuerzas de torsión pueden asociarse a fracturas
extraarticulares del calcáneo, en especial de las apófisis
anterior y medial o del sustentáculo.
En los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de
fracturas tuberositarias por avulsión desde el tendón de
Aquiles.

5. FRACTURAS DE CALCÁNEO: VALORACIÓN CLÍNICA
Dolor importante en el talón.
Inflamación, ensanchamiento y acortamiento del talón.
La equimosis alrededor del talón que se extiende hacia el
arco plantar
Puede haber flictenas debido a la inflamación masiva que se
produce, generalmente en las primeras 36 h tras la lesión.
Las fracturas expuestas son raras, pero cuando se producen
suelen afectar a la zona medial.
Debe descartarse un síndrome compartimental del pie, que
se produce en el 10% de las fracturas de calcáneo y
frecuentemente ocasiona una deformidad en garra de los
dedos.

6. FRACTURAS DE CALCÁNEO: LESIONES ASOCIADAS
Hasta el 50% de los pacientes con
fracturas de calcáneo pueden
presentar otras lesiones asociadas,
como fracturas de la columna lumbar
(10%) u otras fracturas de la
extremidad inferior (25%); estas
lesiones son más frecuentes en los
traumatismos de alta energía.
En un 5% al 10% de los casos, las
fracturas de calcáneo son bilaterales.

7. FRACTURAS DE CALCÁNEO: VALORACIÓN POR IMAGEN
El «ángulo de Böhler» está formado por una línea que une la parte más alta de la apófisis anterior del
calcáneo con la parte más alta de la cara posterior y otra línea que une la parte más alta de la cara posterior
con el borde superior de la tuberosidad. El ángulo normal tiene entre 20° y 40°; una disminución de este
ángulo indica que la superficie de carga de la cara posterior del calcáneo se ha colapsado y, por lo tanto, se
produce un desplazamiento del peso corporal en dirección anterior
PROYECCIÓN LATERAL
El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está
formado por la confluencia de los dos resistentes
puntales situados en la cara lateral, uno a lo largo
del borde lateral de la cara articular posterior y el
otro en dirección anterior hasta el peak del
calcáneo. Estos puntales corticales forman un
ángulo obtuso, generalmente de 105° a 135° y se
localizan directamente por debajo de la apófisis
lateral del astrágalo; un aumento de este ángulo
indica el colapso de la cara posterior.

8. FRACTURAS DE CALCÁNEO: VALORACIÓN POR IMAGEN
PROYECCIÓN AXIAL

9. FRACTURAS DE CALCÁNEO: TRATAMIENTO
• Siempre hospitalizar al paciente
• MMII en elevación
• Bolsa de hielo local
• AINEs
• Exámenes imagenológicos

10. FRACTURAS DE CALCÁNEO: TRATAMIENTO
FRACTURAS EXTRA ARTICULARES
• Tratamiento incruento:
• En la mayoría se indican ejercicios desde el inicio
• Al desaparecer el edema se aplica vendaje firme y se permite al
paciente marcha con muletas sin apoyar el peso
• En las fracturas bilaterales se aplican aparatos de yeso suro
podálicos y se permite el apoyo parcial del peso
• Tratamiento quirúrgico:
• En los arrancamientos tuberositarios con desplazamiento
• Osteosíntesis con tornillos
• Luego yeso suro podálico en equino (relajar el tendón de Aquiles)
• Después de 4 a 6 semanas se permite el apoyo del peso

11. FRACTURAS DE CALCÁNEO: TRATAMIENTO
FRACTURAS EXTRA ARTICULARES
• Tratamiento incruento:
• En la mayoría se indican ejercicios desde el inicio
• Al desaparecer el edema se aplica vendaje firme y se permite al
paciente marcha con muletas sin apoyar el peso
• En las fracturas bilaterales se aplican aparatos de yeso suro
podálicos y se permite el apoyo parcial del peso
• Tratamiento quirúrgico:
• En los arrancamientos tuberositarios con desplazamiento
• Osteosíntesis con tornillos
• Luego yeso suro podálico en equino (relajar el tendón de Aquiles)
• Después de 4 a 6 semanas se permite el apoyo del peso

12. •Fracturas intra articulares sin desplazamiento o
con desplazamiento mínimo:
•Igual que las extra articulares
•Elevación de los MMII
•Ejercicios físicos
•No apoyar el peso durante 4 a 6 semanas
FRACTURAS DE CALCÁNEO: TRATAMIENTO

