TRAUMA DE TORAX vo-2.pptx

Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza”
ISSSTE
TRAUMA DE TORAX
AGOSTO 2023
COLIN SAUCEDO VIRIDIANA
RIVERA LOREDO MÓNICA
RUIZ ROJAS EDGAR
MÉDICOS RESIDENTES 2° AÑO UMQ
COORDINADOR: DR. JUAN CARLOS LICONA UVILLA

Anatomia Tórax
EL TÓRAX ES UN CILINDRO MÁS O MENOS HUECO FORMADO
POR ESTRUCTURAS ÓSEAS Y MUSCULARES. TIENE 12 PARES DE
COSTILLAS. LOS 10 PARES SUPERIORES SE UNEN A LA COLUMNA
VERTEBRAL EN IA PARTE POSTERIOR Y AL ESTERNÓN O A LA
COSTILLA SUPERIOR EN LA PARTE FRONTAL. LOS DOS PARES
INFERIORES DE COSTILLAS SÓLO ESTÁN UNIDOS A LA COLUMNA
VERTEBRAL.
ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons,. Committee on Trauma, 2018.
PHTLS soporte vital de Trauma Prehospitalario, 9° EDICIÓN 2020.

ANATOMIA

VOLUMENES PULMONARES Y SUS RELACIONES
ESPACIO MUERTO:
CANTIDAD DE AIRE QUE
INGRESA A LOS
PULMONES Y NO TIENE
OPORTUNIDAD DE
INTERCAMBIAR OXIGENO
Y DIOXIDO DE
CARBONO CON LA
SANGRE EN LOS
CAPILARES ALVEOOLARES
01
VOLUMEN MINUTO
VOL TOTAL DE AIRE QUE
INGRESA Y SALE EN 1
MIN.
02
VOL CORRIENTE
CANTIDAD DE AIRE QUE
SE INHALA Y EXHALA
DURANTE LA
RESPIRACIÓN NORMAL
(0.4-0.5 LITROS)
03
CAPACIDAD
PULMONAR TOTAL
VOL TOTAL DE LOS
PULMONES EN SU
EXPANCIÓN MAXIMA
04
TRABAJO VENTILATORIO
TRABAJO PARA LA
MOVILIZACIÓN DE LA
PARED.
05
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

FISIOLOGICA
◼ VENTILACIÓN:
◼ INHALACIÓN
◼ INTERCAMBIO GASEOSO

LESION PENETRANTE
EN LESIONES PENETRANTES Lesión penetrante
En las lesiones penetrantes, objetos de diferente tamaño y tipo atraviesan la pared torácica, entran en la caüdad torácica y posi- blemente lesionan los órganos dentro del tórax.

Trauma Abierto
🞇 Lesión que viola la integridad de los tejidos
🞇 Lesión que atraviesa la pleura parietal
🞇 Tipo mas común en nuestro medio causado por
🞇 Arma blanca: Herida es únicamente en el trayecto comprometido
🞇 Arma de Fuego:La afección es causada por la energía cinética del
proyectil que se transfiere a los tejidos
🞇 Proyectiles de Alta velocidad Mayor a 1500 M/sg Producen
máximo daño.

Trauma Cerrado
🞇 Resulta de la aplicación de energía sobre los Tejidos
🞇 Lesión que no viola la integridad de los
tejidos
🞇 Ocurre por la dispersión de la energía cinética en los tejidos
🞇 Principal causa son los accidentes de transito
🞇 Se asocia a mayor mortalidad en USA.

TRUMA PENETRANTE DE TORAX
RADA DE CUALQUIER OBJETO A LA CAVIDAD
TORACICA
ENTRADA DE CUALQUIER OBJETO A LA CAVIDAD
TORACICA
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN
HEMOTORAX

LESIÓN POR TRAUMA CONTUNDENTE
◼ ONDA DE ENERGIA QUE PUEDE GENERAL
LESIONES EN TEJIDO PULMONAR
CAUSANTE DE HEMORRRAGIA EN
ALVEOLOS
◼ CONTUSIÓN PULMONAR
◼ HEMOTORAX
◼ NEUMOTORAX

