Fractura de Cadera
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1) La fractura de cadera es más frecuente en personas mayores de 80 años y su incidencia está aumentando debido al envejecimiento de la población. 2) Estas fracturas tienen una alta morbilidad y mortalidad, con una tasa de mortalidad global entre el 18-33%. 3) Existen diferentes clasificaciones anatómicas y de desplazamiento para las fracturas de cadera que guían el tratamiento quirúrgico.
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- 2. Epidemiología • Fractura más frecuente en >80 años • E.E.U.U. 250.000 / año • Latinoamérica incremento 3,9% anual • Gran costo económico • Envejecimiento de la población – 2050 doble • Chile – 10% hospitalización por fracturas
- 3. Morbi-Mortalidad • Morbilidad Incapacidad • Mortalidad global 18 – 33%1 – 5 – 10% al mes, 20 – 30% al año2 • Mortalidad en Chile – Botello 2001 – 2002 16,2%3 – Fuentes 2000 16,9%4 – Valiente 2012 9%5 Centro privado 1Bentler et al. The Aftermath of Hip Fracture: Discharge Placement, Functional Status Change, and Mortality Am J Epidemiol 2009;170:1290-9 2Castronuovo et al. Early and late mortality in elderly patients after hip fracture: a cohort study using administrative health databases in the Lazio region, Italy. BMC Geriatrics 2011, 11:37 3Botello et al. Estudio de morbimortalidad en pacientes con fractura de cadera.2002 4Fuentes. Sobrevida en adultos mayores con fractura de cadera. Realidad de un Hospital público. 2005 (Trabajo ingreso SCHOT) Epidemiología de la Fx de cadera en Clínica Santa María. Valiente, Azócar Díaz, Azócar. Congreso SCHOT 2012.
- 4. Epidemiología • Edad 79% 21% Sexo Femenino Masculino 05 1015 Frecuencia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Edad
- 5. Anatomía • Fx acetábulo – Otro capítulo • Fx fémur proximal – Cabeza femoral • Luxación
- 6. Anatomía • Clasificación – Localización anatómica cápsula
- 8. Anatomía
- 10. Biomecánica de la Cadera
- 12. Clínica • Paciente clásico • Historia clásica Dolor, impotencia funcional • Arotamiento • Rotación externa • Abducción • Equimosis
- 13. Estudio • Rx !! – AP pelvis – AP cadera involucrada – Cross Table Axial verdadera
- 14. Manejo
- 15. Manejo Preoperatorio • Prevensión escaras – Colchon antiescaras – Movilización controlada • Prevensión TVP – TEP – Medidas físicas • Medias antiembólicas – Heparina • Tracción?
- 17. Manejo Postoperatorio • Rehabilitación Precoz – Kinesioterapia • ATB
- 19. Laterales
- 20. Clasificación • Tronzo más utilizada • AO
- 21. Radiografía • Criterios de inestabiliadad+
- 22. Tratamiento Quirúrgico • Tratamiento OTS – Reestablecer alineamiento y permitir colapso controlado de fragmentos • Tornillos centro de cabeza femoral, subcondral – TAD (Tip to apex distance) < 25mm
- 23. Implantes • D.H.S v/s CEM – No hay evidencia de que uno sea superior al otro
- 24. D.H.S. • Ventajas • Técnica sencilla • Disponibilidad • Alta tasa éxito • Mínimas complicaciones • Bajo costo • Desventajas • Técnica abierta • Mayor pérdida sanguínea • Menor éxito en Fx inestables • Colapso importante acortamiento de extremidad C.E.M • Ventajas • Percutáneo • Mínima pérdida sanguínea • Menor colapso • Mayor resistencia a fuerzas en varo • Desventajas • Fx peri-implante • Mayor tasa de cut-out • Mayor costo
- 25. Otros • D.C.S. (Dynamic condilar screw) – Fx oblicuas inversas (Tronzo V) – Fx con extensión subtrocantérica – Alta tasa de falla (36%) • Clavos ender – No recomendados
- 26. D.H.S v/s C.E.M. • Biomecánica – No se encuentra superioridad de un implante sobre el otro • D.H.S menor tensión en área proximal al trocanter menor y en área de placa lateral • C.E.M Transmite carga hacia distal, disminuye tensión a nivel de cortical proximal – Horz y Lehle et al. Lo recomiendan para fracturas inestables
- 27. D.H.S v/s C.E.M.
