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Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión clínica de menos de
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Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión clínica de menos de
1.
Revisión clínica y
educación JAMA | Revisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia Una revisión Dr. Horacio J. Adrogué; Bryan M. Tucker, DO, MS; Nicolás E. Madías, MD IMPORTANCIALa hiponatremia es el trastorno electrolítico más común y afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados. La hiponatremia se define por un nivel de sodio sérico de menos de 135 mEq/L y más comúnmente resulta de la retención de agua. Incluso la hiponatremia leve se asocia con una mayor estancia hospitalaria y mortalidad. OBSERVACIONESLos síntomas y signos de hiponatremia varían desde leves e inespecíficos (como debilidad o náuseas) hasta graves y potencialmente mortales (como convulsiones o coma). La gravedad de los síntomas depende de la rapidez del desarrollo, la duración y la gravedad de la hiponatremia. La hiponatremia crónica leve se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayores tasas de caídas y fracturas. En un estudio prospectivo, los pacientes con hiponatremia informaron antecedentes de caídas con mayor frecuencia en comparación con las personas con niveles normales de sodio sérico (23,8 % frente a 16,4 %, respectivamente;PAG< .01) y tuvo una mayor tasa de nuevas fracturas durante un seguimiento medio de 7,4 años (23,3 % frente a 17,3 %;PAG< .004). La hiponatremia es una causa secundaria de osteoporosis. Al evaluar a los pacientes, los médicos deben categorizarlos según su estado de volumen de líquidos (hiponatremia hipovolémica, hiponatremia euvolémica o hiponatremia hipervolémica). Para la mayoría de los pacientes, el enfoque para controlar la hiponatremia debe consistir en tratar la causa subyacente. La urea y los vaptanos pueden ser tratamientos efectivos para el síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero tienen efectos adversos (p. ej., palatabilidad deficiente e intolerancia gástrica con la urea; y corrección demasiado rápida de la hiponatremia y aumento de la sed con los vaptanos). La hiponatremia severamente sintomática (con signos de somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones o dificultad cardiorrespiratoria) es una emergencia médica. Las guías estadounidenses y europeas recomiendan tratar la hiponatremia gravemente sintomática con solución salina hipertónica en bolo para revertir la encefalopatía hiponatrémica aumentando el nivel de sodio sérico de 4 mEq/L a 6 mEq/L en 1 a 2 horas, pero no más de 10 mEq/L (límite de corrección). ) dentro de las primeras 24 horas. Este enfoque de tratamiento supera el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 % de las personas. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede causar desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave, que puede provocar parkinsonismo, cuadriparesia o incluso la muerte. Este enfoque de tratamiento supera el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 % de las personas. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede causar desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave, que puede provocar parkinsonismo, cuadriparesia o incluso la muerte. Este enfoque de tratamiento supera el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 % de las personas. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede causar desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave, que puede provocar parkinsonismo, cuadriparesia o incluso la muerte. Afiliaciones de autor:Sección de Nefrología, Departamento de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas (Adrogué, Tucker); División de Nefrología, Departamento de Medicina, Houston Methodist Hospital, Houston, Texas (Adrogué, Tucker); Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts (Madias); División de Nefrología, Departamento de Medicina, St Elizabeth's Medical Center, Boston, Massachusetts (Madias). CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa hiponatremia afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes deben ser manejados tratando su enfermedad subyacente y de acuerdo a si tienen hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La urea y los vaptanos pueden ser efectivos en el manejo del síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca; La solución salina hipertónica se reserva para pacientes con hiponatremia gravemente sintomática. Autor correspondiente:Nicolaos E. Madias, MD, Departamento de Medicina, St Elizabeth's Medical Center, 736 Cambridge St, Boston, MA 02135 (nicolaos.madias@steward.org _). JAMA. 2022;328(3):280-291. hacer:10.1001/jama.2022.11176 Redactor de sección:Mary McGrae McDermott, MD, editora adjunta. H La yponatremia, que se define como un nivel de sodio sérico de menos de 135 mEq/L, afecta aproximadamente al 5% de los adultos. Aproximadamente el 20% de las personas mayores de 65 años de edad tienen hiponatremia, así como el 35% de los pacientes hospitalizados, el 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y el 50% de los pacientes con cáncer o cirrosis.1-4La patogenia de la hiponatremia es compleja y heterogénea y los síntomas varían ampliamente. La hiponatremia se asocia con resultados adversos. Incluso la hiponatremia leve se asocia con una mayor duración de la hospitalización, mayor recurso consumo y mayor mortalidad.4Esta revisión resume la evidencia actual sobre la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia. Métodos Realizamos búsquedas en PubMed y Google Scholar de estudios en inglés sobre patogenia, presentación clínica, diagnóstico y 280 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022 Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
2.
Diagnóstico y manejo
de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación manejo de la hiponatremia en adultos publicado entre enero de 2010 y diciembre de 2021. También se realizaron búsquedas de publicaciones relevantes en las listas de referencias de artículos seleccionados. Se priorizaron los ensayos clínicos aleatorizados, las revisiones sistemáticas, los metanálisis, las guías de práctica clínica y los artículos relacionados con los lectores de medicina general. De 224 publicaciones identificadas durante la búsqueda, se incluyeron 77 y consistieron en 33 ensayos clínicos, 14 revisiones sistemáticas, 26 revisiones, 1 metanálisis y 3 guías de práctica clínica. niveles (Na+ mi y k+ mi, respectivamente) dividido por el agua corporal total: [N / A+]s≈N / A+ los niveles de potasio se refieren a la porción de su contenido (aproximadamente 70% y 85%, respectivamente) que es osmóticamente activa; la mayor parte del sodio no intercambiable reside en los huesos. La ecuación de Edelmane demuestra que la hiponatremia representa un exceso de agua en relación con los niveles de sodio y potasio intercambiables. La hiponatremia puede desarrollarse con un contenido de sodio normal, disminuido o aumentado.5,6,8,9 La polidipsia primaria se caracteriza por un aumento del agua corporal total. La hiponatremia hipovolémica (diarrea) se caracteriza por niveles reducidos de sodio y potasio intercambiables, con una disminución menor del agua corporal total. La hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardíaca) se caracteriza por un aumento del nivel de sodio intercambiable con un mayor aumento del agua corporal total. El síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD, por sus siglas en inglés) se caracteriza por niveles levemente reducidos de sodio y potasio intercambiables combinados con un aumento del agua corporal total. La retención de agua en pacientes con hiponatremia hipotónica refleja una disminución de la excreción de agua o una ingesta excesiva de agua.Figura 1). La disminución de la excreción de agua generalmente se asocia con un aumento de la vasopresina, una disminución de la tasa de filtración glomerular o una reducción de la ingesta de solutos. El aumento de la liberación de vasopresina es la anomalía más común que ocurre en pacientes con SIAD y en el contexto de disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo. En pacientes con SIAD, la liberación de vasopresina se considera inapropiada porque ocurre independientemente de la hipertonicidad o la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo. Una reducción en el volumen sanguíneo arterial efectivo de aproximadamente 15% desencadena la liberación de vasopresina no osmótica y promueve la retención de agua en pacientes con hiponatremia hipovolémica o hipervolémica.6 En pacientes con hiponatremia hipervolémica, la reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo se debe a falla de la bomba (insuficiencia cardíaca), disminución de la resistencia vascular (cirrosis) o falta de llenado arterial (síndrome nefrótico).8La deficiencia de cortisol (debido a deficiencia de hormona adrenocorticotrópica o panhipopituitarismo) aumenta la liberación de vasopresina al estimular la hipófisis y causar vasoplejía, que se caracteriza por hipotensión y reducción de la resistencia vascular sistémica, lo que reduce el volumen sanguíneo arterial efectivo. Las variantes de ganancia de función del gen del receptor 2 de vasopresina explican el SIAD nefrogénico.6,8En pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica (etapa 3, 4 o 5), una tasa de filtración glomerular disminuida y la incapacidad de lograr una osmolaridad urinaria de menos de 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitan la excreción de agua.6,8La ingesta reducida de solutos, p. ej., 200 mOsm/ día (potomanía de cerveza; dieta normal, 600 a 900 mOsm/día), disminuye la excreción de agua a 4 L/día (a la máxima dilución de orina, 50 mOsm/ kg). La hiponatremia típicamente no se desarrolla a menos que la ingesta de agua exceda las pérdidas de agua de los riñones y otras vías.5 Del total de casos de hiponatremia asociada al hospital, del 40% al 75% se desarrollan después de la hospitalización y se deben a la disminución de la excreción de agua de los medicamentos (opiáceos, vasopresina, oxitocina), dolor, náuseas, insuficiencia orgánica o estado posoperatorio