TRAUMA DE TORAX
◼ CONSECUENCIA FISIOLÓGICAS DEL TRAUMA DE TORAX
◼ HIPOXIA
◼ HIPERCAPNIA
◼ ACIDOSIS RESPIRATORIA

Neumotórax a tension
• Perdida de
mecanismo
aire con
un de
valvula
unidireccional pulmón/pared
torácica.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Entra aire a la cavidad
torácica => colapso del
pulmón
Mediastino se
desplaza hacia el
lado opuesto =>
Reduce el retorno
venoso
Disminución del
gasto cardiaco =>
Shock obstructivo

Neumotórax a tensión
• Causas:
o Ventilación mecánica con presión positiva
o Neumotórax Simple
– Inserción fallida de catéter venoso
– Falta de sellado de una lesión del
parénquima
o Defectos traumáticos (Apósitos Cerrados)
o Fx de Columna Dorsal (desplazamientos)
• Signos y Síntomas
o Dolor torácico
o Falta de aire/Dificultad respiratoria
o Taquicardia/hipotensión
o Desviación de la traque al sentido contrario de la
lesión
o Ausencia de ruidos respiratorios
o Distensión de las venas del cuello
1. Hiperresonancia a la percusión
2. Desviación a la tráquea
3. Ausencia de ruidos
respiratorios

Neumotórax a tensión
🞇 Requiere descompresión inmediata
Procedimiento “toracocentesis
con aguja”
• Se debe insertarun cateter avocath
en el 2do espacio intercostal sobre la
linea media clavicular del hemitorax
afectado, en caso de no dar resultados
se debe colocar un tubo torácico en el
5to espacio intercostal anterior a la línea
media axilar

Neumotórax abierto
🞇 se produce por defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos
dando lugar a un equilibrio entre las presiones atmosféricas e intratoracicas
determinando asi un flujo de aire que evita pasar por la tráquea y se dirige con cada
inspiración directamente desde es exterior hacia la cavidad intratoracica
Herida
soplante

Neumotórax abierto
🞇 El paciente con herida succionante y soplante en tórax no se debe
suturar ya que podría ocasionarse un neumotórax a tensión
El tratamiento inicial se logra
cerrando el defecto con apósitos
oclusivos estériles. se
deben fijar
solo por tres de sus lados, para permitir
un mecanismo de escape o válvula
unidireccional

Neumotórax simple
🞇 Entrada de aire a espacio pleural Causas: trauma
penetrante o trauma cerrado
el trauma cerrado produce
laceración pulmonar
•Fisiopatlogia:
El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza
cohesiva entre la pleura parietal y visceral y
causa el colapso pulmonar. Se produce un
defecto de la ventilación/perfusión debido a
que la sangre que perfunde el segmento del
pulmón no ventilado no está oxigenada.

Neumotórax simple
• Incidencia
–10-30% TT cerrado
–casi en el 100 % del TT
penetrante
–morbi-mortalidad
depende de:
• lesiones asociadas

Neumotórax simple
Tratamiento
🞇 toracentesis
🞇 colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal
justo delante de la línea axilar media y conectarse a una trampa de agua en
caso de no responder a la toracentesis

Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American
College of Surgeons; 2008.

Hemotórax
🞇 < 1500 ml
🞇 Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un vaso
intercostal o de la arteria mamaria interna
🞇 No requiere intervención quirúrgica
Cuando llevar a procedimiento quirúrgico? obtienen más de
1500 ml de sangre a través del tubo torácico, si drena más de
200 ml/h durante 2 a 4 horas, o si es necesaria transfusión de
sangre.
TTo: Tubo torácico grueso calibre
(36 o 40 French)

Hemotórax masivo
🞇Signos Clínicos
🞇 Palidez
🞇 Hipotencion
🞇 Taquicardia sin desviación
🞇 Dolor en bases pulmonares
🞇 Matidez a la percusión
Se produce por la acumulación
rápida de más de 1500 ml de
sangre o de un tercio o más de la
volemia del paciente en la cavidad
torácica
Es raro que los efectos mecánicos de una
colección masiva de sangre intratorácica
desvíen el mediastino lo suficiente como para
causar distensión de las venas del cuello.
shock
Ausencia Ruidos
respiratorios
Percusión
Mate
Hemitorax

Hemotórax masivo
🞇 El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del
volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad
torácica “Toracostomia”
El tubo se inserta atreves
de la línea axilar anterior o
axilar media entre el 4to
espacio intercostal cuando
se trata de neumotórax y
entre el 5to y el 6to espacio
cuando se trata de
hemotórax