- 28. Complicaciones • Pérdida de reducción – Primeros 3 meses – Cut-out • Mayor edad • Mal-alineamiento en varo • Osteopeni – TAD!!! • >45mm 60% falla
- 29. Complicaciones • No-unión – < 2% • Mala-unión – Varo – Deformidades rotacionales
- 30. Mediales
- 35. Tratamiento • Consideraciones – Alta probabilidad de necrosis avascular de la cabeza femoral 15 - 80% – Edad – Nivel de actividad – Tipo de fractura
- 36. Edad • Adulto joven v/s anciano – Minima comorbilidad – Paciente activo – Buen stock óseo • Joven – > Tasa de nounion – > Necrosis avascular de la cabeza femoral
- 37. Tratamiento Conservador • Paciente terminal o con alta morbilidad quirúrgica • Impactada en valgo no desplazada – Desplazamiento tardío 15 – 30%
- 38. Tratamiento Quirúrgico No desplazadas • Estabilizar para prevenir desplazamiento • Desplazamiento tardío 1 – 6% luego de estabilización Desplazadas • Mal pronostico • Paciente joven con trauma de alta energía intentar OTS
- 39. No Desplazadas • Subcapitales – Transcervicales – Tornillos canulados
- 41. No Desplazadas • Basicervicales – Comportamiento como fracturas laterales – D.H.S. + tornillo anti-rotatorio
- 42. Desplazadas • Lo más importante para disminuir nounion y osteonecrosis Reducción!!!! • Jóven / alta energía / paciente activo sin comorbilidad – OTS intentar manejo como no desplazada
- 43. Desplazadas • Artroplastía – Consideraciones • Edad • Demanda • Comorbilidad
- 44. Artroplastía Parcial • >75 años (80 años) • Baja demanda • Mucha comorbilidad • Unipolar/Bipolar? • Cementada/ No cementada? Total • Artrosis • Alta demanda • Hueso patológico
- 45. Complicaciones • Osteonecrosis – No desplazadas 15% – Desplazadas con correcto tratamiento 20 – 30 % – Temprano 6 – 9 meses / Tardío 2 años – 3 años descartar
- 46. Complicaciones • No unión – Ancianos 5% – Jóvenes 30% – Asociado a: • Desplazamientos en varo • Rasgos verticales
- 47. Fractura de Cadera Mediales No desplazadas OTS Subcapital – Transcervical Tornillo canulado Basicervical D.H.S. + tornillo anti- rotatorio Desplazada <65 años/alta energía OTS Tornillos canulados 65 – 75 años ? >75 años Artroplastía Total Parcial Laterales OTS Estables D.H.S Inestables CEM
- 48. Subtrocantericas
- 49. Epidemiología • 10 – 30% de todas las Fx de cadera • Región de mayor exigencia mecánica • Misma distribución etárea
- 50. Desplazamiento
- 51. Clasificación • AO Fx diafisiaria de fémur • • Sesheimer segín la cantidad de fragmentos
- 52. Clasificación
- 53. Tratamiento • Lambotte 1907 – Reducción abierta y fijación interna • 1950 – Tracción esquelética + yeso • 1967 – Clavo – placa – Clavos kunstcher • 1970 DCS – placa angulada
- 54. Tratamiento
Notas del editor
- Hospitalización por trauma más frecuente en el mundo Riesgo se duplica cada 10 años sobre los 50 años En latinoamérica se estima un incrfemento de la tasa de Fx de cadera de hasta un 3,9% anual aumentando la calidad de vida y la longevidad de las personas, puede llegar a estas cifras.
- 50% de los pac con fx de cadera no podra volver a sus actividades previas y hasta el 10% no podra volver a su residencia previa depende de la calidad del enfermo, de la técnica, de muchos factores, pero la mortalidad generalmente al año del postoperatorio en una fractura de cadera es más o menos entre el 12 y el 36%.
