Este documento resume los resultados de un estudio sobre los factores de riesgo asociados al fallo primario (precoz) del injerto tras un trasplante cardíaco. Algunos de los hallazgos principales son:
1) Los receptores con diabetes, requerimiento previo de inotrópicos y elevación de la presión pulmonar tenían un mayor riesgo de fallo primario del injerto.
2) Los donantes de mayor edad y sexo femenino también se asociaron con un mayor riesgo.
3) El tratamiento del fallo
Revista de psicología sobre el sistema nervioso.pdf
Fallo primario del injerto
1. Fallo primario (precoz) del injerto
influencia de receptor y donante
J. Segovia
Hospital Puerta de Hierro – Madrid
C. U. N., Pamplona, 24 Febrero 2011
3. Programa de TC Puerta de Hierro
Supervivencia actuarial 1984-2010
N= 761
77%
63%
56%
25%
4. 5 años: 71%; IC 62-80
10 años: 59%; IC 49-69
20 años: 35%; IC 24-44
5.
6. De novo heart transplantation (n=5743)
Cause of death by postHTx period (initial)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1 month 1-12 months 1-5 years 5-10 years >10 years
Graft failure Acute rejection Chronic rejection Infection
Malignancy Sudden Cardiac D MultiOrgan Failure Other
Rev Esp Cardiol 2009
9. % de causas de muerte - Registro ISHLT
N= 21,128
% of total nº of deaths
22,1
Causes of death
J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
10. % de causas de muerte - Registro ISHLT
vs nº articulos publicados 2000-2010
2000
1723
1626
nº of articles published
% of total nº of deaths
1254
22,1
727
216
Causes of death
Pubmed, accessed May 2010 J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
11. Fallo Precoz del Injerto: Impacto
A) Frecuente, poco previsible
B) Alta mortalidad
C) Consumo de recursos sin apenas beneficio
D) Frustración para implicados
E) Culpa
14. FPI: ¿por dónde empezamos?
A) Definición aplicable y unívoca
B) Conocimiento de la enfermedad:
- incidencia, pronóstico
- tendencia secular
- factores de riesgo
C) Predicción
D) Prevención y tratamiento
15. Fallo Precoz (Primario) del Injerto:
Definición práctica
A) Disfunción sistólica severa del injerto, que afecta al ventrículo
derecho, izquierdo o ambos. Dx: Directo en Q, ETE/ETT-post Q
B) Compromiso hemodinámico severo con hipotensión arterial (TAS
<90) y/o bajo gasto cardiaco (IC < 2,2) de > de 1 h. a pesar de
precarga adecuada, que requiere ≥2 inotrópicos/vasopresores,
incluyendo adrenalina (>0,07 γ) o noradrenalina (>0,7 γ) en altas
dosis o soporte circulatorio con BCIA o DAC.
C) Durante las primeras 24 horas tras el TC
D) En ausencia de causa secundaria: patología injerto, técnicas
(preservación, sutura, embolismo aéreo), hemorragia, rechazo
hiperagudo, etc.
16. Aplicación de la nueva definición de FPI
Incidencia Ventrículo afectado
711 HTx 6 LV
11%
16 BiV
27%
34 RV
25 ReTx 61%
FPI
N=56 (9%)
36 TxMOrg
Tratamiento
VAD
IABP N=27 (48%)
28 HTP N=10 (18%)
• 20 R VAD
• 1 L VAD
• 6 Bi VAD
621 HTx
Medical therapy
N=25 (34%)
17. Pronóstico del FPI post TxC
Mortalidad precoz (30 días) Supervivencia tras alta
hospitalaria
P<0.001 80%
9%
Log rank p=0.30
No PGF PGF
• 40% de la mortalidad a 30-días en la serie
Mortalidad anual promedio: 3%vs 3.6%
18. A. Univariante FPI: variables del receptor
Recipient Non PGF n=578 PGF n=65 p
Age (years) 48.3±12.9 51.3±16.5 0.05
Male Gender 83.4% 76.9% 0.19