Toracotomía en Hemotórax
🞇indicaciones
• Si se evacúan 1500 ml de sangre en
forma inmediata
• Pérdida continua de sangre (200
ml/hora por 2 a 4 horas)
• requerimiento de transfusiones
repetidas
• heridas penetrantes de la pared
anterior del tórax, mediales a la línea
del pezón y las de la pared posterior,
mediales al omóplato

• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .
Taponamiento Cardiaco
• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración
• Tratamiento:
– Pericardiocentesis
– Ventana pericárdica
Feliciano DV, MattoxKL et al. Trauma. 6thedition. McGrawHill;2008

Taponamiento cardiaco
🞇 Causa frecuente:
trauma penetrante en zona pericárdica
Curso natural
• trauma
Ruptura del saco
pericárdico
Pericardio se llena de
sangre proveniente del
corazón
Restringe llenado
y actividad
cardiaca

Elevación de la presión
venosa
Disminución de
la presión
arterial
Ruidos
cardiacos
apagados
Signo de kussmaul
Ingurgitación yugular en
inspiración
EKG: Actividad eléctrica sin pulso
(AEP)
DX: catéter venoso central, Ecografía
(FAST) o Ventana Pericárdica
Triada
de
beck

🞇 Es necesario realizar una descompresión temprana del saco
pericárdico facilitada por :
⮚Pericardiocentesis
vía subxifoidea como
tratamiento temporal, se
recomienda utilizar un catéter de
plástico sobre aguja o la
inserción de un catéter flexible
con la técnica de Seldinge,
principal aspiración de sangre del
saco pericardico
⮚ administración de
líquidos
⮚ Aumenta P venosa central
y GC

Toracotomía de reanimación
🞇 Utilidad:
En paciente con trauma penetrante que llega al servicio que llegan sin pulso,
pero con actividad eléctrica miocárdica.
Maniobras:
• Evacuación de sangre del pericardio, causante del taponamiento
• Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica
• Masaje cardiaco abierto
• Clampeo(Compresión) de la aorta descendente para disminuir la pérdida
de sangre por debajo del diafragma y
aumentar la perfusión del cerebro y el corazón

Contusión Pulmonar
• Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima
pulmonar
• Clínicamente: disnea progresiva.
• Manejo:
– Monitoreo constante: gasometría.
– Reevaluación permanentes.

Contusión Pulmonar
🞇 Causa:
o Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable:
JOVENES
o Fracturas costales y es la lesión torácica: ADULTOS
🞇 Manejo:
❑ Requieren una monitorización cuidadosa y una reevaluación
constante del paciente
❑ Hipoxia requieren intubación y ventilación dentro de las primeras horas

Lesión Traqueobronquial
• Tráquea:
– Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.
– Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren
a 2-3 cm. de la carina.
– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se
sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es
confirmado por broncoscopía.
• Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Lesión Árbol Traqueobronquial
🞇 Son fatales por no ser dx en la evaluación inicial
🞇 Necesita intervención quirúrgica inmediata
🞇 Presenta: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión.
🞇 Si hay expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax,
sospechar Lesión de este
TTO: Tubo a tórax, intubación selectiva de bronquio(no
permanente)
Dx: Broncoscopia

Lesión Cardiaca Cerrada
🞇 puede presentarse como una contusión del músculo
miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o
trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular
🞇 signos típicos del taponamiento
cardiaco
🞇 Dx: Radiografia FAST

◼ Las secuelas clínicas más importantes de una
contusión miocárdica son
⮚ hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo
cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared
cardiaca en la ecocardiografía bidimensional.
⮚ Los cambios electrocardiográficos son variables e
incluso pueden indicar un infarto agudo de miocardio.
Lesión Cardiaca Cerrada

Ruptura Traumática de Aorta
🞇 Causa común de muerte súbita
🞇 La ruptura puede producirse hacia
el hemitórax izquierdo y ser la causa de
la hipotensión
🞇 Los sobrevivientes es que tienen un
hematoma contenido