combinado con la administración excesiva de fluidos hipotónicos.10La hiponatremia inducida por tiazidas afecta aproximadamente al 7% de los pacientes hospitalizados con hiponatremia y se presenta con hiponatremia hipovolémica o hiponatremia euvolémica que se asemeja a SIAD.9Los pacientes que muestran un patrón similar al SIAD de hiponatremia inducida por tiazidas pueden tener una predisposición genética a la hiponatremia que está relacionada con mi+ k+mi/agua corporal total. Sodio intercambiable y po- Patogénesis El sodio y sus aniones (principalmente cloruro y bicarbonato; sin embargo, hay muchos otros en pequeñas concentraciones) comprenden la mayoría de las partículas disueltas en el suero (osmoles), el resto consiste en glucosa y urea. Por lo general, la hiponatremia se debe a la retención de agua que diluye el nivel sérico de sodio y la osmolalidad (<275 mOsm/kg).5 La osmolalidad efectiva (tonicidad) se refiere a la contribución a la osmolalidad de los solutos con baja permeabilidad de la membrana celular (sodio, sus aniones y glucosa), lo que provoca desplazamientos de agua transcelular. La tonicidad se calcula a partir del sodio y la glucosa. Para pacientes sin hiperglucemia, la tonicidad se aproxima duplicando el nivel sérico de sodio. La tonicidad normal es de 270 mOsm/kg a 285 mOsm/kg. Más a menudo, la hiponatremia se relaciona con osmolalidad y tonicidad bajas (<270 mOsm/kg) porque las concentraciones de glucosa y urea son normales. La hiponatremia hipotónica puede resultar en edema cerebral.5,6 En contraste con el sodio y la glucosa, la urea aumenta la osmolalidad pero no la tonicidad porque tiene una permeabilidad alta de la membrana celular.5,6 Este fenómeno también ocurre con los alcoholes. Un paciente con hiponatremia junto con uremia o intoxicación grave por etanol puede tener una osmolalidad alta pero una tonicidad baja y, por lo tanto, tiene un mayor riesgo de edema cerebral. La hiponatremia puede estar asociada con una tonicidad normal o alta.5,6 La hiperglucemia transloca agua de las células al líquido extracelular y provoca hiponatremia simultáneamente con hipertonicidad; cada aumento de 100 mg/dL en el nivel de glucosa disminuye el nivel sérico de sodio en aproximadamente 2 mEq/L. La retención de manitol o soluciones de irrigación sin sodio puede causar hiponatremia isotónica o hipertónica. La pseudohiponatremia refleja un artefacto de laboratorio que ocurre en pacientes con hiperproteinemia grave o hiperlipidemia extrema, en los que la hiponatremia se asocia con una tonicidad normal. Los dispositivos de punto de atención no están sujetos a este artefacto de laboratorio. La homeostasis del agua depende de los receptores que residen a lo largo de la pared anterior del tercer ventrículo del cerebro que responden a la tonicidad sérica y la angiotensina II al regular la ingesta de agua (sed) y la excreción de agua (liberación de vasopresina).7La vasopresina (hormona antidiurética) es secretada por las neuronas hipotalámicas en respuesta a la hipertonicidad (estímulo osmótico) y a la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo (estímulo no osmótico). La vasopresina promueve la retención de agua al activar el receptor de vasopresina 2 en el conducto colector de la nefrona, insertando así canales de agua en la membrana apical y aumentando la permeabilidad al agua. Los estímulos no osmóticos adicionales de la liberación de vasopresina incluyen náuseas, dolor, estrés agudo (psicosis, ejercicio), estado posoperatorio y fármacos como narcóticos y antidepresivos tricíclicos.6,8 De acuerdo con la ecuación de Edelman, el nivel de sodio sérico [Na+]s se aproxima por el sodio y el potasio intercambiables del cuerpo jama.com (Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 281 © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
3.
Revisión clínica y
educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión Figura 1. Patogenia de la hiponatremia hipotónica Hipervolemia Hipovolemia euvolemia Lesión renal aguda o enfermedad renal crónica Insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico Riñón o no riñón pérdidas de sodio (verCaja) Síndrome de antidiuresis inapropiada (verCaja) Ingesta excesiva de agua Reducción de la ingesta de solutos Disminución glomerular tasa de filtración Volumen de sangre arterial efectivo reducido (≥15%) Diuresis de agua inadecuada Incapacidad para diluir la orina. Niveles elevados de vasopresina Disminución de la diuresis de agua Retención de agua Hiponatremia hipotónica La ingesta de agua supera las pérdidas de agua La hiponatremia hipotónica es un trastorno de la homeostasis del agua y resulta de la retención de agua. En la mayoría de los casos, la retención de agua refleja una disminución de la diuresis de agua. En pacientes con trastornos hipovolémicos y ciertas entidades hipervolémicas (insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico), la diuresis de agua disminuye debido a la reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo que proporciona un estímulo no osmótico para la liberación de vasopresina. En pacientes con trastornos hipervolémicos de lesión renal aguda y enfermedad renal crónica, la disminución de la tasa de filtración glomerular combinada con la incapacidad para alcanzar la orina osmolalidad de menos de 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitan la diuresis del agua. En pacientes con el síndrome de antidiuresis inapropiada (un trastorno euvolémico), la disminución de la diuresis de agua resulta de niveles inapropiadamente elevados de vasopresina (ausencia de un estímulo osmótico o hemodinámico). Con menos frecuencia, la ingesta excesiva de agua en pacientes con hiponatremia euvolémica supera la diuresis de agua normal, lo que provoca retención de agua. El desarrollo de todas las formas de hiponatremia hipotónica requiere que la ingesta de agua supere las pérdidas de agua de los riñones y otras vías. una reducción en un transportador de prostaglandinas en la nefrona distal, lo que aumenta la reabsorción de agua.11La depleción de potasio contribuye al desarrollo de hiponatremia en todos los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas debido a una reducción en el nivel de potasio intercambiable en la ecuación de Edelman.5,9 En aproximadamente el 4 % de las personas que presentan hiponatremia, la retención de agua es el resultado de una ingesta excesiva de agua. Los riñones normales pueden excretar hasta 1 L/h de agua.5,12Sin embargo, en pacientes con polidipsia primaria, es posible que la vasopresina no se suprima al máximo (en aquellos con una enfermedad psiquiátrica o que toman ciertos medicamentos), lo que contribuye a la retención de agua; la ingesta media de agua fue de solo 8 L/d, que es una fracción del nivel máximo normal de excreción de agua.12La ingesta excesiva de líquidos hipotónicos junto con la secreción de vasopresina no osmótica es la patogénesis dominante de la hiponatremia asociada con el ejercicio. La pérdida de sodio debido al sudor es un contribuyente menor.13 Los síntomas de la hiponatremia varían desde leves e inespecíficos (debilidad, náuseas, dolor de cabeza) hasta graves y potencialmente mortales (vómitos, somnolencia, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria).14La hiponatremia grave aguda puede asociarse con hernia cerebral, paro respiratorio, daño cerebral permanente y muerte. Las mujeres que menstrúan corren un mayor riesgo de tener síntomas graves cuando desarrollan hiponatremia aguda. El edema pulmonar no cardiogénico puede ocurrir en pacientes con hiponatremia debido a intoxicación aguda por agua durante deportes de resistencia o intoxicación con 3,4-metilendioximetanfetamina ([éxtasis], que es una anfetamina utilizada con fines recreativos), y la hipoxemia empeora el edema cerebral. Los síntomas pueden progresar repentina y rápidamente.5,6,10,14 Debido a la rigidez del cráneo, la inflamación del cerebro por la entrada de agua inducida por la hipotonicidad en las células cerebrales provoca hipertensión intracraneal, que puede reducir el flujo sanguíneo cerebral.15Se produce una rápida pérdida de electrolitos y agua de las células cerebrales (lo que se conoce como adaptación rápida a la entrada de agua hipotónica) y puede mejorar la hinchazón. La normalización del volumen cerebral se completa en aproximadamente 2 días mediante la pérdida de osmolitos orgánicos (p. ej., mioinositol, glutamato) y agua de las células cerebrales (adaptación lenta). La corrección de la tumefacción cerebral explica las manifestaciones menos graves de hiponatremia crónica; estas manifestaciones son causadas por hipotonicidad persistente y depleción de electrolitos u osmolitos orgánicos de las células cerebrales.6,10,14,16En un estudio prospectivo de 298 pacientes con un nivel de sodio sérico de menos de 125 mEq/L, incluido el 96 % con hiponatremia crónica, los síntomas fueron náuseas (44 %), vómitos (30 %), confusión (30 %), dolor de cabeza ( 27%) y convulsiones (5%)17; las convulsiones ocurren más comúnmente en pacientes con hiponatremia crónica extrema (nivel sérico de sodio <110 mEq/ L) y antecedentes de convulsiones.18 La hiponatremia crónica leve en personas mayores se asocia con déficits cognitivos, trastornos de la marcha y mayores tasas de caídas y fracturas.19Un análisis del estudio prospectivo de Rotterdam,20cual Síntomas de la hiponatremia Las manifestaciones de la hiponatremia dependen de la rapidez del desarrollo, la duración y la gravedad de la hiponatremia. Los síntomas son más comunes en pacientes con hiponatremia aguda (que se desarrolla en menos de 48 horas) que en aquellos con hiponatremia crónica (que se desarrolla en más de 48 horas) debido a la adaptación del volumen cerebral, que es un proceso que corrige la inflamación cerebral inducida por hipotonicidad. En un estudio prospectivo de un solo centro de 3784 pacientes en un servicio de urgencias, 166 (4,4%) presentaron hiponatremia; cada una de las 3 formas de gravedad de la hiponatremia, leve (nivel de sodio sérico de 130-134 mEq/L), moderada (125-129 mEq/L) y grave (<125 mEq/L), ocurrió en aproximadamente un tercio de los pacientes con hiponatremia.1 282 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
4.
Diagnóstico y manejo
de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación incluyó a 5208 personas de 55 años o más (edad media, 70,3 años) con niveles de sodio sérico al inicio, detectó 399 pacientes con hiponatremia leve (nivel medio de sodio sérico, 133,4 mEq/L). El análisis informó una tasa más alta de caídas previas al inicio en pacientes con hiponatremia en comparación con personas con un nivel de sodio sérico normal (23,8 % frente a 16,4 %, respectivamente;PAG< .01) y una tasa mayor de incidentes de fracturas no vertebrales durante 7,4 años de seguimiento medio en pacientes con hiponatremia que en personas sin hiponatremia (23,3 % frente a 17,3 %, respectivamente;PAG< .004).20La hiponatremia se ha identificado como una causa secundaria de osteoporosis y fracturas óseas con un riesgo que aumenta con la gravedad de la hiponatremia.21,22Los estudios de investigación básicos muestran que un nivel bajo de sodio mejora la reabsorción ósea e inhibe la osteogénesis.22 La adaptación del volumen cerebral a la hiponatremia aumenta el riesgo de desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave.5,23 Un estudio nacional de Suecia24identificó solo 111 pacientes con desmielinización osmótica durante 14 años. La desmielinización osmótica resulta de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia crónica, principalmente después de la corrección diaria del nivel sérico de sodio en más de 12 mEq/L, pero rara vez después de la corrección en 10 mEq/L o menos.23La desmielinización osmótica afecta a la protuberancia central, pero a menudo se extiende a las estructuras extrapontinas, que son áreas del cerebro con materia gris y blanca. El agotamiento de los osmolitos orgánicos predispone a las personas a la lesión de los astrocitos, la alteración de la barrera hematoencefálica y la mielinólisis después del estrés osmótico de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia crónica.5,23 De manera similar a los estudios en animales, las observaciones clínicas sugieren que la azotemia protege de la desmielinización osmótica.25-27 Característicamente, se desarrolla un patrón bifásico en el que el tratamiento de pacientes con hiponatremia inicialmente mejora las manifestaciones neurológicas, pero es seguido por síntomas de mielinólisis. Los síntomas de mielinólisis ocurren aproximadamente de 1 a 7 días después de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia crónica; puede ser temporal, permanente o progresiva; y consisten en hiperreflexia, parálisis pseudobulbar, parkinsonismo, síndrome de enclaustramiento, cuadriparesia y muerte.23Pueden transcurrir de dos a cuatro semanas después de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia crónica antes de que las manifestaciones sean evidentes en la resonancia magnética cerebral que consiste en imágenes ponderadas en T2 hiperintensas.23Los factores de riesgo para la desmielinización osmótica incluyen hiponatremia crónica extrema (nivel sérico de sodio <110 mEq/L), trastorno por consumo de alcohol, enfermedad hepática o trasplante, agotamiento de potasio y desnutrición.5,16,23 De 83 pacientes con desmielinización osmótica del Registro Nacional Sueco de Pacientes,24todos tenían hiponatremia crónica (nivel medio de sodio sérico, 104 mEq/L) y el 69,9% tenía trastorno por consumo de alcohol. Las causas de hiponatremia incluyeron fármacos como tiazidas, antidepresivos, anticonvulsivos u opioides (56,9%); vómitos o diarrea (41,7%); y polidipsia (31,9%).24La hiponatremia se trató principalmente con solución salina isotónica (93,1%); sólo el 1,4% recibió solución salina hipertónica. En todos menos 6 pacientes, el nivel sérico de sodio aumentó con la terapia en 8 mEq/L o más (corrección mediana, 17,2 mEq/L) durante 24 horas.24A los 3 meses, el 7,2 % había fallecido, el 9,6 % tenía rigidez extrapiramidal, el 39,8 % dependía de otros para las actividades de la vida diaria y el 60,2 % era funcionalmente independiente (los pacientes pueden haber estado incluidos en > 1 categoría).24 La mayoría de los pacientes que presentan hiponatremia tienen hiponatremia crónica. Cuando no se puede establecer la duración, la preocupación por el riesgo del tratamiento hace que sea prudente diagnosticar hiponatremia crónica. Por lo general, la hiponatremia aguda no puede determinarse definitivamente a menos que ocurra después de la operación. Lo que es más importante, los pacientes con hiponatremia aguda pueden haber sufrido una adaptación sustancial del volumen cerebral o pueden haber tenido hiponatremia crónica preexistente.5 Diagnóstico de hiponatremia El enfoque clínico de la hiponatremia hipotónica (Figura 2)se basa en la patogenia.10De acuerdo con la directriz estadounidense,10la hiponatremia hipotónica se puede diagnosticar después de excluir la hiperglucemia y otras causas de hiponatremia no hipotónica. La historia debe evaluar si el paciente ha tenido una enfermedad aguda o crónica, uso de medicamentos, abuso de alcohol y drogas ilícitas y cirugía reciente. Se debe preguntar a los pacientes sobre la ingesta y pérdida de líquidos, los cambios en el peso corporal y los episodios anteriores de hiponatremia. El examen físico facilita la clasificación de hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La medición del nivel de sodio en la orina del paciente y la osmolalidad de la orina o la gravedad específica de la orina diferencian aún más cada categoría de volumen de líquido extracelular. Por ejemplo, un nivel de sodio en la orina de más de 30 mEq/L en un paciente con hiponatremia hipovolémica sugiere pérdida renal de sodio, mientras que un nivel de sodio en la orina de menos de 30 mEq/L indica una pérdida de sodio que no sea del riñón. Los diuréticos aumentan la excreción de sodio en la orina y alteran la interpretación de los niveles de sodio en la orina; el muestreo de orina debe obtenerse después de que el efecto diurético haya desaparecido. Una osmolalidad de la orina de 100 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,020. Estos índices de orina se utilizan en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia euvolémica (Figura 2). Una osmolalidad de la orina de 100 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,020. Estos índices de orina se utilizan en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia euvolémica (Figura 2). Una osmolalidad de la orina de 100 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,020. Estos índices de orina se utilizan en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia euvolémica (Figura 2). Es importante reconocer que el examen físico tiene baja sensibilidad (50%-70%) y especificidad (30%-50%) en el diagnóstico de hiponatremia hipovolémica (utilizando la respuesta a la infusión salina como patrón de referencia).14,28Por lo tanto, la guía europea recomienda medir la osmolalidad de la orina y el nivel de sodio en la orina antes de evaluar el volumen de líquido extracelular.14Sin embargo, es posible que no se disponga de una muestra de orina y de la osmolalidad de la orina.29Además, los índices de orina pueden verse afectados por la ingesta de sodio, la enfermedad asociada (enfermedad renal, insuficiencia cardíaca) y el uso de diuréticos. Ningún estudio ha comparado los 2 enfoques (comenzando con la evaluación del estado del volumen frente a la medición de la osmolalidad de la orina y el nivel de sodio en la orina), pero muchos expertos favorecen la evaluación inicial del volumen del líquido extracelular.4,5,10,29,30 La osmolalidad sérica se puede medir cuando el diagnóstico de hiponatremia hipotónica es incierto. Los niveles elevados de nitrógeno ureico sérico y ácido úrico son consistentes con hiponatremia hipovolémica, mientras que los valores bajos a normales o los valores bajos se asocian con hiponatremia euvolémica.31Se deben realizar pruebas adicionales con base en la sospecha de enfermedad subyacente en lugar de con base en la gravedad de la hiponatremia. El síndrome de antidiuresis inapropiada se define por hiponatremia euvolémica clínica; orina concentrada inadecuadamente (osmolalidad >100 mOsm/kg y gravedad específica de la orina >1,003); alto nivel de sodio en la orina (>30 mEq/L); y ausencia de disfunción tiroidea, suprarrenal o renal. 4La deficiencia de glucocorticoides o el hipotiroidismo grave provocan una hiponatremia euvolémica que simula SIAD y deben descartarse. Debido a que SIAD es un diagnóstico de exclusión, requiere pruebas jama.com (Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 283 © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
5.