13. •Fracturas Intra articulares con desplazamiento:
•Reducción abierta con fijación interna, por una sola vía externa ámplia
•Cuidar que la reducción interna sea anatómica
•Pueden usarse injertos óseos como relleno
•Después de 2 a 3 semanas se permite al paciente levantarse con muletas sin
apoyar el peso del cuerpo
•El apoyo parcial solo cuando exista imágenes de consolidación de la fractura
(raras veces antes de las 8 semanas) y el apoyo total cerca de 4 meses después
•La recuperación funcional puede tardar de 6 a 12 meses
FRACTURAS DE CALCÁNEO: TRATAMIENTO

14. FRACTURAS DE
ASTRÁGALO

15. FRACTURAS DE ASTRÁGALO: EPIDEMIOLOGIA
Entre las fracturas del tarso, las del
astrágalo son las segundas en frecuencia.
Su incidencia oscila entre el 0,1% y el
0,85% de todas las fracturas y entre el 5%
y el 7% de las lesiones del pie.
De un 14% a un 26% de las fracturas del
cuello del astrágalo se asocian a una
fractura del maléolo medial.

16. FRACTURAS DE ASTRAGÁLO: MECANISMO DE LESIÓN
Con mayor frecuencia se asocian a
accidentes de tránsito o caídas desde cierta
altura con un componente de flexión dorsal
forzada del tobillo. El cuello del astrágalo se
fractura al impactar contra el borde anterior
de la tibia.
«Astrágalo del aviador»: este término
histórico hace referencia a la lesión sufrida
por el impacto de la cara plantar del pie
contra la barra del timón del aeroplano en
un choque, que produce una fractura del
cuello del astrágalo.

17. FRACTURAS DE ASTRAGÁLO : VALORACIÓN CLÍNICA
Los pacientes presentan típicamente dolor de tobillo.
La movilidad del pie y del tobillo es dolorosa y puede ocasionar crepitación.
En algunos casos se constata una aumento de volumen difusa del retropié, con
dolor a la palpación sobre el astrágalo y la articulación subastragalina.
Es habitual que en las fractura del cuello y del cuerpo del astrágalo haya
fracturas asociadas del pie y del tobillo.

18. FRACTURAS DE ASTRAGÁLO : VALORACIÓN POR IMAGEN
Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y la proyección de la mortaja del tobillo, así como
anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
La TAC es útil para caracterizar el patrón y el desplazamiento de la fractura, así como para estudiar el
compromiso articular.
El cintigrama óseo con tecnecio y la RM son útiles para evaluar posibles fracturas ocultas del astrágalo.
MORTAJA
LATERAL
CINTIGRAFIA

19. FRACTURAS DE ASTRAGÁLO : CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica:
– Fracturas de la apófisis
lateral.
– Fracturas de la apófisis
posterior.
– Fracturas de la cabeza del
astrágalo.
– Fracturas del cuerpo del
astrágalo.
– Fracturas del cuello del
astrágalo.

20. FRACTURAS DE ASTRAGÁLO: CLASIFICACIÓN
Clasificación de Hawkins de las
fracturas del cuello del astrágalo
– Tipo I: No desplazada.
– Tipo II: Asociada a subluxación o
luxación subastragalina.
– Tipo III: Asociada a luxación
subastragalina y del tobillo.
– Tipo IV: Lesión de tipo III asociada
a subluxación o luxación
astragalonavicular.

21. •Sin desplazamiento:
•No es necesaria la reducción
•Yeso abierto suro podálico
•Cede el edema y se cambia por yeso cerrado con flexo
extensión neutra
•En las fracturas de la cabeza se permite el apoyo del
peso
•En las de cuello y cuerpo no apoyar el pie
•A las 8 semanas retiro del yeso y fisioterapia
FRACTURAS DE ASTRAGÁLO: TRATAMIENTO

22. •Con desplazamiento:
•Reducción urgente (piel distendida se necrosa rápidamente)
•Reducción perfecta (evita la necrosis avascular)
•Primero se intenta reducción cerrada (flexión plantar forzada)
•Segundo intento con clavo de Steinmann a través del calcáneo
para intensa tracción y un segundo clavo por el astrágalo para la
reducción
•Si fracasan las anteriores, reducción abierta con osteosíntesis con
clavo de Kirschner, tornillo de compresión, placas de reconstrucción
•Evitar carga total hasta demostrar que no existe necrosis avascular
FRACTURAS DE ASTRAGÁLO: TRATAMIENTO

23. COMPLICACIONES
•Precoces:
•Lesiones de piel
•Desprendimiento del astrágalo de la mortaja
•Tardías:
•Unión defectuosa
•Necrosis avascular (más del 50% de casos)
•Artrosis

24. LESION DE LA
ARTICULACION MEDIO
TARSIANA (DE CHOPART)

25. LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART
EPIDEMIOLOGÍA
• El hueso más
frecuentemente fracturado
es el cuboides (50%),
seguido por el navicular
(44%) y los cuneiformes
(6%).
• La proporción hombre:mujer
es de 1:1,2

26. LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART
MECANISMO DE LESIÓN
• Traumatismos de alta energía: son los
más frecuentes y se deben a un impacto
directo durante un accidente de automóvil
o a una combinación de carga axial y
torsión, como ocurre en el impacto
producido por una caída o un salto desde
cierta altura.
– Traumatismos de baja energía: pueden
dar lugar a un esguince durante la práctica
de actividades deportivas o de baile.

27. LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART
VALORACION CLINICA
• La clínica del paciente es variable, desde
cojera con inflamación y dolor a la
palpación sobre el dorso del mediopié,
hasta incapacidad para caminar y
deformidad variable.
• Las maniobras de estrés consisten en la
abducción, la aducción, la flexión y la
extensión del antepié y pueden
reproducir el dolor y la inestabilidad.

28. LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART
VALORACION POR IMAGEN
• Es preciso obtener radiografías
anteroposterior, lateral y oblicua del
pie.
• Las proyecciones de estrés pueden
ayudar a detectar lesiones sutiles.
• La TAC frecuentemente es útil para
definir las luxofracturas con
conminución articular.
• Puede usarse la RM para evaluar las
lesiones ligamentosas u otras
lesiones más sutiles.

29. TRATAMIENTO NO QUIRUGICO
Esguinces: se utilizan vendajes blandos,
con carga de peso protegida durante 4 a 6
semanas; el pronóstico es excelente. En los
esguinces graves, frecuentemente estará
indicada la inmovilización del mediopié.
Las fracturas no desplazadas pueden
tratarse con un yeso o una órtesis tipo bota
corta, sin carga de peso inicial durante 6
semanas.
LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART

30. TRATAMIENTO QUIRUGICO
Con frecuencia, los mecanismos de alta
energía que ocasionan patrones de fracturas
desplazadas necesitan reducción abierta y
fijación interna (ej. con agujas de Kirschner o
tornillos de compresión) y/o fijación externa.
Las lesiones graves por aplastamiento con
importante conminución pueden precisar una
artrodesis para restaurar el arco longitudinal
del pie.
LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART

31. COMPLICACIONES
Puede aparecer artrosis
postraumática como resultado de una
incongruencia articular residual o de
una lesión del cartílago en el
momento del traumatismo. Si es
severa e incapacitante,
frecuentemente será necesaria una
artrodesis para aliviar los síntomas.
LESION DE LA ARTICULACION DE CHOPART

32. LESION DE LA ARTICULACION
TARSOMETATARSIANA
(DE LISFRANC)

33. LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC
EPIDEMIOLOGÍA
• Estas lesiones se consideran
poco frecuentes.
• En torno al 20% de las
lesiones de Lisfranc
inicialmente pasan
desapercibidas (en especial
en los pacientes
politraumatizados).

34. LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC
Los tres mecanismos más frecuentes son:
 Torsión: la abducción forzada del antepié sobre el tarso produce una fractura de la
base del segundo metatarsiano y una fractura por cizallamiento o aplastamiento
del cuboides.
 Puede producirse una sobrecarga del eje del pie estando éste fijo:
 1) cuando se aplica una compresión axial extrínseca al talón.
 2) con un equino extremo del tobillo asociado a la carga del peso corporal
sobre el eje del pie.

35. VALORACION CLINICA:
•Los pacientes presentan grados variables de
deformidad del pie, dolor, inflamación y dolor a la
palpación en el dorso del pie. La equimosis plantar
es patognomónica de una lesión de Lisfranc.
•Es esencial una minuciosa evaluación
neurovascular, ya que la luxación de la articulación
de Lisfranc puede asociarse a atrapamiento o
rotura parcial o completa de la arteria dorsal del
pie. Además, será preciso descartar un síndrome
compartimental mediante exploraciones
neurovasculares seriadas.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

36. VALORACION POR IMAGEN:
En la proyección anteroposterior, el
borde medial del segundo metatarsiano
debe situarse en línea con el borde
medial del cuneiforme medio.
En la proyección oblicua, el borde
medial del cuarto metatarsiano debe
encontrarse en la misma línea que el
borde medial del cuboides.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

37. VALORACION POR IMAGEN:
TAC para evaluar las estructuras óseas plantares, así como la
gravedad de la conminución intraarticular.
La RM es útil si se sospecha un esguince de la articulación de Lisfranc.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

38. LESIONES ASOCIADAS:
Son frecuentes las fracturas de los cuneiformes,
del cuboides (cascanueces) y/o de los
metatarsianos.
La fractura que más habitualmente se encuentra
asociada es la del segundo metatarsiano.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

