Este documento proporciona lineamientos para el manejo clínico de casos de arbovirosis como el dengue, chikungunya y zika en la región de La Libertad, Perú. Describe la organización del sistema de salud por niveles de atención, las responsabilidades de cada nivel en el manejo de casos, los criterios de clasificación y derivación de pacientes. Además, incluye protocolos de tratamiento, monitoreo e implementación en centros de salud para mejorar la atención de pacientes con estas enfermedades.

1. ARBOVIROSIS
DENGUE, CHIKUNGUNYA Y ZIKA
COMITÉ DE EXPERTOS EN MANEJO CLÍNICO
DE ENFERMEDADES METAXENICAS-ZOONOSIS
GERESALL
2017
Dr. Víctor Manuel Alvarado Cáceres.
GERENTE REGIONAL DE SALUD
REGION LA LIBERTAD
Dr. William Chirinos Saldaña.
Médico Resp. Centro de P y C de Enf. Transmisibles GERESALL
Lic. Cinthia Villalva Cuevas
Equipo Técnico Metaxénicas GERESALL.
M. Vet. ´Víctor Camacho Paz.
Equipo Técnico Zoonossis GERESALL.
Lic. Luis Alexander Cifuentes Mauricio
Equipo Técnico Zoonosis GERESALL.

3. Los servicios de Salud se
organizaron por Niveles de
atención:
• Nivel I: Centros y Puestos
• Nivel II: Hospitales Distritales y
Provinciales
• Nivel III: Hospitales
Referenciales
II. ORGANIZACIÓN y RESPONSABILIDADES DEL
MANEJO CLINICO POR NIVELES DE ATENCION
Objetivo: Evitar Casos Graves y fallecidos por Dengue.
Fuente: ETF.PCE. Transmisibles 2016

4. GUIA DE PRACTICA
CLINICA PARA LA
ATENCION DE CASOS DE
DENGUE EN EL PERÚ
2017

5. Clasificación del Dengue
* Requiere observación
estricta e intervención
médica
Signos de alarma*
‐ Dolor abdominal intenso o
dolor a la palpación.
‐ Vómitos persistentes
‐ Acumulación de líquidos(
Ascitis, derrame pleural,
derrame pericárdico)
‐ Sangrado de mucosas
‐ Letargia; irritabilidad
‐ Hepatomegalia >2cm
‐ Laboratorio: Aumento del
Hto junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Choque o dificultad respiratoria
debido a extravasación grave de
Plasma: Choque evidenciado por
pulso debil o indetectable, taquicardia,
extremidades frías y llenado capilar
>2´´, presión de pulso <.20mmHg,
hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave
- Según evaluación del clínico.
Hematemesis, melena,
metrorragia, sangrado del SNC
3. Compromiso grave de Organos:
‐ Daño hepático: AST o ALT ≥ 1000
U/L.
‐ SNC: Alteración de conciencia.
‐ Corazón (miocarditis) y otros
órganos.
Dengue sin signos de alarma
Viven/viajó a áreas endémicas
de dengue. Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
‐ Nausea, vómitos
‐ Exantema
‐ Cefalea
‐ Mialgias y artralgias
‐ Leucopenia
‐ Petequias
Con
signos
de
alarma
Sin
signos
de
alarma
DENGUE GRAVE
Pag. 14

6. Inaparente Fiebre
indiferenciada Dengue
Dengue
grave

7. I Nivel de Atención
II Nivel de
Atención
III Nivel de
Atención
ORGANIZACIÓN POR NIVELES DE ATENCION

9. Manifestaciones clínicas del
dengue:
Exantema
Cortesía: Dr Manuel M Espinoza.

10. Mourão MP, Manaus, 2007
Exantema morbiliforme
em 30% dos casos

11. Rash petequial en un infante con dengue

12. Manifestaciones clínicas del
dengue:
Postración y congestión
Cortesía: Dr Manuel M Espinoza.

13. Irritabilida
d
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación
en EnfermedadesTropicales “Maxime Kuczynski”,
Instituto Nacional de Salud

14. Manifestaciones
hemorrágicas
Gingivorragia Hematomas
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación
en EnfermedadesTropicales “Maxime Kuczynski”,
Instituto Nacional de Salud

15. Signos de rash y extravasación
plasmática
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de
Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime
Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud

16. Signos de extravasación plasmática
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación
en Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto
Nacional de Salud

17. “Islas de blanco en un mar rojo”
erupción convaleciente. J Pediatrics
1997; 131(4): 516-524H
Erupción en la etapa de
Convalescencia

19. Hematoma en paciente con dengue severo

20. • Manejo ambulatorio*
Dengue sin signos de
alarma
GRUPO A
(Centros sin
internamiento)
• Internamiento
Dengue con signos de
alarma
GRUPO B
(Centros con
internamiento: UVICLIN)
• UCI
Dengue grave
GRUPO C
* Excepto : gestantes, edad > 60 y < 2 años,
comorbilidad, riesgo social.
Manejo clínico del Dengue:
20

21. Grupo A – Quienés recibiran manejo
ambulatorio con hidratación VO
• Toleran adecuadamente la vía oral.
• Orinan normalmente por lo menos una vez cada 6
horas.
• NO presentan ningún signo de alarma.
(Especialmente el día de la caída de la fiebre)
• NO tienen condiciones asociadas o comorbilidad.
• NO está embarazada.
• Ni es niño < 1 año ni > 60 años.