Revisión clínica y
educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión Figura 2. Abordaje clínico de la hiponatremia hipotónica Paciente con hiponatremia Realizar la historia clínica, el examen físico y la evaluación. del volumen de líquido extracelular para determinar la clasificación de la hiponatremia (hipovolemia, euvolemia o hipervolemia) Excluir la hiperglucemia y otras causas de hiponatremia no hipotónica para confirmarhiponatremia hipotónica Hipovolemia euvolemia Hipervolemia Medir la concentración de sodio en la orina Medir la concentración de sodio en la orina Medir la gravedad específica de la orina Medir la osmolalidad de la orina Medir la concentración de sodio en la orina > 30 mEq/L <30 mEq/L > 30 mEq/L <30 mEq/L Pérdidas renales como Pérdidas no renales como Lesión renal aguda Insuficiencia cardiaca Cirrosis Síndrome nefrótico > 30 mEq/L > 1.003 > 100 mOsm/kg <30 mEq/L <1.003 <100 mOsm/kg riñón crónico enfermedad diuréticos Diarrea Hemorragia Glucosuria en sin control diabetes Síndrome de antidiuresis inapropiada Ingesta excesiva de agua Baja ingesta de solutos Deficiencia de glucocorticoides Hipotiroidismo severo La historia clínica y el examen físico brindan información esencial para el diagnóstico de hiponatremia y permiten clasificar a los pacientes con hiponatremia hipovolémica, hiponatremia euvolémica o hiponatremia hipervolémica. La hiperglucemia y otras causas de hiponatremia no hipotónica deben excluirse para confirmar la hiponatremia hipotónica. Medición de sodio en orina el nivel y el uso de la osmolalidad de la orina o la gravedad específica de la orina diferencian aún más cada categoría de volumen de líquido extracelular. Las pruebas de laboratorio iniciales y los estudios de imágenes combinados con una historia y un examen físico suelen ser suficientes para llegar a la causa de la hiponatremia. de la función tiroidea, suprarrenal y pituitaria. La enfermedad de Addison (deficiencia combinada de mineralocorticoides y glucocorticoides) causa hiponatremia hipovolémica a menudo asociada con hiperpotasemia. La medición de los niveles de vasopresina no es útil para evaluar la etiología de la hiponatremia.dieciséisLas imágenes radiológicas pueden incluir una radiografía de tórax o una tomografía computarizada y una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la cabeza para evaluar afecciones tales como insuficiencia cardíaca, lesión masiva y edema cerebral. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad que respalde las imágenes de rutina en la evaluación de SIAD. La información de la historia, el examen físico y las pruebas de laboratorio iniciales suelen ser suficientes para diagnosticar la causa de la hiponatremia (Caja).32Puede haber más de una causa (es decir, diarrea en un paciente con SIAD debido a cáncer de mama). El Registro de Hiponatremia,31que consta de 3087 pacientes con hiponatremia sin hipovolemia de 225 sitios en los EE. UU. y la Unión Europea, informó que la etiología se dividió aproximadamente por igual entre pacientes con hiponatremia hipervolémica (51 % para insuficiencia cardíaca y 42 % para cirrosis) y pacientes con hiponatremia euvolémica ( 95% para SIAD). Los antidepresivos son los fármacos más comúnmente implicados en pacientes con SIAD. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inducen SIAD en hasta el 32% de los pacientes, especialmente en mujeres mayores (mayores de 65 años) y con bajo peso.9Las tiazidas inducen hiponatremia hasta en el 30% de los pacientes. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino, índice de masa corporal bajo, ingesta baja de sodio y uso concomitante de antidepresivos o antipsicóticos. La hiponatremia generalmente ocurre poco después del inicio del tratamiento con tiazidas, pero también puede desarrollarse después del uso prolongado de tiazidas o durante enfermedades intercurrentes.33 La administración crónica de desmopresina (un análogo de la vasopresina) para enfermedades como la diabetes insípida central, la enuresis o la enfermedad de von Willebrand puede causar hiponatremia y, en ocasiones, casos graves de hiponatremia. Descontinuar la desmopresina durante el tratamiento de la hiponatremia puede causar diuresis acuosa intensa, corrección excesivamente rápida del nivel de sodio sérico y desmielinización osmótica.34 La hiponatremia leve, transitoria y en gran parte asintomática asociada con el ejercicio es común hasta en el 67 % de los corredores de larga distancia, pero la hiponatremia sintomática es rara y ocurre en menos del 1 %.13 En un estudio que incluyó a 590 pacientes con polidipsia primaria e hiponatremia, el 52 % tenía una afección psiquiátrica, el 15 % tenía un trastorno médico que promovía la ingesta excesiva de agua y el 31 % no tenía una afección comórbida.12 Tratamiento El tratamiento de la hiponatremia requiere equilibrar los riesgos de hipotonicidad frente a los riesgos de la terapia. La presencia de síntomas determina la intensidad del tratamiento.5,10,14,16,35 Tratamiento de emergencia Independientemente de la duración de la hiponatremia, los pacientes con manifestaciones graves (somnolencia, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria) y aquellos con síntomas moderadamente graves (vómitos, confusión) que tienen un alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales requieren tratamiento de emergencia. Las etiologías comunes asociadas con la necesidad de tratamiento de emergencia incluyen el estado posoperatorio, la intoxicación por agua autoinducida y la patología intracraneal (neurológica o neuroquirúrgica) preexistente. Característicamente, estos pacientes presentan euvolemihiponatremia aguda.5,10,14,16,35Algunos pacientes con síntomas graves tienen un elemento de hiponatremia aguda superpuesto a hiponatremia crónica o hiponatremia crónica extrema. El tratamiento inmediato puede incluir intubación de las vías respiratorias, oxígeno suplementario, soporte ventilatorio o terapia anticonvulsiva. El ingreso a una unidad de cuidados intensivos puede ser necesario para una óptima 284 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
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Diagnóstico y manejo
de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación Caja. Causas de la hiponatremia hipotónica Disminución de la diuresis del agua Hiponatremia hipovolémica • Pérdidas renales de sodio • diuréticos • Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) • Nefropatía perdedora de sal • insuficiencia suprarrenal • Bicarbonaturia (acidosis tubular renal, etapa de desequilibrio de los vómitos) • cetonuria • Síndrome de pérdida de sal cerebral • Pérdidas de sodio no renales • vómitos • Diarrea • Pérdida de sangre • Sudoración excesiva • Secuestro de fluidos en el tercer espacio • pancreatitis • Obstrucción intestinal • Peritonitis • quemaduras • trauma masivo agentes antineoplásicos (metotrexato, ifosfamida, cisplatino, carboplatino, vincristina, vinblastina, interferón), narcóticos • Compuestos similares a la arginina vasopresina y potenciadores de su acción: desmopresina, oxitocina, inhibidores de la prostaglandina sintetasa • Efectos mixtos o desconocidos: ciclofosfamida, clorpropamida, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, clofibrato, clozapina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 3,4- metilendioximetanfetamina (éxtasis), fármacos antiinflamatorios no esteroideos • Trastornos del sistema nervioso central • Lesiones masivas: tumor, absceso, hematoma • Condiciones inflamatorias: encefalitis, meningitis, lupus • Enfermedad desmielinizante: Guillain-Barré • Accidente cerebrovascular • Trauma de la cabeza • psicosis aguda • Delirium tremens • Condiciones pulmonares • Infecciones: neumonía bacteriana o viral, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergilosis • Asma • Fibrosis quística • Insuficiencia respiratoria aguda • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Ventilación con presión positiva • Otro • Asociado al ejercicio • Dolor • Náuseas severas • Anestesia general • Estado postoperatorio • VIH/SIDA • Variantes de ganancia de función en el gen del receptor 2 de arginina vasopresina Hiponatremia