Body mass index (kg/m2) 24.7±4 24.3±3 0.4
Diabetes mellitus 10.6% 24.6% 0.001
Ischemic cardiomyopathy 37% 29.2% 0.8
Valve heart disease 11% 13.8% 0.9
Renal dysfunction (Cr>2 mg/dl) 16.5% 22.6% 0.22
Previous cardiac surgery 25.8% 32.8% 0.22
Amiodarone treatment 13.2% 18.3% 0.27
Pre operative inotrope requirement 37% 56.9% 0.002
Pre operative IABC 7.8% 9.5% 0.9
Pre operative ventricular assist device 2.6% 3.2% 0.9
Ventilatory support at the time of HT 10.8% 11.1% 0.9
Right atrial pressure (mmHg) 8.26±6.6 12.3±7.7 0.001
Pulmonary systolic pressure (mmHg) 47.2±15.6 53.9±15.6 0.001
Pulmonary mean pressure (mmHg) 32.8±11.5 38.5±12.2 0.001
Cardiac index (l/min/m2) 2.3±0.66 2.2±0.78 0.15
Pulmonary vascular resistance 2.4±1.25 2.99±1.43 0.003
Transpulmonary gradient (mmHg) 8.4±5.9 10±7.3 0.05
Left ventricular ejection fraction 0.16±0.14 0.17±0.15 0.67
19. A. Univariante FPI: variables del donante
Donor Non PGF PGF n=65 p
n=578
Age years 28.6±11.5 31.1±11.4 0.04
Female gender 23.5% 34.9% 0.04
BMI (kg/m2) 24.1±3.9 23.9±3.8 0.7
Inotropic requirement 76.5% 81.3% 0.45
Time in ICU (days) 3.2±3.3 3±3.1 0.7
CNS Hemorrhage 27% 40% 0.2
Trauma 59% 43% 0.3
Other 14% 17% 0.3
20. Análisis univariante FPI: variables quirúrgicas
Operative Non PGF n=578 PGF n=65 p
Ischemic time 199.1±59.2 217±67.9 0.02
Cardiopulmonary by-pass time 122.2±48.6 176.7±76.4 0.001
Urgent transplant (%) 25.8% 29.7% 0.5
Body mass index mismatch >20% 14.2% 13.7% 0.9
21. FPI: análisis multivariado de regresión logística
Relative
Risk factors
Prevalence
CI (95%)
p
risk
Recipient RAP >10 mmHg
40.9%
2.2
1.2-4.0
0.009
Recipient age >60 years
20.2%
1.9
1.1-3.7
0.047
Recipient diabetes mellitus
12.1%
2.5
1.2-5.1
0.008
Recipient inotrope therapy
38.3%
2.1
1.1-3.7
0.016
Donor age > 30 years
39.3%
1.7
1.1-3.1
0.04
Ischemic time > 240 minutes
20.6%
1.9
1.1-3.5
0.04
22. FPI: modelo RADIAL
Relative
Risk factors
Prevalence
CI (95%)
p
risk
Recipient RAP >10 mmHg
40.9%
2.2
1.2-4.0
0.009
Recipient age >60 years
20.2%
1.9
1.1-3.7
0.047
Recipient diabetes mellitus
12.1%
2.5
1.2-5.1
0.008
Recipient inotrope therapy
38.3%
2.1
1.1-3.7
0.016
Donor age > 30 years
39.3%
1.7
1.1-3.1
0.04
Ischemic time > 240 minutes
20.6%
1.9
1.1-3.5
0.04
R ight atrial pres > 10
A ge Rec> 60
D iabetes mellitus
I notrope dependence
A ge Donor > 30
L ength of ischemia
Puntuación individual: cada factor añade 1 punto, rango 0-6
23. Nº of patients Clasificación de TxC con RADIAL
Risk score
24. Predicción del riesgo de FPI con RADIAL
Nº. patients 103 189 165 119 36 9
PGF actual 2,9% 3,7% 8,5% 15,1% 30,6% 33,3%
FPI predicted 2.1% 4,1% 8,1% 15,2% 27,4% 44,2%
(CI 95%) (0-5,3) (3-4.7) (4-12) (13-17) (15-39) (17-68)
26. Tendencia secular en el FPI
Period 1
Period 2
Period 3
Period 4
p
1984-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2006 for
(n=78)
(n=180)
(n=194)
(n=169)
trend*
PGF Incidence
7 (9%)
9 (5%)
19 (9.8%)
21 (12.4%)
0.05
Recipient age>60 years
2 (2.5%)
21 (11.6%)
57 (29.3%)
46 (27.2%)
0.001
Recipient diabetes
4 (5.1%)
13 (7.2%)
26 (13.4%)
32 (18.9%)
0.001
Rec. inotrope dependence
22 (28.2%)
61 (33.9%)
70 (36.1%)
85 (50.3%)
0.001
Recipient RAP>10 mmHg
25 (32%)
58 (32.2%)
83 (42.8%)
88 (52.1%)
0.001
Donor age>30 years
12 (15.4%)
52 (28.9%)
90 (46.4%)
90 (53.3%)
0.001
Ischemic time >240min
4 (5.1%)
36 (20%)
52 (26.8%)
36 (21.3%)
0.007
PGF 30-Day Mortality