22. Indicaciones al Paciente o Familiares

23. « Luego de la caída de la fiebre el
paciente puede evolucionar
favorablemente ó agravarse;
signos de alarma, y complicaciones
por extravasación de plasma
SHOCK
por lo tanto requiere seguimiento
clínico estricto.
Frente a las manifestaciones de
alarma la conducta a seguir es la
hospitalización »
SEGUIMIENTO DIARIO
PERSONAL DE ESTABLECIMIENTO
DEBE REORGANIZARSE PARA
GARANTIZAR EL SEGUIMIENTO
ESTRICTO DE CASOS
Pag. 49

24. Grupo B – Quienes deben recibir manejo
intrahospitalario.
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma.
• Condiciones co-existentes como embarazo,
lactancia o senilidad, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades
hemolíticas crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
que vive sólo, vive lejos de servicios
médicos, o sin medios de transporte
confiable.

25. 25
Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de la PAM

26. Niños con signos de alarma: Signo más temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en niños que extravasan (dengue)
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support

27. Pag. 49

28. Presión Media = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Valores normales en promedio : 70-105 mmHg
Pag. 41

29. Pag. 41

30. DENGUE: ESQUEMA DE HIDRATACIÓN
Velocidad de
infusión
Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a
20ml/Kg./h., por 1-2 horas
30
Pag. 21 - Pag. 25

31. Pag. 48

32. SUPERVISIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA.
Fuente: ETF.PCE. Transmisibles – HBT 2016
Ficha de Monitoreo
Clínico Pacientes
con Internamiento

33. Implementación y adecuación de UVICLIN

34. Hojas de monitoreo al pie de la
cama y uso obligatorio de
mosquitero
HOJA DE
MONITOREO
MOSQUITER
O

35. TRIAJE DIFERENCIADO DE FEBRILES

36. UVICLIN - HOSPITALIZACIÓN

37. UVICLIN
HOSPITALIZACIÓN

38. Grupo C: Quienes requieren tratamiento de
emergencia y deben ser referidos de urgencia
Dengue grave
1. Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés
respiratorio.
2. Sangrado severo
3. Daño severo de órgano/s
– Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o
TGP/ALT ≥ 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15.
– Daño miocárdico con disminución de
fracción de eyección de ventrículo izquierdo
GCS= Glasgow Coma Score

39. Reunión Técnica con Responsables de las ESN
Metaxénicas – ESN Zoonosis
16 -17 de Febrero

40. • Marco Sanitario Actual de la región con enfoque en la respuesta
local.
• Sistema de Información ESN Metaxéncias-ESN Zoonosis.
• Análisis el PIM del PP Metaxénicas y Zoonosis disponible para
acciones operativas.
• Calidad y Ejecución de Gasto.
• Criterios de Programación.
• Fortalecimiento de Competencias en Manejo Clínico en Microredes.
• Organización de los servicios para la Atención de casos-
Herramientas e instrumentos.
Reunión Técnica con Responsables de las ESN
Metaxénicas – ESN Zoonosis
16 -17 de Febrero

41. Comité Técnico Regional de Manejo Clínico en
Enfermedades Metaxénicas y Zoonoticas, aprobado
con RGR N° 0392-2016-GRLL-GGR/GRSS.
Fuente: ETF.PCE. Transmisibles 2016

43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

44. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: SÍNDROME FEBRIL

47. • Palabra en Makonde
• Grupo étnico sudeste de Tanzania y
el norte de Mozambique.
• Significa “aquel que se encorva”
• “Dolorosa artralgia”
CHIKUNGUNYA
Dificultad para caminar. Clásico
“encorvamiento” como posición antálgica
Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, RD.
26 de marzo 2014

49. 51
DIFICULTAD PARA PONERSE DE PIE. DOLOR INTENSO
OPS/OMS DOR 2014

53. FASE SUB AGUDA: ARTRITIS

54. FASE SUB AGUDA: TENOSINOVITIS

56. 00

57. MEDICAMENTOS DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA
Tratamiento Medicamento Presentación Dosis Intervalos
Medicamentos de
primera línea
Paracetamol* Tableta 1500 mg – 4000 mg x día
Cada 6 u 8
horas
Ibuprofeno Comprimido
400 mg (analgésica)
2400 - 3200 mg x día
(antiinflamatoria)
Cada 6 horas
Naproxeno Comprimido
250 - 500 mg
(hasta 1500 mg x día)
Cada 12 horas
Medicamentos de
segunda línea
Tramadol** Tableta 50-100 mg x dosis Cada 8 horas
Tramadol +
Paracetamol.
Tableta Tramadol 50 mg +
Paracetamol 500
mg/dosis
Cada 8
horas
Prednisona Tableta
10-30 mg x dosis
(Hasta 0,5 mg/kg/dosis)
Cada 24 horas
*En gestantes se indicará paracetamol e ingresará directamente al segundo y/o tercer nivel de atención. No se recomienda el uso de AINES, tramadol y corticoides.
**Tramadol puede usarse sólo o en combinación con los medicamentos de primera línea. Tramadol deberá usarse sólo en mayores de 17 años.

58. Gastroprotectores
recomendados
Presentac
ión
Dosis Intervalo
No
gestantes
Omeprazol Tableta 20
mg/día
Cada
24
horas
Gestantes Ranitidina Tableta 150 -
300
mg/día
Cada
24
horas
MEDICAMENTOS DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA

61. Niño de Pernambuco (Brasil) sostiene en brazos a su hermano de dos meses, nacido con
La OMS, en los ultimos dos meses y medio, detecto transmisión del virus en catorce países” de América.
EE.UU: recomienda a gestantes no viajar a países afectados ya que existe sospecha que ZIKA se
relacione con casos de microcefalia registrados en RN
Dos cambios en los últimos años: (2007) primera vez un brote en la isla de Yap, en Micronesia,
con extension a otras islas del Pacífico hasta llegar a América; y que una minoría de afectados
sufren problemas de salud severos.

67. 00

68. EQUIPO TÉCNICO FUNCIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES