1. Choque Hipovolémico:
Hemorragia Obstétrica
Dr. Bryan Barrera Ruvalcaba
Res i dente de A nes tes io lo gí a
Instituto Mexicano del Seguro Social
U.M.A.E Hospital de Especialidades
Centro Medico Nacional La Raza
“Dr. Antonio Fraga Mouret”
2. Objetivos: Hemorragia Obstétrica.
Va l o ra c i ó n i n i c i a l d e l p a c i e n t e .
D i a g n o s t i c o c l í n i c o d e l e s t a d o d e c h o q u e .
C l a s i f i c a c i ó n e t i o l ó g i c a d e l c h o q u e .
Tra t a m i e n t o s e g ú n l a c a u s a .
R e v a l o ra c i ó n y s e g u i m i e n t o .
Po s i b i l i d a d d e i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . <<Estamos preparados para
la emergencia>>
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
3. Antecedentes Históricos.
• Sammuel D. Gross 1870.
• “Un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la
vida”.
• George Crile 1888.
• “La piel esta sudorosa, fría y pálida; el pulso es
débil con frecuencia alta; los ojos hundidos, aunque
con pupilas dilatadas”.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
4. Antecedentes históricos.
• Alfred Blalock 1940.
• Argumentó la evidencia de que la hipovolemia era la
principal causa del estado de choque en los sujetos
lesionados.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
5. Antecedentes Históricos.
• Primera Guerra Mundial 1923.
• Se midió el volumen sanguíneo de los soldados en
estado de choque, se confirmo que había un déficit
de volumen sanguíneo proporcional a la magnitud
del estado de choque.
• Segunda Guerra Mundial 1942.
• La transfusión de sangre salvo vidas en soldados
heridos en estado de choque.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
6. Definición: Estado de Choque.
• Síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador
común es la existencia de hipo perfusión tisular que ocasiona un
déficit de oxigeno en diferentes órganos y sistemas.
• Déficit de oxigeno conlleva un metabolismo celular anaerobio, con un
aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Si esta
producción se prolonga, se agotan los depósitos energéticos celulares y
se altera la función celular, con perdida de la integridad y lisis.
Deterioro multiorgánico que compromete la vida.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
7. Clasificación: Estado de Choque.
HEMORRÁGICO
Hipovolémico
no
hemorrágico
Cardiogénico
Obstructivo
extra
cardíaco
Séptico Anafiláctico Neurogénico
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
8. Definición: Choque Hemorrágico.
• Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada
perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico
celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte.
Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407.
• Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión
y oxigenación tisular inadecuada.
The American College of Surgeons. ATLS
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
9. Definición: Hemorragia Severa.
• Es la perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24
horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a
150ml/minuto y que, por lo tanto, causa la perdida del 50% del
volumen en 20 minutos.
• Hemorragia postparto severa: una pérdida estimada de 1000 mL o
más o una pérdida menor asociada con signos de choque.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
10. Etiología: Hemorragia Obstétrica.
1ra Mitad del
embarazo
• Aborto.
• Embarazo
ectópico.
• Enfermedad
trofoblástica.
2da Mitad del
embarazo
• DPPNI.
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
Parto /
Puerperio
• Atonía uterina.
• Retención de
productos.
• Lesión de canal
vaginal.
• Alteraciones de
la coagulación.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
11. Fisiopatología: Fases del Choque.
• Compensado.
• Descompensado.
• Irreversible.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
14. Indicadores: Hipoperfusión.
• Hipotensión.
• Taquicardia.
• Oliguria.
• Llenado capilar enlentecido.
• Alteración del sensorio.
• Lactato sanguíneo elevado.
• Saturación de O2 en sangre venosa mixta disminuida.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
15. Clasificación del estado de Choque Hemorrágico - ATLS
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
16. Clasificación del Choque Hipovolémico en la Mujer Gestante
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
17. Volumen de Sangre Estimado.
• Lactante prematuros 95 – 100ml/kg.
• Lactante a termino 85 -90ml/kg.
• Lactante hasta 12 meses 80ml/kg.
• Varones 70 ml/kg.
• Mujeres 65 ml/kg.
• Embarazada 75ml/kg.
• Anciano 60ml/kg.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
18. Sangrado Permisible.
VSE x (Hematocrito real – Hematocrito ideal)
Hematocrito real
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
19. Reposición de la volemia: Estrategia.
• Objetivos de las fases iniciales de la reanimación.
• Previos al control definitivo de la hemorragia.
• Después del control definitivo de la hemorragia.
«La reposición activa y continua de la volemia no sustituye el
control manual o quirúrgico de la hemorragia»
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
20. Objetivos de las fases iniciales de la reanimación
(previos al control definitivo de la hemorragia)
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
21. Objetivos de las fases finales de la reanimación
(después del control definitivo de la hemorragia)
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
22. Reposición de la volemia: Terapia de
Componentes.
• Volumen intravascular.
• Aporte de oxigeno.
• Capacidad hemostática.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
23. Guía para Manejo del Choque
Hemorrágico: “Código Rojo”
Tratam ien to o rgan izado , sistem ático , o po rtu n o y
pertin en te.
<< Lo que haga es importante y lo que aprenda puede salvar vidas >>
26. Acceso
Vasculares
• Accesos
vasculares
periféricos.
• Accesos
vasculares
centrales.
Métodos de
vigilancia
• Oxigenación
tisular.
• Respiratoria.
• Nutricional.
Terapia
farmacológica
• Inotrópica.
• Vasopresora.
• Vasodilatora.
Líquidos y
fluidos
• Cristaloides.
• Coloides.
• Sangre y
hemoderivados.
Apoyo
ventilatorio
• Volumen.
• Presión.
• PEEP
• FiO2
Estrategias de Tratamiento.
M e d i c i n a b a s a d a e n l a e v i d e n c i a .
Anesthesiology Clin N Am 25 (2010) 23 - 34
27. Medicamentos indicados en el tratamiento: Hemorragia obstétrica
en la 2da mitad del embarazo y puerperio inmediato.
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 23 - 34
28.
29. G u í a p a r a e l u s o c l í n i c o d e l a s a n g r e
S e c r e t a r í a d e S a l u d
A s o c i a c i ó n M e x i c a n a d e M e d i c i n a Tr a n s f u s i o n a l , A . C .
A g r u p a c i ó n M e x i c a n a p a r a e l E s t u d i o d e l a H e m a t o l o g í a , A . C .
33. Conclusión.
• Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una
guía de atención del choque hipovolémico y realizar simulacros
periódicamente.
• Todo el equipo de salud que atiende pacientes obstétricas debe estar
familiarizado con los signos clínicos del choque.
• Es fundamental realizar un diagnóstico precoz para actuar de manera
eficaz en la fase reversible del cuadro.
34. P r e g u n t a s , d u d a s o
c o m e n t a r i o s … . .
35. L a m a y o r a m e n a z a a l a v i d a n o e s e l f u e g o e n l a c a s a o e l c r i m i n a l e n l a c a l l e , s i
n o l a i n h a b i l i d a d p a r a o b t e n e r a t e n c i ó n m e d i c a d e u r g e n c i a a t i e m p o , c u a n d o l o s
m i n u t o s s i g n i f i c a n l a v i d a .