39. CLASIFICACIÓN DE QUENU Y KUSS
Se basa en los patrones de lesión observados
con más frecuencia.
Homolateral: Los cinco metatarsianos
desplazados en la misma dirección.
Aislada: Uno o dos metatarsianos
desplazados del resto.
Divergentes: Desplazamiento de los
metatarsianos tanto en el plano sagital como
en el coronal.a fractura que más habitualmente
se encuentra asociada es la del segundo
metatarsiano.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

40. TRATAMIENTO NO QUIRUGICO
Las lesiones ligamentosas no
desplazadas, con o sin pequeñas
fracturas plantares por avulsión de los
huesos del metatarso o del tarso,
deben tratarse con una órtesis o un
yeso bota corta ya sea moldeado.
El uso de baston permite la carga de
peso en función de la tolerancia.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

41. TRATAMIENTO QUIRUGICO
Considerarlo si el desplazamiento de la articulación tarsometatarsiana es mayor de
2 mm.
Los mejores resultados se obtienen con una reducción anatómica y una fijación
estable.
La clave de la reducción es corregir la luxofractura de la base del segundo
metatarsiano. Los resultados clínicos sugieren que la precisión y el mantenimiento
de la reducción son de la mayor importancia y se correlacionan directamente con el
resultado global.
LESION DE LA ARTICULACION DE LISFRANC

42. FRACTURAS DEL NAVICULAR, CUBOIDES, TRES CUÑAS:
•Se producen por caídas de altura
•Atricción (más graves por la hemorragia compartimentos aponeuróticos)
•Todas se tratan incruentamente
•Todas las medidas generales indicadas
•Las del cuboides a veces son desplazadas, pidiendo necesitar tratamiento
con reducción abierta y osteosíntesis con tornillo
•Los cuidados post operatorios son los mismos

43. COMPLICACIONES
•Tempranas:
•Síndrome compartimental
•Flictenas locales
•Tardías:
•Unión defectuosa
•Compresión del tendón peronéo
•Ensanchamiento del talón
•Rigidez articular
•Artrosis calcáneo astragalina
•Síndrome de Sudeck

44. FRACTURA METATARSIANOS
•Relativamente frecuentes
•Trauma directo (caída de un objeto sobre
el pie)
•Indirectos como fuerzas internas de
torsión,
tracción o estrés repetidos (por
agotamiento)
•El nivel de fractura puede ser: Cuello,
diáfisis o base

45. TRATAMIENTO
•Generalmente no precisan tratamiento
quirúrgico
•Colocar al paciente con elevación MMII
•Hielo local
•AINEs
•Luego de desaparecer el edema se confecciona bota de yeso por 3 a 4
semanas
•Apoyo a las 6 semanas
•Los desvios no dan generalmente grandes problemas
•El primero y el quinto justifican tratamiento quirúrgico, reducción
abierta y osteosíntesis con clavos de Kirschner

46. •Fractura avulsión del 5to MTT, llamada de Jones
•Avulsión por tracción del peronéo lateral corto
•Radiológicamente se puede ver fractura transversal
en la base del 5to MTT
•El pequeño fragmento suele estar discretamente
desplazado
•No confundir con el sesamoideo llamado Os
Vesalium (realizar Rx contralateral)
•También puede confundirse con el núcleo de
crecimiento de este hueso (Rx contralateral y clínica)

47. •El tratamiento depende del grado de
desplazamiento:
•Sin desplazamiento o discreto: Bota de
yeso con ligera pronación por 6 a 8 semanas
•Con desplazamiento: Tratamiento
quirúrgico con osteosíntesis con tornillo o
cerclaje y bota de yeso por 8 semanas

48. FRACTURAS DE LOS DEDOS
•Trauma directo (caída de un objeto)
•Generalmente existe lesión de piel (se
debe cubrir con apósito estéril)
•Generalmente tratamiento incruento
•Ambulación precoz con bota de yeso
•Inmovilización con esparadrapo con
el dedo vecino

49. FRACTURAS DE LOS HUESOS SESAMOIDEOS
•Generalmente el interno
•Mecanismo de trauma:
•Generalmente trauma directo (caída desde una altura con el antepie)
•Puede ser también por tracción súbita
•Otro mecanismo de trauma es por estrés (bailarinas, corredores)
•Clínica: Dolor, edema y equimosis de la región

50. •TRATAMIENTO:
•Generalmente innecesario el tratamiento
•Puede necesitarse infiltración con anestésico local
•Si el dolor es intenso bota de yeso de ambulación por 2 a 3
semanas
•Muy rara vez extirpar el sesamoideo