Signos radiológicos de una lesión vascular grave :
🞇 Ensanchamiento del mediastino
🞇 Obliteración del botón aórtico
🞇 Desviación de la tráquea hacia la derecha
🞇 Depresión del bronquio principal izquierdo
🞇 Elevación del bronquio principal derecho
🞇 Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento
de la ventana aortopulmonar)
🞇 Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha
🞇 Ensanchamiento de la línea paratraqueal
🞇 Ensanchamiento de la interfase paravertebral
🞇 Presencia de una sombra pleural apical
🞇 Hemotórax izquierdo
🞇 Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula

🞇 La tomografía helicoidal de tórax con
contraste (TAC): Para Sospecha
🞇 Se debe realizar una
aortografia
🞇 El ecocardiograma transesofágico
también puede ser útil
🞇 El tratamiento consiste en la reparación
primaria de la aorta o en la resección del
área traumatizada y colocación de un
injerto

Ruptura Traumática de Diafragma
🞇 Se Dx con mayor facilidad el lado
izquierdo
🞇 El trauma cerrado produce grandes
desgarros radiales que llevan a la
herniación
🞇 La presencia de la elevación del diafragma
derecho en la radiografía de tórax puede
ser el único hallazgo de una lesión
derecha

Ruptura Traumática de Diafragma
🞇 Sospecha una laceración del diafragma
izquierdo, se coloca una sonda
nasogastrica
🞇 Una lesión diafragmática no diagnosticada
puede dar lugar a un compromiso pulmonar,
o encarcelamiento y estrangulación de los
órganos abdominales
🞇 En algunos casos se utilizan métodos
endoscópicos minimamente invasivos
🞇 El tto es su reparación directa

Ruptura Esofágica por Trauma Cerrado
🞇 Común: Trauma Pentrante
🞇 debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente
con neumotórax izquierdo o hemotórax sin
fractura costal, que ha recibido un golpe severo
en la parte baja del esternón o el epigastrio, y
que presenta dolor
o shock
🞇 tubo torácico muestra partículas que indican
contenido intestinal o gástrico

Ruptura Esofágica por Trauma Cerrado
🞇 La presencia de aire mediastinal también
sugiere este diagnóstico, que frecuentemente puede ser
confirmado por estudios con contraste y/o por
esofagoscopia.
🞇 El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio
pleural y del mediastino
🞇 reparación directa de la lesión a través de una
toracotomía

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA
ESCÁPULA
🞇 Alteran la movilidad del tórax y producen un
dolor que dificulta la ventilación, la oxigenación y
una tos efectiva
🞇 Las fracturas de la escápula, de la primera o
segunda costilla y del esternón sugieren una lesión
de tal magnitud que colocan la cabeza, el cuello, la
médula espinal, los pulmones y los grandes vasos
en riesgo de una lesión asociada grave.

FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
🞇 Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor
frecuencia se lesionan en un trauma cerrado
🞇 El dolor localizado, el dolor a la palpación y la
crepitación están generalmente presentes en pacientes
con lesiones costales.
🞇 Se observa Una deformidad visible o
palpable

FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
🞇 Se debe obtener una radiografía de tórax
🞇 En caso de fracturas costales está contraindicado poner tela adhesiva,
cinturones costales o fijación externa
🞇 Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilación
adecuada.
🞇 es necesario efectuar un bloqueo intercostal, anestesia
epidural o administrar analgésicos sistémicos.

Tórax Inestable
🞇 Trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de dos o más
costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios lo que produce que un
segmento del tórax se mueva por si solo, aunque la hipoxia sea generalmente
producida por la respiración superficial causada por el dolor
La palpación de los
movimientos
respiratorios- anormales y la
crepitación proveniente de las
fracturas costales o cartílagos
ayudan en el diagnóstico

Tórax inestable
🞇 El tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración de oxígeno
humidificado, reanimación con líquidos y suministrar analgesia para mejorar la
ventilación.
🞇 Las distintas opciones de administración de anestesia local incluyen el bloqueo local del
nervio intercostal, los espacios pleural y extrapleural