hipervolémica • Insuficiencia cardiaca • Cirrosis • Síndrome nefrótico • Insuficiencia renal (aguda o crónica) • El embarazo Hiponatremia euvolémica • Diuréticos tiazídicos (ciertos casos) • Hipotiroidismo severo • Deficiencia de glucocorticoides • Baja ingesta de solutos • Dieta del te y las tostadas • potomanía de cerveza • fórmula infantil diluida • Síndrome de antidiuresis inapropiada • Neoplasias malignas • Pulmonar y mediastínico • nasofaríngeo • Tracto gastrointestinal • Tracto genitourinario • drogas • Estimulantes de la síntesis o liberación de arginina vasopresina: nicotina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, Consumo excesivo de agua • polidipsia primaria • Múltiples enemas de agua del grifo • Ahogamiento en agua dulce (p. ej., ahogamiento en un lago o río) • fórmula infantil diluida • Asociado al ejercicio • Soluciones irrigantes sin sodio (histeroscopia, laparoscopia, resección transuretral de próstata) Adaptado de Adrogué y Madias.32 monitoreo de signos vitales, estado del sistema nervioso central, producción de orina y administración de líquidos. Deben suspenderse los líquidos hipotónicos y los fármacos que inducen hiponatremia. Las pautas actuales recomiendan la corrección del nivel de sodio sérico en 4 mEq/L a 6 mEq/L dentro de 1 a 2 horas, lo que puede revertir la encefalopatía hiponatrémica. (Tabla 1).10,14,36Esto se puede lograr con un bolo intravenoso (línea central o vena periférica).37-39) que contiene una dosis de 100 ml o 150 ml de cloruro de sodio al 3%, administrada durante 10 minutos o 20 minutos y repetida de 2 a 3 veces hasta alcanzar el nivel de sodio sérico deseado. Sin embargo, el nivel de sodio sérico no debe incrementarse en más de 10 mEq/L dentro de las primeras 24 horas y en 18 mEq/L dentro de las primeras 48 horas (es decir, límites de corrección). En pacientes con alto riesgo de desmielinización osmótica, el nivel sérico de sodio no debe aumentarse en más de 8 mEq/L en un período de 24 horas. Otros expertos recomiendan tasas de corrección de 8 mEq/L dentro de cualquier período de 24 horas para pacientes con bajo riesgo de desmielinización osmótica y 6 mEq/L para pacientes con alto riesgo de desmielinización osmótica.5,23,35,40,41Se requiere un control intensivo del nivel de sodio sérico al principio del tratamiento (después de cada bolo) y con menos frecuencia a partir de entonces (cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas). tres estudios42-44comparó las recomendaciones de las guías de infusión en bolo de cloruro de sodio al 3 % frente a los tratamientos convencionales que consisten en una infusión continua de cloruro de sodio al 3 %, solución salina isotónica y medidas específicas de la causa, como suspender los fármacos que inducen hiponatremia (Tabla 2).La eficacia y seguridad de la corrección intermitente rápida en comparación con la corrección continua lenta jama.com (Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 285 © 2022 Asociación Médica Americana. 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Revisión clínica y
educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión Tabla 1. Tratamiento recomendado por las guías para la hiponatremia gravemente sintomática con solución salina hipertónica directriz de EE. UU. directriz europea Pacientes que requieren tratamiento con solución salina hipertónica Independientemente de la duración: • Hiponatremia con manifestaciones graves (somnolencia, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria) • Hiponatremia con síntomas moderadamente graves (vómitos, confusión) en pacientes con alto riesgo de progresar a complicaciones potencialmente mortales Independientemente de la duración: • Hiponatremia con manifestaciones graves (somnolencia, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria) • Hiponatremia con síntomas moderadamente graves (vómitos, confusión) en pacientes con alto riesgo de progresar a complicaciones potencialmente mortales Tasa de aumento del nivel de sodio sérico deseado (objetivo de cambio en el nivel de sodio sérico) 4-6 mEq/L dentro de 1-2 h 5 mEq/L dentro de 1-2 h Tratamiento recomendado con solución salina hipertónica (3% de cloruro de sodio) Bolo de 100 ml por vía venosa central o periférica durante 10 min hasta 3 veces según sea necesario para alcanzar el nivel de sodio sérico deseado Bolo de 150 ml por vía venosa central o periférica durante 20 min, repitiendo este paso dos veces hasta alcanzar el nivel de sodio sérico deseado Frecuencia recomendada para medir el nivel de sodio sérico Después de cada bolo y cada 4-6 h durante las primeras 24 h Después de cada bolo y cada 6 h durante las primeras 24 h Aumento recomendado del nivel de sodio sérico que no debe superarse (límite de corrección) Bajo riesgo de desmielinización osmótica: • 10 mEq/L en las primeras 24 ha • 18 mEq/L dentro de las primeras 48 ha Bajo riesgo de desmielinización osmótica: • 10 mEq/L en las primeras 24 ha • 18 mEq/L dentro de las primeras 48 ha En alto riesgo de desmielinización osmótica: • 8 mEq/L durante cualquier período de 24 hb En alto riesgo de desmielinización osmótica: • 8 mEq/L durante cualquier período de 24 hb aOtros expertos recomiendan un límite de corrección más estricto de 8 mEq/L durante cualquier período de 24 horas. bOtros expertos recomiendan un límite de corrección más estricto de 6 mEq/L durante cualquier período de 24 horas. Corrección con solución salina hipertónica en pacientes con hiponatremia grave sintomática moderadamente grave o grave (SALSA)43 aleatorizó a 178 pacientes (nivel medio de sodio sérico, 118 mEq/L) a una infusión en bolo intermitente rápida (n = 87) o una infusión continua lenta (n = 91). El resultado primario de corrección excesivamente rápida (cambio en el nivel de sodio sérico >12 mEq/L o >18 mEq/L en 24 horas o 48 horas, respectivamente) no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (17,2 % en el grupo de bolo intermitente rápido vs 24,2% en el grupo de infusión continua lenta;PAG= . 26). Además, el uso de una terapia de reducción del nivel de sodio sérico se requirió con frecuencia en ambos grupos, pero menos con el tratamiento en bolo (41,4% frente al 57,1% en el grupo de infusión continua lenta;PAG= .04). Los 2 grupos no difirieron en la eficacia de aumentar el nivel de sodio sérico (cambio objetivo en el nivel de sodio sérico, 5-9 mEq/L) o en mejorar los síntomas en la mayoría de los puntos de tiempo; sin embargo, a la hora, el tratamiento en bolo fue más efectivo (32,2 % en el grupo de bolo rápido intermitente frente a 17,6 % en el grupo de infusión lenta continua;PAG= .02).43Un estudio no aleatorizado de 50 pacientes (nivel medio de sodio sérico, 120 mEq/L) comparó un grupo de bolo prospectivo (n = 22) con un grupo de terapia continua retrospectivo (n = 28).42El grupo de bolo se asoció con el resultado primario del cambio observado en el nivel de sodio sérico a las 6 horas (6 mEq/L frente a 3 mEq/L para el grupo de terapia continua;PAG< .001) y a las 12 horas (8 mEq/L vs 5 mEq/L, respectivamente;PAG< .001), pero no se asoció con una diferencia a las 24 horas (10 mEq/L vs 10 mEq/L; diferencia no estadísticamente significativa,PAGvalor no proporcionado). El grupo de terapia en bolo tuvo una tasa más alta de corrección excesivamente rápida (4,5 % frente a 0 % para el grupo de terapia continua;PAG = .48) y el uso de una terapia reductora del nivel de sodio sérico fue más común en el grupo de bolo (22,7 % frente a 0 %, respectivamente;PAG= .008).42Un estudio observacional no aleatorizado de 62 pacientes (nivel medio de sodio sérico, 118 mEq/L) comparó un bolo de cloruro de sodio al 3 % (n = 36) con atención estándar (n = 26).44El cambio observado en el nivel de sodio sérico a las 24 horas no fue diferente entre los grupos (9 mEq/L para el grupo de bolo frente a 6 mEq/L para el grupo de atención estándar; diferencia no estadísticamente significativa,PAGvalor no proporcionado). La corrección excesivamente rápida a las 24 horas ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de bolo (27,8 % frente al 11,5 % de los pacientes en el grupo de atención estándar; la diferencia no fue estadísticamente significativo,PAGvalor no