7 (100%)
8 (88.9%)
16 (84%)
14 (66.7%)
0.03
VAD or IABP
3 (42.9%)
5 (55.6%)
11 (57.9%)
18 (85.7%)
0.004
* Somers d test
27. Tendencia secular en el FPI
Period 1
Period 2
Period 3
Period 4
p
1984-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2006 for
(n=78)
(n=180)
(n=194)
(n=169)
trend*
PGF Incidence
7 (9%)
9 (5%)
19 (9.8%)
21 (12.4%)
0.05
Recipient age>60 years
2 (2.5%)
21 (11.6%)
57 (29.3%)
46 (27.2%)
0.001
Recipient diabetes
4 (5.1%)
13 (7.2%)
26 (13.4%)
32 (18.9%)
0.001
Rec. inotrope dependence
22 (28.2%)
61 (33.9%)
70 (36.1%)
85 (50.3%)
0.001
Recipient RAP>10 mmHg
25 (32%)
58 (32.2%)
83 (42.8%)
88 (52.1%)
0.001
Donor age>30 years
12 (15.4%)
52 (28.9%)
90 (46.4%)
90 (53.3%)
0.001
Ischemic time >240min
4 (5.1%)
36 (20%)
52 (26.8%)
36 (21.3%)
0.007
PGF 30-Day Mortality
7 (100%)
8 (88.9%)
16 (84%)
14 (66.7%)
0.03
VAD or IABP
3 (43%)
5 (55%)
11 (58%)
18 (86%)
0.004
* Somers d test
28. Problema de la HTP
" Para eliminar influencia de pacientes con HTP por
encima de lo recomendado en GPC (PSAP > 50
mmHG y GTP > 15 mmHg y RVP > 3,5 u Wood
" Se retiraron 22 pacientes (3%), de los que 9 tuvieron
FPI.
" La influencia de la hipertensión pulmonar (HTP) en su
incidencia es controvertida:
¿basta con mantenerla dentro de los limites aceptados?
¿Influye cualquier elevación de presiones pulmonares?
31. FPI con afectacion VD
• 34/56 pacientes con FPI y afectación aislada de
VD
• Los factores implicados en FPI:
– Edad receptor ≥60 años p=0,002
– Diabetes mellitus receptor p=0,002
– Dependencia de inotropicos p<0,001
– Edad del donante ≥30 years p=0,016
– Presión AD ≥10 mmHg p ≤0,2
– Tiempo de isquemia ≥240 p ≤0,2
35. Resumen
• El FPI es la causa más frecuente de mortalidad precoz
postTxC.
• Es necesaria una definición de consenso para permitir el
estudio de su incidencia, letalidad, evolución en el tiempo y
factores de riesgo.
• En nuestra serie, la aplicación de la definición propuesta
permitió valorar estos aspectos, y crear un modelo predictivo
con validez interna.
• Observamos una tendencia a mayor incidencia de FPI en el
periodo reciente, que parece relacionado con un perfil de
mayor riesgo en receptores y donantes.
• La mortalidad del FPI se ha reducido con el tiempo, a la vez
que ha aumentado el uso de DAC en su tratamiento.
36. Los retos del futuro en el FPI
" Validación de definición y modelo predictivo
- aplicabilidad de la definición propuesta
- Modelo predictivo en serie multicéntrica retrospectiva (2-3 a.)
" Estudio utilidad para prevención:
- Estudio prospectivo en serie de trasplante electivo con
elección de donante guiada por baremo <3
" Estudio utilidad para tratamiento:
- Análisis de características asociadas a supervivencia
- Aplicación preventiva o precoz de medidas terapéuticas: NO,
IABP, VAD…
37. Conclusiones
• El FPI es una entidad relevante pero poco estudiada
• La exclusión de los pacientes con HP supone la
desaparición de la variable PAP del modelo predictivo
• La persistencia en ambos modelos de la variable presión
aurícula derecha >10 mmHg podría identificar un
subgrupo de pacientes con HP enmascarada por un
fracaso de ventrículo derecho
• El consenso en la definicion del FPI permitiria avanzar
en la comprensión de su fisiopatologia y tratamiento
38. Resumen
• El FPI es la causa más frecuente de mortalidad precoz
postTxC.