Aspectos terapéuticos
BUSCAMOS EL ALIVIO RESPIRATORIO:
- VENTILACION CON PRESION POSITIVA (CPAP)
(PRIMERO NO INVASIVA)
- CONTROL DEL DOLOR
- FISIOTERAPIA
- DRENAJE PULMONAR TEMPRANO
- VALORAR VENTILACION MECANICA
- FIJACION TEMPRANA DE FRACTURAS
Richter y Ragaller: ventilación de trauma torácico, Diario de Emergencias, Trauma y Shock I 4:2 I Abril - Junio 2011
P. Bouzat et al. Chest trauma: First 48 hours management, Anaesth Crit Care Pain Med 36 (2017) 135–145
M. Ramos G, Traumatismo torácico y anestesia -.Rev Chil Anest 2021; 50: 107-125

VENTILACIÓN TRAUMA DE
TORAX

ESTRATEGIAS DE VENTILACION
PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX CON ALTA
INICIDENCIA DE REQUERIR APOYO VENTILATORIO
:
- EVITAR MOVIMIENTOS ASINCRONICOS
- LOGRAR ESTABILIZACION NEUMATICA
- PREVENIR MAS LESIONES PULMONARES
ASOCIADAS A VENTILADOR (VALI) Y LESIONES
PULMONARES AGUDA (ALI)

VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILACIÓN CON PRESION
POSITIVA NO INVASIVA (NPPV)
VENTILACIÓN CON PRESION
POSITIVA INVASIVA (IPPV)

Ventilación con presión
positiva no invasiva
ADMINISTRA MEDIANTE:
- interfaces nasales
- Interfases faciales
- Cascos
INDICACIONES:
- Pacientes cooperativos
sin inestabilidad
hemodinámica
- Sin lesiones faciales
- Sin riesgo de aspiración
PRIMERA OPCION EN CASO DE AUSENCIA
DE CONTRAINDICACIONES
F

Se puede reducir la incidencia de intubación en pacientes con
hipoxemia inducida por trauma torácico
Ventajas:
→ evitar complicaciones por intubación endotraqueal
→ Evitar sedación y parálisis
No existen pautas para administrar terapia de VPPN continua o
intermitente, por lo que debe adaptarse a las necesidades del
paciente.
LA INTUBACIÓN TRAQUEAL NUNCA DEBE RETRASARSE SI EL ESTADO RESPIRATORIO EMPEORA

VENTILACION INVASIVA CON
PRESION POSITIVA
ELECCIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL:
→ TIPO DE LESION
→ REQUISITOS DE LA CIRUGIA
TRAUMATIZADOS:
- LESION MAXILOFACIAL
- ESTOMAGO LLENO
- INESTABILIDAD DE COLUMNA
CERVICAL
- HEMATOMA EN CUELLO
- LESION LARINGEA
- DIFICULTAD RESPIRATORIA
SELECCIONARSE PRINCIPALMENTE
PARA PACIENTES CON NECESIDAD DE
VIA AEREA DEFINITIVA / EVITAR
BRONCOASPIRACION

VENTILACION INVASIVA CON
PRESION POSITIVA
- NIVELES DE EPAP +/= 12CMH2O
- PEEP +5 CMH2O
- CONTUSION PULMONAR
SIGNIFICATIVA
- DISTENSIBILIDAD PULMONAR
DEFICIENTE
- SHOCK HEMORRAGICO
PACIENTE TRAUMATIZADO:
REQUIERE UNA ESTRATEGIA DE
VENTILACIÓN MECÁNICA PROTECTORA
- HIPERCAPNIA PERMISIVA
- LIMITAR DISTENSION PULMONAR
- EVITAR COLAPSO AL FINAL DE LA INSPIRACION

VOLÚMENES CORRIENTES
BAJOS:
- 6 ml/kg de peso corporal
previsto
- Hombres = [50+0.91• (altura del
cuerpo en cm − 152,4)]
- Mujeres = [45,5+0,91• (altura
del cuerpo en cm − 152,4)]

FIO2, LO MAS BAJO
POSIBLE.
Debe adaptarse para
obtener una PaO2 por 60-80
mm Hg
PEEP OPTIMA
La PEEP debe agregarse
gradualmente para optimizar
la oxigenación y la
eliminación de CO2
Rango de 10 -12 (15) cm
H2O
Niveles más altos de PEEP se
asociaron con una mejor
supervivencia hospitalaria
(SDRA)
HIPERCAPNIA PERMISIVA
Tolerar niveles elevados de
PaCO2 siempre que el pH sea
superior a 7,2, excepto en
pacientes con presiones
intracraneales elevadas.

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