- Se describe en la fractura de cadera una curva bimodal donde hay un pequeño peak en pacientes adolecentes o adulto joven en accidentes de alta energía pero el mayor peak aumenta exponencialmente sobre los 60 años teniendo su peak aproximadamente entre los 75 – 80 años con promedio edad nacional cercano a los 79 años de edad Con respecto al sexo es hasta 3 veces mas frecuente en el sexo femeninodonde el 80% ocurre en mujeres. Esto predominantemente por que es la fractura más frecuente en la osteoporosis propia de la mujer postmenopausica
- Para entender los tipos de Fx de cadera es importante recordar un poco de la anatomía de esta region Como hace poco hice el semianrio de anatomñia solo vamos a recordar un par de conceptos importantes Si bien la articulación de la cadera incluye el acetábulo y el femur proximal; la Fx de acetábulo la vamos a revisar en otro capítulo y la Fx de cabeza femoral la vamos a ver cuando haga el seminario de luxación de cadera Por lo tanto ahóra vamos a revisar exclusivamente las Fx de cuello y metáfisis de femur proximal
- Las fx de cadera se va a clasificar según su licalización anatómica en relación a: La capsula articular eb Intra extracapsulares la cual por anterior se inserta en línea intertrocantérica y por Posterior a 1 – 1.5 cm por encima de esta línea Aca las fx de cuello femoral consideradas intraarticular estan en mayor riesgo de nounion debido a dos caracteristicas: una que estan envueltas en liquido sinovial lo que disminuye su posibilidad de consolidacion y 2 porque tienen menor aporte vasculaar (sin vasculatura periostal); a diferencia de estas, las intrertrocantericas consideradas extracapsulares frecuentemente forman callo y consolidan con una nounion muty rara debido a l aausencia de liquido sinovial en ellas y un abundante aporte sanguineo.
- La a. Circunfleja medial es la que da mayor aporte vascular a la vcabeza femoral. Esta termina en la cara posterior del arco arterial del cuello La circunfleja lateral da la irrigacion a la cara anterior en el anillo arterial anterior Las a. Gluteas tambien dan algo de irrigacion a traves de ramas
- El anillo arterial es extracapsular y las arterias cervicales ascendentes nacen de este: Estas se dividen en 4 grupos según su localizacion anatómica: lateral medial posterior y anterior donde el mas importante es el grupo lateral Estas ramas ascendententes dan ramas perforantes que son subsinoviales y son las que van a adar la irrigacion a ala cabeza femoral. Esta clasificacion divide las fracturas en laterales y mediales según la penetración de los vasos sanguineos. Las mediales tendran mas riesgo de osteonecrosisy esta es la clasificacion más usada puesto que da pronstico y orienta al tto
- Donde lo que se decía antes era que las Fx lateraleseran mas frecuente siendo mas menos el 60%, los ultimos resultados hablan de un 50 -50%
- 115 – 125 12 -14 (JAAOS 130 +- 7 y 10 +- 7) Recordar el triNGULO DE Ward que es la zona debil Calcar es una zonda de hueso esponjose denso que transimte la fuerza a la parte inferior del cuello femoral
- Aumento de volumen
- Axial nos va a mostrar conminucion posterior Otros estudios: cintigrama, rm o tac cuando quedan dudas pero son poco utilizados Fx ocultas
- Aun cuando la literatura es insuficiente, actualmente se recomienda el manejo quirurgico puesto que tiee menor morbimortalidad
- No hay evidencia de la tracción
- Tiempo preoperatorio menor mortalidad a menor tiempo preoperatorio Cirugia lo antes posible cuando el paciente tenga las ocndiciones anestesicas Es por esto que se cree que a mayor morbilidad mayor mortalidad El estudio español no mostro mayor riesgo Metaanalisis publicado en el cochrane del 2012 que muestra una disminucion de la mortalidad al ser operados antes de las 24-48 hrssin tener diferencia estadistica entre las otras variabes estudiadas Sobre las 72 hrs ya hay un aumento de la mortalidad al año (jaaos 2012)
- Ninguna clasificacion ha demostrado ser complera y no hay concordancia en cual ocupar
- I Incompleta II – No Conminuta c/ s/ Desplazamiento. III – Conminución P. Posterior. Telescopado. IV - Conminución P. Posterior. Espolón fuera Diáfisis. V – Oblicua Las divide en estables v/s inestables según el compromiso de la pared posteromedial
- Trocanter menor desplazado habla de inestabilidad posteromedial Compromiso de pared lateral Eso es lo más importante puesto que si tenemos criterios de inestabilidad estamos hablando de fracturas con menos capacidad de aguantar carga y el tratamiento va a ser distinto
- DGHS implante preferido, puede ser utilizado tanto en fx estables como inestables, permite movilizacion y carga precoz
