La craniectomía descompresiva es una cirugía para remover parte del cráneo con el fin de reducir la presión intracraneal elevada causada por diversas patologías como accidentes cerebrovasculares e hipertensión endocraneana refractaria. Si bien es una terapia controvertida, estudios sugieren que puede mejorar los resultados en pacientes con edema cerebral maligno secundario a traumatismo craneoencefálico grave o infartos cerebrales extensos al permitir controlar mejor la presión. La técnica quirúrgica depende
2. La Hipertensión Endocraneana refractaria a
tratamiento médico es una entidad producida por
diversas patologías, lesiones focales o difusas, como
el TEC y los Accidentes Cerebro vasculares.
La craniectomia descompresiva es una terapia
agresiva y controversial.
3. Diagnóstico
Clasificación de la craniectomía según el
tiempo
Clasificación de la craniectomía según el
lado operado
Mortalidad.
El grado de discapacidad mediante:
Glasgow Outcome Scale: TEC
Escala de Rankin modificada: ACV.
5. Hipertensión intracraneana
Elevación sostenida de la
Presión Intracraneal
(PIC) por encima de sus
valores normales
originada por la pérdida
de los mecanismos
compensatorios o
ruptura del equilibrio
existente entre el
cráneo y su contenido
(VSC + LCR + VPC)
6. Etiología de la hipertensión
intracraneana
Volumen cerebral aumentado
- Hematomas, tumores, abscesos o aneurismas.
Volumen sanguíneo aumentado
- Obstrucción del sistema venoso.
- Hiperemia
- Hipercapnia
Aumento del LCR
- Producción aumentada de LCR.
- Absorción disminuida de LCR.
- Obstrucción al flujo de LCR.
7. Mecanismos de compensación
Reabsorción de LCR, o su desviación al
espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo
Modificaciones en espacio extracelular del
parénquima.
AUTOREGULACIÓN: Capacidad del árbol
vascular cerebral, específicamente de las
arteriolas para controlar la presión sanguínea
durante estados de variación de la PAM.
PPC: PAM –PIC
50 mm Hg
9. Fisiopatología :
Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC
Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias
• PIC global: Hernia transtentorial descendente
• Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal
• Presión fosa posterior: herniación amigdalar
Si llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte
Hipertensión endocraneana
10. P.I.C>20
SI
Drene líquido
P.I.C>20
Manitol
0.25 -1 gr/kgr IV
SI
ó
S.S 7.5%
2 c.c /Kg IV
P.I.C>20
SI
Hiperventilación
PaCO2 30-35 P.I.C>20
Barbitúricos
P.I.C>20
Hiperventilación con
PaCO2 < 30 mm Hg
Monitoreo SjO2
Repetir
T.A.C
Craniectomía
descompresiva
Criterios
C.D
No
C.D
Manejo de la hipertensión intracraneana
11. Edema Cerebral Maligno
Edema refractario al tratamiento
médico agresivo.
Mortalidad muy alta ≈ 100%
14. Craniectomía Descompresiva
•Controlar y disminuir la PIC
•Mejorar la presión de perfusión cerebral
•Evitar la herniación cerebral
•Evitar la compresión del tallo cerebral
15. Craniectomia descompresiva
Primaria o profiláctica:
Por los hallazgos
tomográficos o
intraoperatorios.
Secundaria o terapéutica:
HTEC refractaria.
27. Predictores clínicos y radiológicos para el edema
cerebral maligno:
Puntaje NIHSS > 20 para hemisferio izquierdo o
> 15 para hemisferio derecho
Vomito y nauseas tempranos
Hipodensidad temprana en TAC que involucre
>50% del territorio de la ACM
Conclusiones:
•Edad puede ser el principal factor para decidir cirugía
•Lateralidad de la lesión no tiene efecto
•Infartos adicionales al de la ACM no tienen efecto
•Se requieren más estudios: bien diseñados
28. Criterios de inclusión:
- ACV isquémico de la ACM
- Criterios de inclusión:
- Edad de 18 a 60 años
- NIHSS > 15
- Disminución en el estado de conciencia
- Volumen del infarto > 50% del territorio
de la ACM con o sin ACA o ACP
en TAC o > 145 cm3 en difusión de RM
- Inclusión dentro de 45h de inicio de Sx
31. CONCLUSIONES
En pacientes con infarto extenso con NIHSS >
de 20 en hemisferio izquierdo o mayor de 15 en
hemisferio derecho, e hipodensidad > 50% en
territorio de ACM tienen alto riesgo de
desarrollar edema cerebral fatal y por lo tanto
se benefician de craniectomia descompresiva
temprana.
32. Los estudios retrospectivos en TEC demuestran
que una proporción significativa (25 – 68%) de
los pacientes sometidos a craniectomía
descompresiva logran volver a una vida normal
o cercana a lo normal.
33. La craniectomía descompresiva precoz se asocia a
un mejor pronóstico clínico y menor mortalidad.
Una craniectomía amplia permite un mejor control
de la PIC.
34. Algoritmo
Edema cerebral refractario
TEC ó ACV isquémico ó otra
PIC > 20mmHg
Hiperventilación intensiva
Leve hipotermia
Coma barbitúrico?
Reflejos de tallo presentes y
Glasgow > 4 y
Tiempo trauma < 48 horas y
Edad < 60 años y
Ausencia de lesiones incompatibles con la vida
Craniectomía descompresiva + apertura duramadre
(Hemicraniectomía o bicoronal)
si
si
no