proporcionado) y se requirió con mayor frecuencia el uso de una terapia reductora del nivel sérico de sodio (27,8% frente a 0%, respectivamente).44La desmielinización osmótica no ocurrió en ninguno de los 3 estudios.42-44En resumen, la infusión en bolo logró el cambio objetivo en el nivel de sodio sérico más rápido, pero se asoció con tasas más altas de corrección excesivamente rápida y la necesidad de volver a reducir la terapia para el nivel de sodio sérico. Sin embargo, 2 de los 3 estudios no fueron aleatorizados.42,44 La terapia en bolo con cloruro de sodio al 3% puede producir altas tasas de corrección excesivamente rápida debido a que se administran dosis fijas repetidas de la solución. Una dosis determinada puede tener efectos heterogéneos sobre el sodio, según el agua corporal total del paciente (afectada por el sexo, el peso y la grasa corporal) y el nivel basal de sodio sérico.5,29Se propuso un enfoque cuantitativo específico del paciente utilizando una fórmula (basada en la ecuación de Edelman) que incorpora el nivel basal de sodio sérico [Na+]sy agua corporal total estimada (TBW)5,29: Δ[Na+]s= [Na++ k+]infundir− [No+]s/TBW + 1. Esta fórmula predice el cambio en el nivel de sodio sérico logrado después de la infusión de 1 l de solución salina hipertónica, suponiendo que no haya entrada ni salida más que la infusión.5,29De acuerdo con esta fórmula, elevar el nivel de sodio sérico en 5 mEq/L en un hombre que pesa 70 kg, en un hombre que pesa 100 kg o en una mujer que pesa 50 kg (cada uno con un nivel sérico de sodio de 120 mEq/L) requiere diferentes cantidades de sodio hipertónico, a saber, 503 ml, 712 ml o 331 ml, respectivamente. La eficacia de la fórmula de infusión ha sido validada.45-47Algunos autores desaconsejan el uso de esta y otras fórmulas a pesar del uso generalizado de un enfoque cuantitativo para prescribir muchos medicamentos.48-51Se justifican los ensayos aleatorios que comparen el enfoque basado en una fórmula con el enfoque de dosis fija. Durante el tratamiento, la transición a la diuresis de agua (flujo de orina > 100 ml/h) puede ocurrir (reparación de hiponatremia hipovolémica, suspensión de fármacos inductores de hiponatremia4,5,35) y aumenta aún más el nivel de sodio sérico. Para contrarrestar el riesgo de una corrección demasiado rápida, se puede usar desmopresina, anticipándose a la diuresis de agua (estrategia proactiva) o en respuesta a la diuresis de agua (estrategia reactiva).45,48,52,53Cuando se usa desmopresina para evitar una corrección demasiado rápida, la dosis recomendada es de 2 μg a 4 μg por vía parenteral cada 6 a 8 horas.48,54 286 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
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Diagnóstico y manejo
de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación jama.com (Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 287 © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022 Tabla 2. Estudios clínicos que comparan la infusión en bolo de solución salina hipertónica (cloruro de sodio al 3 %) con terapias convencionales en pacientes con hiponatremia moderadamente grave o gravemente sintomática Fuente Descripción del ensayo o estudio Objetivo de estudio Grupos de estudio Resultados Resultados adversos Garrahy y otros, 42 2019 Incluyó datos recopilados prospectiva y retrospectivamente; no es un ensayo clínico aleatorizado Comparar la eficacia y la seguridad del bolo versus la infusión continua de cloruro de sodio al 3% para tratar a pacientes con síndrome de antidiuresis inapropiada y síntomas severos N = 50 (nivel medio de sodio sérico: 120 mEq/L) Cambio observado en el nivel de sodio sérico Corrección excesivamente rápida definida como un cambio en el nivel sérico de sodio >12 mEq/L dentro de las 24 h A las 6 h: 6 mEq/L en grupo bolo vs 3 mEq/L en grupo continuo ( PAG < .001) Grupo bolo (n = 22; prospectivo) 4,5% en grupo bolo vs 0% en grupo continuo ( PAG = .48) 100 ml administrados hasta 3 veces (según las pautas de EE. UU.) A las 12 h: 8 mEq/L en grupo bolo vs 5 mEq/L en grupo continuo ( PAG < .001) Se sometió a una terapia de reducción del nivel de sodio sérico Grupo continuo (n = 28; retrospectivo) 20 ml/h (velocidad ajustable) A las 24 h: 10 mEq/L en grupo bolo vs 10 mEq/L en grupo continuo (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) 22,7% en grupo bolo vs 0% en grupo continuo ( PAG = .008) desmielinización osmótica 0 casos Mortalidad Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en 8-12 mEq/L dentro de las 24 h 77,3% en grupo bolo vs 75,0% en grupo continuo ( PAG = .45) 0% en el grupo bolo vs 3,6% en el grupo continuo ( PAG = .12) Baek y otros, 43 2021 Aleatorizado de etiqueta abierta ensayo clínico Comparar el riesgo de una corrección excesivamente rápida y la eficacia del bolo frente a la infusión continua de cloruro de sodio al 3 % para tratar pacientes con enfermedad moderadamente grave o síntomas severos N = 178 (nivel medio de sodio sérico: 118,2 mEq/L) Corrección demasiado rápida: >12 mEq/L en 24 h o >18 mEq/L en 48 h Se sometió a una terapia de reducción del nivel de sodio sérico Grupo bolo (n = 87) 17,2% en grupo bolo vs 24,2% en grupo continuo ( PAG = .26) 41,4% en grupo bolo vs 57,1% en grupo continuo ( PAG = .04) 2 ml/kg administrados 1 vez para síntomas moderadamente graves o 2 ml/kg administrados dos veces para síntomas graves (según la guía europea) Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en 5-9 mEq/L desmielinización osmótica 0 casos Mortalidad A la 1 h: 32,2% en grupo bolo vs 17,6% en grupo continuo ( PAG = .02 solo en análisis por intención de tratar) Grupo continuo (n = 91) 4,6% en grupo bolo vs 1,1% en grupo continuo ( PAG = .20) 0,5 ml/kg/h administrados para síntomas moderadamente graves o 1 ml/kg/h administrado para síntomas severos (tasa ajustable para ambas dosis) A las 6 h: 57,5% en grupo bolo vs 59,3% en grupo continuo ( PAG = .80) A las 24 h: 89,7% en grupo bolo vs 86,8% en grupo continuo ( PAG = .56) Síntomas moderadamente graves 66 pacientes en grupo bolo vs 68 pacientes en grupo continuo ( PAG = .86) A las 48 h: 69,0% en grupo bolo vs 73,6% en grupo continuo ( PAG = .49) Síntomas severos 21 pacientes en grupo bolo vs 23 pacientes en grupo continuo ( PAG = .86) Chifú y otros, 44 2021 Estudio observacional; no es un ensayo clínico aleatorizado Comparar la eficacia y la seguridad de la infusión en bolo de cloruro de sodio al 3 % frente a la atención estándar para tratar a pacientes con síntomas severos N = 62 pacientes (nivel medio de sodio sérico: 118 mEq/L) Cambio observado en el nivel de sodio sérico Corrección excesivamente rápida definida como un cambio en el nivel de sodio sérico >10 mEq/L dentro de las 24 h y > 8 mEq/L dentro de las próximas 24 h o con un nivel sérico de sodio > 130 mEq/L A las 24 h: 9 mEq/L en grupo bolo vs 6 mEq/L en grupo comparador (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) Grupo bolo (n = 36) 150 ml administrados una vez para síntomas moderados o 150 ml administrados dos veces para síntomas graves (según la guía europea) A las 24 h: 27,8% en grupo bolo vs 11,5% en grupo comparador (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en 5-10 mEq/L Grupo de comparación (n = 26) Cuidado estándar Síntomas moderados A las 24 h: 50% en grupo bolo vs 26,9% en grupo comparador (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) A las 48 h: 13,9% en grupo bolo vs 3,8% en grupo comparador (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) Se sometió a una terapia de reducción del nivel de sodio sérico 17 pacientes en el grupo de bolo frente a 16 pacientes en el grupo de comparación ( PAG valor no proporcionado) Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en 8 mEq/L 27,8 % en el grupo de bolo frente al 0 % en el grupo de comparación ( PAG valor no proporcionado) Síntomas severos A las 48 h: 69,4% en grupo bolo vs 61,5% en grupo comparador (diferencia no estadísticamente significativa, PAG valor no proporcionado) 19 pacientes en el grupo de bolo frente a 10 pacientes en el grupo de comparación ( PAG valor no proporcionado) desmielinización osmótica 0 casos Mortalidad en cohorte combinada: 11,3%
9.