- Los trabajos actualmente recomiendan el clavo para las fx inestables
- Los trabajos actualmente recomiendan el clavo para las fx inestables
- Mortalidad general entre 12 y 36% sobbre todo al año Gente vieja
- Como mencione en el seminario anterior la irrigacion de la cabeza femoral es muy importante para entender esta patología. La fractura medial de cadera se caracteriza porque esta tiene una interrupcion de la irrigacion de la cabeza femoral En estudios cadaverricos se encontro que no en todos los casos ocurria esto y que estaba relacionado con el grado de desplaxazmiento
- Garden divide las fracturas de cuello femoral según el grado de desplazamiento Tipo 1 fx incompleta impactada en valgo 2: completa no desplazada 3: desplazamiento parcial en varo 4: desplazamiento completo sin contacto de los fragmentos El consensoo interobservador es bajo Posteriormente se reclasifico uniendo los 2 primeros como no desplazados y los 2 ultimos como desplazados según el riesgo de osteonecrosis y no union (que es similar en esta nueva clasificacion) y ahí el acuerdo intero observador aumenta
- Poco utilizada. Según el angulo de fractura del cuello femoral Tipo 1: fx casi horizontal con un rasgo de menor de 30ª Tipo 2: mas vertical con rango hasta 50ª aca las fuerzas producen cizallamiento Tipo 3: vertical de 70º con cizallamiento importante Ukltimamente se ha visto que este sistema tiene minimo valos pronostico
- Las clasifica según sitio de la lesion en subcapitral, basicervical, transervical Utilizada solo para investigacion
- Esta patologia es muy frecuente en las personas ancianas luego de una caida de baja energia, en cambio en pacientes jóvenes se producen luego de un accidente de alta energia Reportes van entre 12 y 86%
- Gold standar
- 3 tornillos en un triangulo invertido. Son 3 tornillos percutaneos compresivos El punto de insercion es por superior al trocanter menor en la corticla lateral para prevenir fx subtrovantericas. Se ponen en la periferia para utilizar la cortical restante y se llega al hueso subcondral 5mm al borde de la articulacion
- Es una técnica minimamente invasiva Mejores resultados en pauwels i y ii En pauwels III hay un 17% falla de los tornillos Se deben aplicar los siguientes principios al momento de realizar la OTS: Deben emplearse múltiples tornillos (lo más recomendado son tres, no hay ningún beneficio desde el punto de vista mecánico con el uso de más tornillos) Los tornillos deben ser insertados paralelos Las roscas del tornillo deben pasar la línea de fractura para lograr compresión interfragmentaria La punta del tornillo debe quedar a 5 mm del hueso subcondral Ubicar un tornillo cercano a la cortical inferior del cuello femoral para resistir el desplazamiento en varo, y un tornillo cercano a la cortical posterior para evitar el desplazamiento posterior.
- Lo más importante es la mantension de la reduccion la que de no ser posible cerrada se tendr´á que hacer abiwerta Flexión de 45º • Leve abducción • Tracción axial • Rotación interna • Extensión
- Los resultados a corto plazo de las protesis univ/s bipolares son similares pero en un seguimiento mayor a 7 años los con protesis bipolar tienen mejor funcionalidad (deberiamos usar siempre bipolar) No cementadas tienen mayor dolor postoperatorio y tasas de revision generlamente siemore cementadas
- ENtre los 65 y 75 años la decision quirurgica hay que hacerla segun las caracteristicas fisiologicas del paciente
- Fracturas que se extienden desde el trocanter menor hasta 5 cm por debajo hacia la dafisis o hasta el istmo de la diafisis fracturas en que su rasgo principal está bajo el trocanter menor pero que pueden subir e incluso completar un rasgo pertrocantérico o subcapital y abajo incluso mas allá del istmo muchas veces.
- Exigencia porque entre los 5 y 7 cm bajo trocanter menor esta el punto de mas carga donde se varga hasta 6 veces el peso corporal y es justo zona de transicionde hueso metafisiario a hueso diafisiario Las fuerzas musculares van a llevar al varo y al acortamiento de la extremidad Traccion de corteza lateral y compresion de la medial lleva a desplazamiento en varo
- El 100% va a estar desplazada por las fuerzas musculares, flexor, abductor , aductor
- 1 1 2 2 3 3
- 1 1 2 2 3 3
- Por malos resultados y insuficiencia de metodos de fijacion Los primeros clavos no eran percutáneos ni protegían las fuerzas torsionales
- Tratamiento actual Los nuevos diseños de clavos bloqueados, con equipo de localización de los bloqueos facilitan y ofrecen una alternativa inclusive en centros asistenciales donde los recursos tecnológicos son escasos.