• Es necesaria una definición de consenso para permitir el
estudio de su incidencia, letalidad, evolución en el tiempo y
factores de riesgo.
• En nuestra serie, la aplicación de la definición propuesta
permitió valorar estos aspectos, y crear un modelo predictivo
con validez interna.
• Observamos una tendencia a mayor incidencia de FPI en el
periodo reciente, que parece relacionado con un perfil de
mayor riesgo en receptores y donantes.
• La mortalidad del FPI se ha reducido con el tiempo, a la vez
que ha aumentado el uso de DAC en su tratamiento.
39. Conclusions I
§ PGF is the leading cause of early mortality in HTx
§ There is a strong need for a working definition of
PGF
§ Application of proposed definition: PGF incidence
9%, and mortality was 66-80%. The outcome of
hospital survivors is similar to that of regular HTx
patients.
§ Trend to increased incidence of GVD in recent
years, related to a higher risk profile in both
recipients and donors
40. Conclusions II
§ RADIAL: Simple clinical score able to predict
GVD risk in our series
§ Next step: Validation in an external, multicentric
cohort.
§ If proven useful, RADIAL score could be used in
prospective trials directed to:
a) minimize the incidence of PGF
b) implement preventive or therapeutic
strategies in high-risk procedures.
41. Definición FPI
• Presencia de los siguientes 4 criterios:
– Disfunción sistólica de uno o los 2 ventrículos (eco o
visualización directa)
– Deterioro hemodinámico >1h a pesar de presiones de
llenado adecuadas
• Hipotensión (<90mmHg) y/o bajo gasto cardiaco (IC<2.2l/
min/m2)
• Necesidad de inotrópicos/vasopresores a altas dosis y/o
asistencia circulatoria
– Primeras 24 horas tras trasplante cardiaco
– Ausencia de otras causas reconocibles (sangrado,
rechazo…)
42. FPI ¿Qué sabemos?
Publicación N Epoca Definición Incidencia Soporte Mortalidad
Pacientes circulatorio a 30 días
Karavana 462 1992-1 Necesidad de asistencia mecánica en 2.8% 23%IABP 61.5%
2003 Adulto 999 30 días postrasplante. Se excluyen las 92% VAD
causas secundarias. 8%ECMO
Huang 165 1986-2 Deterioro hemodinámico en las 24 hs 33% 44% 18.5%
2004 Pediátrico 001 tras el TxC que precisa asistencia
circulatoria o 2 inotrópicos/presores
que incluyen adrenalina
Leprince 118 2002-2 Shock cardiogénico severo a pesar de 11% 100% ECMO 50%
2005 Adulto 004 soporte inotrópico máximo que requiere
ECMO
Marasco 214 1996-2 Hipotensión, bajo índice cardiaco y 24% 92% IABP 14%
2005 Adulto 004 PCP elevada tras el TxC a pesar de 21% VAD
dosis bajas de inotrópicos. Exclusión 8% ECMO
de causas secundarias
Aubert 1095 1987-2 Asistencia circulatoria por insuficiencia 1% 42% VAD 66%
2005 Adulto 003 cardiaca refractaria tras el TxC 17%ECMO
42% TAH
Lima 207 2000-2 Necesidad de inotrópicos en dosis 23% 64%IABP 14%
2006 Adulto 005 altas (A≥ 0.07µg/kg/min) y/o asistencia 29% VAD
circulatoria inmediatamente tras el TxC 7% ECMO
Ibrahim 385 1984-2 Disfunción significativa del injerto en 1.5% 33% IABP 83%
2007 Adulto 005 el postrasplante precoz, en ausencia de 33% VAD
causa secundaria 16% TAH
Weis 90 2006-2 FEVI <30%, necesidad de inotrópicos 13% 17% IABP 8%
2009 Adulto 008 en dosis altas (A>0.1 µg/kg/min + 8% ECMO
milrinona >0.3 µg/kg/min
Santise 36 2006-2 Necesidad de asistencia circulatoria 16% 100% VAD 33%
2009 Adulto 008 para salir de CEC