Revisión clínica y
educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión Un estudio retrospectivo comparó los resultados de 112 pacientes con un nivel de sodio sérico de 125 mEq/L o menos que recibieron solución salina hipertónica con desmopresina (n = 32) o sin desmopresina (n = 80) de forma proactiva o reactiva. Ambos grupos lograron tasas similares de cambio objetivo en el nivel de sodio sérico a las 24 horas (65,6 % en el grupo que recibió solución salina hipertónica con desmopresina frente a 52,5 % en el grupo que recibió solución salina hipertónica sin desmopresina;PAG= .21). La desmopresina no disminuyó la incidencia de corrección excesivamente rápida, pero aumentó la duración del cloruro de sodio al 3 % (39,3 horas en el grupo que recibió solución salina hipertónica con desmopresina frente a 12,6 horas en el grupo que recibió solución salina hipertónica sin desmopresina;PAG= .002) y la cantidad de líquido recibido por paciente (899 mL vs 514 mL, respectivamente;PAG= .003).55Otro estudio retrospectivo de 64 pacientes con un nivel de sodio sérico de menos de 115 mEq/L tratados con solución salina hipertónica informó que la corrección segura del nivel de sodio sérico (-8 mEq/L) dentro de las 24 horas fue mayor en los que recibieron desmopresina (n = 47) que en los que no recibieron desmopresina (n = 17) (68 % frente a 41 %, respectivamente;PAG= .04).56En un estudio retrospectivo de 1450 pacientes, la desmopresina redujo la tasa de corrección del nivel de sodio sérico y la estancia hospitalaria prolongada (6 días frente a 5 días sin desmopresina;PAG< .001), pero se asoció con tasas más altas de corrección demasiado rápida (29,1 % frente a 15,5 %, respectivamente; PAG< . 001).57La administración de desmopresina requirió un control más frecuente del nivel de sodio sérico. Estos datos retrospectivos no fueron concluyentes y se justifican ensayos clínicos aleatorios. La corrección demasiado rápida representa una emergencia médica y debe tratarse de inmediato, excepto en casos documentados de intoxicación aguda por agua en los que el riesgo de desmielinización osmótica es mínimo. 5,10,14,16,35,58La desmopresina (terapia de rescate) y la dextrosa al 5% en agua pueden devolver el nivel de sodio sérico por debajo del límite recomendado. Si aparecen signos de desmielinización osmótica, se debe buscar una nueva reducción inmediata del nivel de sodio sérico.59-61 Los médicos deben tener en cuenta que la suplementación con potasio durante el tratamiento de la hiponatremia también aumenta el nivel sérico de sodio (ecuación de Edelman), con el riesgo de una corrección excesivamente rápida y desmielinización osmótica.5,62Se requiere extrema precaución porque la retención de solo 2 mEq/kg de potasio aumenta el nivel sérico de sodio en 4 mEq/L cuando el agua corporal total es el 50% del peso corporal. Al completar el tratamiento de emergencia de la hiponatremia, se debe abordar la causa subyacente de la hiponatremia. Hiponatremia hipovolémica Se utiliza solución salina isotónica u otra solución cristaloide para la reposición del volumen parenteral. El caldo rico en sodio y las tabletas de cloruro de sodio se pueden usar para el tratamiento oral. Deben suspenderse los líquidos hipotónicos. Se requiere el cumplimiento estricto de los límites de corrección para el nivel de sodio sérico. La incertidumbre sobre la presencia de hiponatremia hipovolémica se puede abordar mediante la infusión de 1 L a 2 L de solución salina y evaluando el flujo de orina y el nivel sérico de sodio. Los vaptanos pueden empeorar tanto la hipovolemia como la hemodinámica y deben evitarse.10,14,63 En pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas, puede ser necesario reemplazar el fármaco con diuréticos de asa (raramente asociados con hiponatremia). Hiponatremia euvolémica Las causas más comunes de SIAD son las neoplasias malignas, los trastornos del sistema nervioso central y los medicamentos (Recuadro). SIAD inducido por fármacos requiere la interrupción de los agentes causales, si es factible. Las medidas terapéuticas para SIAD incluyen restricción de líquidos, mayor ingesta de solutos (cloruro de sodio, proteína, urea) y vaptanos; La solución salina isotónica empeora el nivel de sodio sérico y no está indicada. La restricción de líquidos representa el pilar de la terapia, pero la adherencia puede ser difícil.64,65 La suma de los niveles de sodio y potasio en la orina dividida por el nivel sérico de sodio puede guiar la rigurosidad de la restricción de líquidos. Una proporción de menos de 1 requiere una restricción leve de líquidos (<1.5 L/d), mientras que las proporciones más altas requieren una restricción severa de líquidos (<1 L/d). Los pacientes con flujo urinario bajo (<1.5 L/d) y orina muy concentrada (gravedad específica de la orina >1.020; osmolalidad >500 mOsm/kg) tienen menos probabilidades de responder a la restricción de líquidos.4,5El aumento de la ingesta de cloruro de sodio (dietético o comprimidos) combinado con furosemida (20 a 40 mg/día) promueve la excreción de agua. Un ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta de 92 pacientes mostró que la adición de este régimen en pacientes asignados a restricción severa de líquidos no benefició la corrección del nivel de sodio sérico (PAG= .70). La incidencia de hipopotasemia fue del 42% en el grupo combinado y del 13% en el grupo de restricción severa de líquidos solo (PAG= .01).66 Hay terapias adicionales disponibles. El tratamiento con urea por vía oral o enteral (15 a 60 g/día) aumenta la concentración sérica de sodio al promover la diuresis del agua; 30 g de urea (500 mOsm) se asocian con 1 L de excreción de agua cuando la osmolalidad de la orina es de 500 mOsm/kg. Para mejorar la palatabilidad de esta terapia, la urea se puede disolver en jugo de frutas o jarabe. La terapia con urea puede sustituirse por tabletas de cloruro de sodio y furosemida o vaptanos.16,67-72La terapia con urea se puede utilizar para tratar el SIAD nefrogénico, que es un trastorno hereditario caracterizado por la activación persistente del receptor 2 de vasopresina en el conducto colector.73 Los pacientes con SIAD comúnmente tienen una baja ingesta de proteínas; el aumento de la ingesta diaria de proteínas a 1 g/kg mejora la hiponatremia al simular la terapia con urea. La información limitada sugiere que la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa-2, que promueve la diuresis osmótica a través de la glucosuria, puede ayudar en el manejo del SIAD.74,75 Los vaptanos (antagonistas del receptor de vasopresina) bloquean el receptor de vasopresina 2 ubicado en el conducto colector y promueven la diuresis del agua.16,76Conivaptan (una preparación intravenosa) también bloquea el receptor de vasopresina 1a y se asocia con hipotensión hasta en el 14% de los pacientes. Conivaptan se puede administrar a pacientes hospitalizados hasta por 4 días.77No se recomienda un tratamiento más prolongado debido a las interacciones con fármacos también metabolizados por la isoenzima hepática CYP3A4, como simvastatina, amlodipino y ketoconazol. El tolvaptán (un agente oral) se inicia en el hospital y se Tratamiento que no es de emergencia Aproximadamente el 2% de los pacientes con hiponatremia requieren tratamiento de emergencia.1,31Para otros pacientes, se deben hacer esfuerzos razonables para corregir la hiponatremia, incluso en su forma más leve, debido a su efecto sobre los resultados de salud. Para la mayoría de los pacientes, el manejo requiere revertir o mejorar la causa subyacente. El tratamiento de los vómitos y la diarrea y la suspensión de los fármacos asociados a la hiponatremia (tiazidas, antidepresivos) corrige la hiponatremia. Por el contrario, en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y SIAD relacionado con malignidad, el tratamiento debe centrarse en mejorar la hiponatremia y sus síntomas. Los pacientes con hiponatremia leve o moderada y solo síntomas leves pueden recibir tratamiento ambulatorio a menos que la causa subyacente requiera hospitalización. Independientemente de la causa y los síntomas, los pacientes con un nivel de sodio sérico de menos de 120 mEq/L requieren hospitalización y un control estricto del nivel de sodio sérico durante el tratamiento. 288 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
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Diagnóstico y manejo
de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación eficaz en el manejo a largo plazo del SIAD.78En los ensayos clínicos aleatorizados SALT-1 y SALT-2,79la normalización del nivel de sodio sérico en el día 30 ocurrió en el 66,6 % de los pacientes que recibieron tolvaptán (inicialmente 15 mg/d y se permitió aumentar la dosis a 60 mg/d) y en el 26,8 % de los pacientes que recibieron placebo (PAG< .05). La sed aumenta sustancialmente con los vaptanos, lo que limita el aumento del nivel sérico de sodio. El levantamiento de la restricción de líquidos y el control frecuente del nivel de sodio sérico después de iniciar el tratamiento con vaptanos disminuye el riesgo de una corrección demasiado rápida.63,80Se han informado casos raros de desmielinización osmótica y aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan hipernatremia. Una dosis de 7,5 mg/día de tolvaptán, que es inferior a la dosis recomendada, es eficaz y segura.81,82La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. advierte que el tolvaptán no debe usarse durante más de 30 días y no debe administrarse a pacientes con enfermedad hepática. El costo y la seguridad limitan el uso a largo plazo de los vaptanos. La terapia hormonal con hidrocortisona o levotiroxina está indicada para pacientes con hiponatremia debido a deficiencia de glucocorticoides o hipotiroidismo grave. Se necesita un control cuidadoso para evitar una corrección demasiado rápida. Las personas con hiponatremia asociada con el ejercicio y síntomas leves a moderados requieren restricción de líquidos hipotónicos y administración oral de caldo salado o 100 ml de cloruro de sodio al 3%.13Se debe recomendar a los atletas que beban solo en respuesta a la sed y que no aumenten de peso durante el ejercicio. El manejo de la polidipsia primaria requiere apoyo conductual para reducir la ingesta de líquidos. El uso de trocitos de hielo y caramelos ácidos puede aliviar la sequedad de la boca.10,14 insuficiencia cardiaca.2,5Se deben aumentar los niveles bajos de potasio. Otras opciones terapéuticas son la urea o los vaptanos.2,10,16,83La hiponatremia grave que no responde a estas medidas puede requerir una administración limitada de solución salina hipertónica.2 La restricción de líquidos, los diuréticos de asa y la reposición de potasio son tratamientos para pacientes con cirrosis e hiponatremia leve.5,10,14,16,35 La enfermedad hepática avanzada se asocia con hiponatremia más grave y con hipotensión y oliguria. En pacientes con enfermedad hepática avanzada e hiponatremia severa, se deben retirar los diuréticos y antihipertensivos; se deben aumentar los niveles de potasio; y midodrina, albúmina, solución salina hipertónica y terapia de reemplazo renal considerada.84,85Está indicada la corrección cuidadosa de pacientes con hiponatremia grave a un nivel de sodio sérico superior a 125 mEq/l antes del trasplante de hígado para disminuir el riesgo de desmielinización osmótica.86,87La urea y los vaptanos están contraindicados en pacientes con cirrosis e hiponatremia.10,14,63 Limitaciones Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero, estaba restringida a publicaciones en inglés. En segundo lugar, faltan datos de alta calidad para algunos de los temas tratados. Tercero, la revisión de la literatura puede haber pasado por alto algunas publicaciones relevantes. Cuarto, no se discutieron todos los aspectos de la hiponatremia. Conclusiones Hiponatremia hipervolémica El tratamiento de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca requiere restricción de líquidos y ajuste de medicamentos para lograr una hemodinámica óptima. Los diuréticos de asa aumentan la excreción de líquidos y electrolitos, lo que reduce la sobrecarga de líquidos, pero el uso excesivo y las restricciones estrictas de cloruro de sodio pueden exacerbar la hiponatremia.5Puede ser necesaria la interrupción temporal de los diuréticos y el levantamiento de las restricciones estrictas de cloruro de sodio para tratar la hiponatremia en pacientes con La hiponatremia afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes deben ser manejados tratando su enfermedad subyacente y de acuerdo a si tienen hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La urea y los vaptanos pueden ser efectivos en el manejo del síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca; La solución salina hipertónica se reserva para pacientes con hiponatremia gravemente sintomática. INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Aceptado para publicación:13 de junio de 2022. REFERENCIAS 8. Rondon-Berrios H, Berl T. Fisiología y fisiopatología de la homeostasis del agua.Resistencia Horm Frontal. 2019;52:8-23. hacer:10.1159/000493233 1. Burst V. Etiología y epidemiología de la hiponatremia. Resistencia Horm Frontal. 2019;52:24-35. hacer: 10.1159/000493234 Contribuciones de autor:El Dr. Madias tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos. Concepto y diseño:Todos los autores. Adquisición, análisis o interpretación de datos: Adrogué, Madías. Redacción del manuscrito:Todos los autores. Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante:Todos los autores. Análisis estadístico: Adrogué. Apoyo administrativo, técnico o material: Todos los autores. Supervisión:Adrogué, Madías. 9. Liamis G, Megapanou E, Elisaf M, Milionis H. Fármacos inductores de hiponatremia.Resistencia Horm Frontal. 2019;52:167-177. hacer:10.1159/000493246 2. Dávila CD, Udelson JE. Hiponatremia hipervolémica en la insuficiencia cardiaca.Resistencia Horm Frontal. 2019;52:113-129. hacer:10.1159/000493242 10. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos.Soy J Med. 2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42. hacer:10.1016/j. amjmed.2013.07.006 3. Solà E, Ginès P. Hiponatremia hipervolémica (hígado). Resistencia Horm Frontal. 2019;52:104-112. hacer:10. 1159/000493241 4. Verbalis JG. Hiponatremia y trastornos hipoosmalares. 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En: Alpern RG, Caplan MJ, Moe OW, eds.El riñón de Seldin y Giebisch: fisiología y Fisiopatología. 5ª ed. Elsevier; 2013:1511-1539. hacer: 10.1016/B978-0-12-381462-3.00044-6 13. Hew-Butler T. Hiponatremia asociada al ejercicio. Resistencia Horm Frontal. 2019;52:178-189. hacer: 10.1159/000493247 7. Lowell BB. Nueva neurociencia de la homeostasis y los impulsos de alimentos, agua y sal.N Inglés J Med. 2019;380(5):459-471. hacer:10.1056/NEJMra1812053 14. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Grupo de elaboración de directrices sobre hiponatremia. jama.com (Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 289 © 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario del Centro Médico Poria el 21/08/2022
11.
Revisión clínica y
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